糖尿病及黏连性肩关节囊炎时长对手术治疗患者的影响分析

吴昊，宁仁德，刘飞，王双利

(安徽医科大学第三附属医院关节骨科，安徽 合肥 230000)

黏连性肩关节囊炎是骨科临床工作中经常遇到的疾病之一。有报道称黏连性肩关节囊炎人群中的发病率为2%～5%，其中40～60岁妇女患病率高达20%左右[1-2]。黏连性肩关节囊炎初期特征一般认为是关节腔黏连容积减少和关节囊挛缩，其病理改变进一步诱发关节疼痛及患肩各方向活动度的丢失[3]。根据《美国物理治疗协会骨科分会和美国骨科和运动物理治疗杂志》制定的黏连性肩关节囊炎临床实践指南将黏连性肩关节囊炎分为四期，Ⅰ期：患者症状常表现为各个方向的活动末尾时出现剧烈疼痛，存在静息痛，睡眠不佳。此时肩关节囊尚未出现黏连和挛缩，关节活动度很少受限或不受限。患肩外旋受限是此期的标志性改变。Ⅱ期：即渐冻期，临床症状逐渐加重，此期通过病理检测可以发现肩峰下滑囊存在炎症。Ⅲ期：冰冻期，这一期显著的病理改变为关节囊的纤维化，进而是关节发生挛缩，关节活动受限明显加重。Ⅳ期：即解冻期，患者疼痛症状较前期减轻，开始好转。但是严重的僵硬仍然会持续15～24个月。早期研究中，人们相信黏连性肩关节囊炎最终都会逐渐恢复，时间最长为2年左右。然而现在的研究发现部分患者无法恢复到完全正常，并且轻度的肩关节活动受限会长期存在，Georgiannos等[4]发现即使在7年之后，仍有近一半患者存在不同程度的功能受限。

糖尿病与黏连性肩关节囊炎之间有着显著的相关性，有研究表明黏连性肩关节囊炎患者中同时患有糖尿病的比率高达10%～40%[5-6]。同时也有研究表明黏连性肩关节囊炎合并糖尿病患者的治疗效果相较无糖尿病患者不甚理想[7]。国内外对黏连性肩关节囊炎最佳的治疗方式还没达成共识，治疗主要目标是缩短病程、缓解患肢疼痛、恢复肩关节功能，改善患者生活质量，治疗措施主要包括保守治疗和手术治疗，其中手术治疗主要包括麻醉下手法松解、开放手术松解、关节镜下手术松解等。众多已有的研究表明关节镜下肩关节松解治疗黏连性肩关节囊炎越来越重要[8-9]。然而对于手术时机选择以及糖尿病对肩关节镜手术预后影响的报道却并不多。本研究同过纵向对比研究不同黏连性肩关节囊炎症状持续时间患者组及横向对比糖尿病、无糖尿病组组间手术前后患肩主动前屈、外展和外旋度数，臂、肩、手功能障碍(disabilities of the arm，shoulder，and hand，DASH)评分，美国肩肘外科协会(American shoulder and elbow surgeons，ASES)评分，疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)，疼痛缓解时间(手术后至患肩疼痛感消失用时)，总病程时间(首发症状至手术后患肩疼痛消失及活动度恢复如常时)的不同，探究黏连性肩关节囊炎患者取得最佳预后的手术时机选择以及术前糖尿病对手术预后的影响，从而为骨科医生进行围手术期准备提供更加准确的依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：(1)自诉肩关节功能障碍明显影响日常生活；(2)肩关节疼痛难以忍受，尤其是存在明显的夜间痛；(3)保守治疗后症状复发；(4)肩关节疼痛及活动受限超过2周；(5)患肩MRI图像中肩袖无明显撕裂。排除标准：(1)外伤或其他疾病，如风湿性关节炎、肩袖损伤(患肩MRI图像中发现肩袖撕裂)等引起的继发性黏连性肩关节囊炎；(2)患者不愿接受手术或无法接受随访；(3)患者自身存在手术禁忌症无法行手术治疗。

1.2 一般资料 本研究共纳入2019年6月至2022年4月安徽医科大学第三附属医院行肩关节镜治疗黏连性肩关节囊炎的45例患者资料，部分患者同时患有糖尿病。这些患者在接受关节镜手术治疗前均接受了1个月以上的保守治疗但治疗效果不佳。研究中记录并分析各因素包括年龄、性别、是否存在糖尿病以及术前肩关节症状发作总时间，且根据术前肩关节症状持续总时间将患者分为A组、B组、C组，其中三组肩关节症状持续时间分别为3个月以内、3～6个月、6个月以上。所有纳入患者完善术前检查并于入院1周内行关节镜手术治疗。三组之间的年龄、性别或糖尿病分布差异无统计学意义(见表1)。

表1 三组一般资料比较

1.3 手术方法 患者全麻完全生效后取健侧卧位，患肩后倾约30°，骨盆固定器固定躯干，患肢包裹于牵引带中外展30°、前屈20°持续牵引，手术区消毒铺巾，连接手术操作器材。取患肩肩峰后外侧入路插入关节镜镜头，喙突外侧入路置入探钩，依次探查肱二头肌长头腱、肩关节滑膜、肱骨头及关节盂唇软骨，视具体情况使用刨刀和等离子刀处理增生滑膜及磨损软骨，切断肱二头肌长头腱。刨刀充分松解肩袖间隙、中盂肱韧带、下盂肱韧带，篮钳咬除松解患肩后方关节囊(12点～9点范围)，完成以上操作后被动活动肩关节，关节活动度明显改善。取肩峰下入路置入关节镜，喙突入路置入探钩探查肩峰下滑囊及肩袖表面，视具体情况使用刨刀和等离子刀处理增生滑膜，镜头直视肩峰外形，视具体情况使用磨头行肩峰成形。生理盐水冲洗关节腔，肩关节内注入地塞米松8 mg及罗哌卡因50 mg消炎镇痛，缝合切口，无菌纱布包扎，麻醉清醒后送入病房。

1.4 术后处理 术后予消肿镇痛对症处理，指导患者行患肩钟摆练习以及前屈、外展、外旋、后伸练习，功能锻炼后予患肩冰敷10 min。嘱患者在出院后继续行功能锻炼并进行跟踪随访。所有纳入研究的患者均未出现如腋神经损伤、医源性骨折、切口感染等明显的并发症。

1.5 数据记录 记录患者术前及术后随访中各个变量：(1)患肩主动前屈、外展和外旋度数；(2)DASH评分；(3)ASES评分；(4)VAS评分；(5)疼痛缓解时间(手术后至患肩疼痛感消失用时)；(6)总病程时间(首发症状至手术后患肩疼痛消失及活动度恢复如常时)。各评分量表术前3 d填写1次，术后1周填写1次。

1.6 统计分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。本研究使用χ2和双因素方差分析分析不同组间各变量相关性特点。使用独立样本t检验评估患者患肩活动度、VAS评分、ASES评分、DASH评分和疼痛缓解时间在糖尿病组和无糖尿病组之间的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

45例患者均获随访，随访时间1～19个月，平均随访时间(17.3±5.1)个月。C组的平均随访时间长于A组和B组。三组患者术后患肩外展、前屈、外旋均有明显改善。然而，三组之间以及糖尿病组和无糖尿病组之间的术前和术后患肩活动度差异无统计学意义。B组ASES评分显著高于C组，短期随访中糖尿病患者DASH评分较高。无糖尿病患者从手术到疼痛缓解的时间间隔为(3.6±3.5)周，糖尿病患者为(3.7±2.5)周，差异无统计学意义。总病程时间在三组间差异较大，从A组到C组的总病程时间逐渐增加，但糖尿病组与无糖尿病组间总病程时间差异无统计学意义(见表2)。

表2 术前术后各变量对比情况

3 讨 论

在近年的研究中，黏连性肩关节囊炎的发病机制尚未被完全揭示。患者通常首发症状是患侧肩部疼痛，后期伴有患肩活动功能障碍。有学者称黏连性肩关节囊炎的自然病程可能长达2～7年[10-11]。Levine等[12]报道在无任何治疗措施的黏连性肩关节囊炎患者中有40%存在黏连性肩关节囊炎长期症状。黏连性肩关节囊炎的自然病程漫长且痛苦，极大地影响了患者的生存质量。因此，笔者希望通过早期手术治疗来减轻患者肩部疼痛并改善患肩活动功能，进而缩短黏连性肩关节囊炎的自然病程提高患者的工作生活质量。然而当前关于手术治疗黏连性肩关节囊炎临床疗效及其影响因素的研究并不完善，本研究通过评估糖尿病及黏连性肩关节囊炎持续时间对肩关节镜手术治疗黏连性肩关节囊炎患者的预后影响及分析进一步了解针对不同人群患者采取手术治疗是否均可以带来满意的治疗效果。

本研究发现纳入研究的患者在接受手术治疗后的随访中患肩疼痛和活动度均取得持续改善且均未出现严重并发症，且手术治疗效果与术前症状持续时间无关。研究中随着从A组到C组术前黏连性肩关节囊炎症状存在时间的增加，患者黏连性肩关节囊炎总病程持续时间显示出很大差异。A、B和C组患者的总病程时间为13.2～49.4周不等，相较前人研究结果中未接受手术治疗的黏连性肩关节囊炎患者总病程时间均有显著缩短且与是否患有糖尿病无关。研究中发现所有患者在术后1～3 d内患肩疼痛症状均有明显改善，特别是夜间痛在术后3 d基本消失，所有患者平均疼痛缓解期为3.7～3.8周，患者术后肩关节活动度也会在1周～1个月的时间内取得明显改善，这些发现为鼓励黏连性肩关节囊炎患者进行手术干预提供了强有力的证据支持。现有研究表明关节镜下肩关节松解术是手术治疗黏连性肩关节囊炎的有效手段[8]。Smitherman及Miyazaki等[13-14]报道关节镜下肩关节松解术后患者患肩疼痛明显减轻，肩关节活动度也可得到大幅度改善。本研究中笔者有较特殊的发现：在随访中B组患者的ASES评分高于C组和A组，这一发现可为黏连性肩关节囊炎患者建议行手术治疗的时间提供依据，本研究团队也会针对该现象进行进一步研究。

迄今为止，关于糖尿病对接受肩关节镜手术患者预后的影响研究并不充分。本研究发现黏连性肩关节囊炎患者在接受手术治疗后肩部活动度改善情况、疼痛缓解的时间、总病程时间在糖尿病组和无糖尿病组之间的相互比较方面差异无统计学意义。但在短期随访中，无糖尿病的黏连性肩关节囊炎患者术后DASH评分明显更高。Woods等[15]比较了糖尿病和非糖尿病患者采用肩关节镜手术治疗难治性黏连性肩关节囊炎的临床效果。研究者在术后早期随访中发现糖尿病组肩关节活动度和平均ASES评分更差。Mehta等[16]在一项前瞻性研究中比较了糖尿病和非糖尿病患者在关节镜下肩关节松解后的疗效，结果显示糖尿病组患者术后6个月临床评分明显更低。简而言之，现有多数研究报道糖尿病患者在术后短期或中期随访中往往有更差的结果，但长期随访结果显示糖尿病与非糖尿病患者恢复情况无明显差别。由此笔者认为糖尿病对患者术后短期恢复不利，建议临床医生更积极的控制血糖以期使黏连性肩关节囊炎患者获得更好的在院术后恢复，糖尿病对于黏连性肩关节囊炎的长期影响尚需进一步研究。

本研究的优势在于笔者纳入了一定数量的具有严格纳入和排除标准的患者且所有患者均由同一外科治疗组采用相同的手术技术处理及围手术期管理。然而本研究也存在一定的局限性，其中最突出的不足是缺乏保守治疗对照组患者研究。此外，采用的手术技术及围手术期管理与前人研究有何优劣，医生治疗方法本身对黏连性肩关节囊炎疗效的影响等方面笔者将在以后的研究中逐步完善。

综上所述，本研究表明通过肩关节镜手术治疗黏连性肩关节囊炎可以快速有效地改善患者的患肩疼痛情况以及肩部功能，并且手术治疗效果与手术前病程长短无显著联系。无糖尿病的黏连性肩关节囊炎患者手术治疗后相较患有糖尿病的黏连性肩关节囊炎患者能在更短的时间内取得满意的治疗效果。