腘肌腱裂孔入路治疗腘肌腱裂孔区病变的疗效观察

周锦威，寻志杰，李飘，黎意丰，江涛，江林

(浏阳市骨伤科医院，湖南 浏阳 410327)

随着关节镜技术的发展，关节镜技术在临床应用日益增多，在膝关节病变中的运用也日益广泛。膝关节病变中，腘肌腱裂孔区域的病变随着社会的发展逐渐增加，该病变一般包括肌腱裂孔区游离体、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、腘肌腱裂孔区异物这几类，在膝关节镜手术中，常规的手术入路(前内、前外、后内、后外、穿纵隔入路)大部分情况下对膝关节腔显露和操作较为方便，但对腘肌腱裂孔区这个特殊部位显露不是很充分，对于术者操作不便，且患者术后不良反应较多。2020年1月至2022年3月笔者运用腘肌腱裂孔入路治疗腘肌腱裂孔区病变患者56例，术者操作简便，患者术后疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)患者X线片、CT或MRI、关节镜下检查证实膝关节腘肌腱裂孔区有需要手术处理的病变；(2)术前检查无明显手术禁忌证；(3)愿意接受关节镜手术的患者；(4)愿意执行康复及随访计划并签署知情同意书。排除标准：(1)膝关节畸形患者；(2)合并严重的膝关节僵硬；(3)合并严重的骨关节炎；(4)不能耐受手术的患者；(5)末次随访缺失的患者。

本组共56例，随机分为试验组28例，采取腘肌腱裂孔入路进行治疗；对照组28例，常规手术入路进行治疗。试验组男13例，女15例，年龄48～72岁，平均(52.8±13.5)岁；右膝12例，左膝16例。对照组男11例，女17例；年龄42～69岁，平均(50.4±14.6)岁；右膝15例，左膝13例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，二者具有可比性。

1.2 手术方法 对照组运用膝关节镜采取常规入路进行治疗，试验组运用腘肌腱裂孔入路进行治疗。术前评估，术中患者采用腰硬联合麻醉，麻醉生效后取仰卧位，患肢大腿上段置气囊止血带，术区常规络合碘消毒，铺无菌防水巾单，驱血，止血带充气，压力40 kPa。术中坐于患肢侧手术床边，患肢放置于防水袋中，再将患肢屈膝90°放置于术者双膝上方。助手固定患肢，在髌骨下极平面紧贴髌腱外缘切一约0.5 cm的切口，用直钳穿破关节囊，建议前外入路，钝头穿刺锥连同镜头套管对准膝关节中心穿刺进入关节腔。缓慢伸直膝关节同时将镜头套管插入髌上囊。拔除钝头穿刺锥，插入关节镜并锁定。初步探查膝关节，在关节镜监视下在内侧膝眼处建立前内膝关节镜入路，插入刨刀清理黏膜韧带及部分滑膜，仔细探查膝关节腔证实腘肌腱裂孔区有需要手术处理的病变。着手建立腘肌腱裂孔入路。屈膝90°，患肢摆“4”字体位。从前内入路插入关节镜头至腘肌腱裂孔区利用透光法定位，用腰穿针从股二头肌腱前方和髂胫束后方之间插入至腘肌腱裂孔区，在关节镜监视下用尖刀片沿着腰穿针进入膝关节腔，用钝头缓慢扩大腘肌腱裂孔，建立腘肌腱裂孔入路。根据具体病情及所需操作决定操作器械及镜头入路。取腘肌腱裂孔游离体及异物，可以将镜头插入前外侧入路作为观察入路，从腘肌腱裂孔入路进入操作器械进行操作。色素沉着绒毛结节性滑膜炎的患者需要进行广泛的清理，还需建立后内入路、后外入路及穿纵隔入路。可以将镜头插入腘肌腱裂孔入路作为观察入路，从后内侧入路置入操作器械经穿纵隔入路至腘肌及腘肌腱前方进行操作。操作完成后再次全面进行膝关节镜检。生理盐水反复冲洗关节腔。吸尽关节腔内灌注盐水，撤出镜头套管及操作器械。缝合皮肤切口，无菌敷料加压包扎。

1.3 术后处理 术后两组常规48 h内冰敷。麻醉苏醒后开始股四头肌收缩锻炼及踝泵练习(3～4次/日，每次5～10 min/次)，预防深静脉血栓形成。推髌骨练习(3次/日，每次5 min)，术后第1天开始非负重的膝关节被动活动训练及主动活动训练，术后第2天开始扶拐部分负重训练，1周后改为完全负重训练。出院随访指导患者进行康复锻炼。

1.4 评价指标 术前及术后的评分及记录由同一名医师完成。记录手术时间、治疗前后的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm膝关节评分[1]以及生活质量(quality of life，QOL)评分。

2 结 果

2.1 两组手术时间比较 患者术口均Ⅰ期愈合.试验组手术平均操作时间(58.0±25.6) min，对照组为(72.6±26.7) min，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组治疗前后VAS、Lysholm评分、QOL评分比较 治疗前两组患者各项评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组在VAS、Lysholm评分、QOL评分等方面均较治疗前降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。且治疗后试验组在VAS、Lysholm评分、QOL评分等方面均优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组治疗前后VAS、Lysholm评分、QOL评分比较分)

2.3 典型病例 64岁女性患者，因“右膝部骨折术后12年伴疼痛1个月”入院。患者12年前因外伤致右膝胫骨髁间棘骨折，在当地医院行切开复位钢丝内固定术。术后恢复可。近1个月来感右膝部疼痛不适。检查：右膝CT示右胫骨髁间棘骨折钢丝内固定术后钢丝断裂。诊断：右胫骨髁间棘骨折术后内固定断裂。术前疼痛VAS为6分，Lysholm膝关节评分52分。2021年6月行右膝关节镜下探查+钢丝异物取出术，术中运用腘肌腱裂孔入路逐步暴露后取出断裂钢丝异物。术后X线片示异物无残留。术后无血管神经并发症，功能明显改善。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 患者右膝关节三维CT示右胫骨髁间棘骨折术后内固定断裂

图2 关节镜下运用腘肌腱裂口入路逐步暴露钢丝异物并取出

图3 术后复查X线片示异物全部取出，无残留

3 讨 论

随着现代医学的发展，膝关节镜在临床上应用广泛，良好的手术入路能够更清晰地暴露手术视野和降低手术操作难度，从而缩短手术时间，减少相关并发症的发生。膝关节镜采用的是三角技术原理，对手术操作的区域，既要能看到，又要能操作到。这意味着观察镜头和操作器械要能够同时到达手术区域。膝关节镜前外入路和前内入路是最常用的双切口入路[2]，双切口入路能够处理膝关节前室的病变，如半月板损伤、膝关节前室的游离体、前交叉韧带重建、膝关节滑膜皱襞综合等。后来又发展出髌上囊入路用于处理髌上囊病变。有些病变在半月板前角的下表面，常规入路往往可以看到，但难以操作到，这个时候可以采用半月板下表面入路来处理半月板前角下表面的病变。为了能够处理膝关节后室的病变，发展出了后内侧入路和后外侧入路。通过后内侧入路和后外侧入路能够大大增加检查范围，但进行治疗操作仍较为困难。在此基础上，又发展出了穿后纵隔入路[3-5]。穿后纵隔入路可以观察到股骨内外髁的后侧和后上方、半月板后角的整个周缘，腘肌腱的后侧部分、后交叉韧带的后下侧部分、Wrisberg韧带以及后关节囊，可以较好地完成后交叉韧带损伤，后方间室的游离体，后方间室滑膜的清理。

膝关节后外侧包括三层结构，浅层包括髂胫束和股二头肌腱；中间层包括髌骨支持带、外侧髌股韧带、腓肠肌外侧头；深层由沿外侧半月板边缘附着的外侧关节囊、外侧副韧带、腘肌腱复合体、腘腓韧带、豆腓韧带、弓状韧带、后交叉韧带、板股韧带等组成[6-9]。腘肌腱起始于股骨外侧髁腓侧副韧带股骨附着处前下方，穿其深面在胫骨平台下，连于腘肌肌腹。腘肌腱斜向下内走行，前下和后部纤维束与外侧半月板相连形成腘半月板纤维束，外侧半月板中后1/3的外侧面部分处于游离状态，与腘肌腱呈动态性接触，形成界限清晰的腘肌腱裂孔[10]，在关节镜下可以清晰地看到屈膝90°时腓总神经位于股二头肌腱后方。

对于腘肌腱裂孔区病变常规入路手术当中暴露和操作都较为困难。运用腘肌腱裂孔入路可以较好暴露腘肌腱裂孔区域。腘肌腱裂孔入路浅层入点在膝关节后外侧髂胫束与股二头肌腱之间，胫骨平台上缘1 cm处，中层穿过外侧髌骨韧带，深层在外侧副韧带及腘肌腱之间。与后外侧入路不同，后外侧入路是在胫骨平台平面进入到腘肌腱及腘肌后方。正常情况下镜头及镜头套管难以顺利通过腘肌腱裂孔，外侧沟通过征阴性[11]，可以用钝头将腘肌腱裂孔缓慢扩大后将镜头深入腘肌腱裂孔更深面进行操作。在本组病例临床操作中，取游离体时是将前外侧通道作为观察入路，腘肌腱裂孔入路作为操作入路，顺利取出游离体。色素沉着绒毛结节性滑膜炎[12]患者清理腘肌腱裂孔区域时，是先用前外侧入路作观察通道，用刨刀清理腘肌腱表面及浅层区域病变滑膜组织，然后用腘肌腱裂孔入路作观察入路，从后内侧入路进入刨刀或射频跨过后纵隔到达腘肌腱深层前方予以充分的清理。取腘肌腱裂孔区异物时是先将腘肌腱裂孔入路作为观察通道，从后内侧通道进入射频跨过后纵隔到达腘肌腱及腘肌的前方，充分清理，逐步暴露出异物后交换镜头和操作器械，从腘肌腱裂孔入路进入操作器械，取出异物。本组病例手术均顺利完成，视野清晰。此外，还可以用70°镜头从前外侧入路通过腘肌腱裂孔进入更深层的区域，从后内侧入路进入操作器械进行操作。有研究认为腘肌腱裂孔扩大会导致外侧半月板的不稳定[13]，本组病例术中及术后未观察到外侧半月板不稳定的情况，考虑是手术当中缓慢扩大腘肌腱裂孔与创伤导致的腘肌腱裂孔区撕裂不同。如果手术过程中运用腘肌腱裂孔入路进行操作后外侧半月板不稳定，可以在腘肌腱裂孔前后缘各缝合一针以紧缩腘肌腱裂孔，从而达到稳定外侧半月板的作用[14-15]。

综上所述，在膝关节镜手术中，腘肌腱裂孔区域的病变采用腘肌腱裂孔入路较常规入路可以更好地显露手术区域，更高效便利的操作，从而缩短手术时间，减少肌肉等正常组织的破坏，有效改善患者疼痛、膝关节功能，显著提高患者生活质量，减少各类并发症的发生，充分发挥膝关节镜微创手术的优势[16-18]。本研究不足之处在于样本量较小，随访时间较短，期望将来能够有机会进一步研究。