基于希望理论的阶段性健康教育与护理对全膝关节置换术后恐动症患者的影响

周方丽，周利华，宋瑰琦

(1.安徽医科大学护理学院，安徽 合肥 230032； 2.中国科学技术大学附属第一医院，安徽 合肥 230001)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是一种用陶瓷、金属、聚乙烯等为原料制成的新型人工关节取代了患者受损关节，减轻关节疼痛，以及最大程度地改善和恢复其膝关节的功能，是治愈严重膝关节病患的一种有效手段[1]。虽然TKA术后90%以上假体存活率能达10年以上[2-4]，但术后存在恐动问题。恐动症是一种与身体疼痛相关的恐惧，它是指一种特殊的心理现象和自身回避活动的不适应策略，是由于害怕疼痛或身体受损而拒绝活动或康复锻炼[5]。恐动症水平主要受疼痛程度、自我效能、教育程度、社会支持、抑郁及压力等影响[6-7]。研究表明，恐动症导致患者康复锻炼依从性差，直接影响患者膝关节功能、引发焦虑抑郁紧张情绪、增加其疼痛感知[5，8]。严重者甚至导致膝关节失能、废用和残疾[9]。对TKA术后恐动症患者给予有效合理的护理措施，能使患者康复锻炼依从性增加，恐动程度降低，膝关节功能提高[10]。但存在干预方法不够详细，缺乏理论框架等问题。希望理论是指个体后天通过学习形成的一种认知思维和行为倾向，希望理论是一种认知思维和动力理论模型，包含目标思维、路径思维和动力思维三方面[11-12]，希望理论在医学、教育、心理健康等领域得到广泛研究，对生理和心理疾病、不同群体和不同事件都可以应用希望理论解决相应问题，减轻患者抑郁焦虑，产生积极态度和康复依从性[13-14]。阶段性健康教育是指根据患者疾病不同时期，将整体护理分为不同阶段，制定针对性健康教育，已取得良好的应用效果[15-16]。因此，本研究将基于希望理论的阶段性健康教育与护理应用于TKA术后恐动症患者，并观察其应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：(1)恐动症评估简表(tampa scale of kinesiophobia，TSK-11)>26分[17]；(2)年龄>18岁；(3)因膝骨关节炎[18]初次行单侧TKA患者；(4)患者知情同意。排除标准：(1)既往有精神疾病或抑郁症患者；(2)聋哑患者或沟通障碍者；(3)下肢存在活动疾患者；(4)既往有血栓疾病者；(5)合并心、肺、脑、肾严重疾病者或恶性肿瘤者。退出标准：(1)术后1个月因各种原因再次入院患者；(2)自律及依从性差，不能坚持配合的患者；(3)联系中断或受试者主动要求退出的患者。

本研究通过了医院伦理委员会的批准(2021KY伦审第178号)。资料收集前对研究人员者进行统一的培训考核，资料收集时研究人员使用相同的指导语来说明填写要求，填写完成后当场接收，并实行双人仔细检查核对。

选取中国科学技术大学附属第一医院关节外科首次行单侧TKA患者作为研究对象，按入院时间将2021年12月至2022年2月住院患者作为对照组，2022年3月至2022年5月住院患者作为试验组。试验组1例患者1个月内因感染再次入院，1例失访，对照组2例患者失访，最终两组各32例患者纳入研究。

1.2 干预 对照组接受TKA常规护理措施[19]：(1)术前进行身心评估和健康宣教，播放科室术前准备视频。(2)术后进行生命体征观察、末梢血运观察、管道管理，运用快速康复理念进行疼痛管理、早期功能锻炼管理、TKA常见并发症预防管理、饮食指导和药物的指导等内容。参考指南和专家共识[20-21]，由康复师医师护士共同制定TKA术后功能锻炼计划，并结合患者实际情况进行个体化指导，术后3 d内每日播放TKA功能锻炼方法和注意事项视频。做好疼痛管理，术后3 d内每日用冰块局部冰敷2次，每次20 min。(3)出院时发放出院健康教育手册，包括功能锻炼指导、伤口及假体维护指导、药物饮食指导及复诊指导等。

试验组的干预团队由1名心理咨询师(接受希望理论的规范化培训，培训内容包括Snyder希望理论概念、内容、意义及应用方法，恐动症的定义及发生原因、影响因素，希望理论与运动两者之间的关系)、2名康复师(负责培训小组成员TKA术后康复功能锻炼的指南及专家共识及功能锻炼要点；每天早晨集中培训1次，共培训4 d，培训后当天进行考核，全部成员一次性通过考核；同时参与干预方案的实施，负责恐动症患者术后常规康复功能锻炼计划的制定、实施及监督)、2名骨科护士和1名研究生(负责术后护理、干预方案的实施、监督及资料收集)构成。团队成员均具有6年以上的工作经验，乐于奉献，积极热情，有责任心和耐心。干预团队以希望理论为框架，围绕希望感、目标、路径信念和意愿信念3个干预变量，参考相关文献，经小组讨论初步拟定护理干预方案，根据预实验对护理干预方案进行修改和完善，修订后的基于希望理论的阶段性健康教育与护理见表1。

表1 TKA恐动症患者的阶段性健康教育与护理干预方案

1.3 评价指标 (1)一般人口学和疾病信息调查问卷，包含年龄、教育水平、性别、经济水平，工作、医疗保险情况、疼痛年限、合并症等内容。(2)恐动症评估采用TSK-11简表中文版，该量表包括11个项目，每项得分为1～4分，1分代表“非常反对”，2分代表“反对”，3分代表“同意”，4分代表“非常同意”，合计得分为11～44分，得分越高，代表患者恐动程度越高，>26分表明存在恐动症。Cronbach's α系数为0.883，重测信度为0.798[17]。(3)疼痛评估采用数字评分法(numeric rating scales，NRS)，该表采用0～10的11个数字评分，最左端0为无痛，最右端10为最痛，数字越大疼痛越重[22]。由研究者在患者术后1～7 d内每日下午进行NRS评估，最后取平均值。(4)膝关节功能评估采用美国膝关节协会评分(knee society score，KSS)[23]，由关节评分和功能评分组成，80～100分为优，70～79分为良，60～69分为一般，<60分为差。(5)康复锻炼依从性量表[24]共有16个条目，评分应用Likert 5级评分，计分0(非常不同意)～4(非常同意)，得分越高表示患者术后康复锻炼依从性越高。

2 结 果

2.1 两组患者一般人口学和疾病信息比较 64例研究对象中以女性较多，占68.75%；文化程度较低，初中及以下学历者占82.81%；60.93%患者疼痛时间≥5年；75.00%患者家庭收入<3 000元/月。对照组平均年龄为(66.50±6.20)岁，试验组平均年龄为(64.03±8.79)岁，两组患者性别、年龄、文化程度、疼痛时间、经济基础及合并症等差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组患者一般人口学和疾病信息对比

2.2 两组患者干预前后评分比较 干预前两组患者TSK-11、NRS、KSS评分以及患者康复锻炼依从性差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；干预后1个月试验组各项得分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者干预前后评分比较分)

3 讨 论

3.1 基于希望理论的阶段性健康教育与护理能降低TKA患者恐动症水平 本研究试验组恐动症得分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明该方案可以降低TKA恐动症患者的恐动症水平，原因可能为：(1)通过希望感及恐动水平的评估和反馈，了解了患者的负性情绪和恐动原因，使患者正确认识恐动症的危害，建立积极的认知；(2)该干预方案是以目标为导向，根据愿景清单和恐动程度设立个体化的短期及长期锻炼目标，提高了功能锻炼计划的可行性和患者积极性；(3)针对患者对于功能锻炼的错误认知，通过医务人员及时进行认知重建，并通过回顾与分享、同伴及家人支持鼓励等使患者树立战胜恐动症的信心，使其认识到恐动症是可控的。锻炼时听音乐和练习深呼吸可有效分散恐动症患者的注意力，放松身体，减轻机体的应激反应，从而减轻对运动的恐惧[25]。1个月后患者的恐动症均有所下降，可能随着时间推移患者疼痛感减少，恐动程度也随之下降。

3.2 基于希望理论的阶段性健康教育与护理能降低TKA恐动症患者疼痛水平 TKA术后疼痛的主要因素是手术创伤引起的肌肉韧带软组织及关节损伤、止血带长时间使用、术中放置关节假体时引发的软组织缺血再灌注损伤[27]，伤口愈合差、感染、关节不稳定、关节黏连僵硬、 关节假体松动等也是导致TKA术后疼痛的较常见病因[28]。本研究表明，对照组疼痛感明显高于试验组(P<0.05)，这与Nagasawa等[26]的研究结果基本一致。 分析原因可能是基于希望理论的阶段性健康教育与护理有利于降低患者的恐动程度，使患者愿意早期下床活动使膝关节负荷增加，而增加膝关节负荷能使疼痛感减轻[29]，同时减少膝关节黏连，提高疼痛阈值。另外恐动水平的降低使患者身心放松，降低紧张焦虑等不良情绪，从而降低了血液中的儿茶酚胺数量，也降低了中枢疼痛神经元的兴奋性[30]，自我疼痛感随之降低。

3.3 基于希望理论的阶段性健康教育与护理能提高TKA恐动症患者膝关节功能与康复锻炼依从性 本研究试验组膝关节功能明显高于对照组(P<0.05)，与相关研究[31]结果一致。可能因为恐动水平降低的患者术后能够坚持进行达到目标的康复锻炼，较快恢复膝关节功能。另外，本研究两组患者的康复锻炼依从性差异明显，与贾娟等[31]研究结果相似，分析其原因，该护理方案具有以下优势：(1)恐动症患者多伴有抑郁、焦虑、紧张等负性情绪，影响其身心健康[32]。随着患者对恐动症的正确认知及恐动水平的降低，可以抛弃负性情绪，积极配合治疗及功能锻炼；(2)该方案分阶段进行，围绕整个围手术期开展，能使患者获取阶段性恐动症及康复相关知识，降低对康复锻炼的恐慌，正确对待疼痛及找到缓解疼痛的方法，大大提高患者康复锻炼依从性。两组患者依从性1个月后均有所下降，可能出院后无专业人员在旁监督指导，患者放松了要求，故出院后医护人员应定期做好随访，支持鼓励患者进行实时有效地康复锻炼。

综上所述，基于希望理论的阶段性健康教育与护理在可以降低TKA恐动症患者恐动程度和膝关节疼痛，提高膝关节功能和康复锻炼依从性。但本研究对长远效果未加追踪，未来可进行更久的术后效果观察。