基于加速康复外科的日间腹腔镜胆囊切除术患者疼痛管理最佳证据总结*

王 晴 陈 雁 王 清 张转运 张偌翠 庄珊珊

近年来，日间腹腔镜胆囊切除术(Ambulatory Laparoscopic Cholecystectomy，ALC)因住院时间短、手术效果好、术后并发症少及恢复快等优势，成为治疗胆囊良性疾病的首选手术方式[1]。疼痛是影响ALC患者术后活动和睡眠的主要因素[2]。有调查[3]显示，ALC后24 h有65%的患者存在中度疼痛,23%的患者存在重度疼痛。ALC围手术期应用加速康复外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)措施，可以缓解患者术后疼痛，促进腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)患者的快速康复[4]。本研究通过循证方法，总结了基于ERAS的ALC患者疼痛管理最佳证据，旨在为疼痛管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

按照证据检索的6S模型[5]自上而下进行证据检索。英文检索关键词为：(laparoscopic cholecystectomy or ambulatory laparoscopic cholecystectomy or day case laparoscopic cholecystectomy)and(enhanced recovery after surgery or fast track surgery or day surgery or ambulatory surgery)and(pain management or pain nursing or pain intervention or pain assessment)；中文检索关键词为：(腹腔镜胆囊切除术or日间腹腔镜胆囊切除术)and(加速康复外科or 快速康复外科or 日间手术)and(疼痛管理or疼痛护理 or疼痛干预or疼痛评估)。检索关于ERAS的ALC患者疼痛管理相关指南、最佳实践信息册、专家共识、证据总结及系统评价，检索文献来源于Up To Date、BMJ Best Practice、英国国家临床医学研究所指南库、美国指南网、加拿大医学会临床实践指南网、苏格兰校际指南网、新西兰指南协作组、加拿大安大略注册护士协会、医脉通、JBI循证卫生保健中心数据库、Cochrane 图书馆、PubMed、WOS、万方、中国知网、维普、日间手术协会、ERAS®Society、中国日间手术合作联盟、国际疼痛研究协会等，检索时间为建库至2021年8月31日。

1.2 文献纳排标准

纳入标准：(1)研究对象为ALC患者；(2)年龄≥18 岁；(3)渉及ERAS的疼痛评估、干预时机、干预目标、干预计划、效果评价等研究；(4)发表语言限定为英文或中文。

排除标准：(1)重复报道文献；(2)已更新文献；(3)未获得全文文献。

1.3 文献质量评价标准

1.3.1 指南 采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]进行评价。将指南推荐级别分为三级：A级(指南6个领域得分均≥60%)；B级(得分≥60%的领域数≥3个，但有得分<60%的领域)；C级(得分<30%的领域数≥3个)。排除质量评价为C级的指南。

1.3.2 专家共识 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心评价标准[7]进行评价，各条目评价结果为“是”“否”“不适应”“不清楚”。

1.3.3 系统评价 采用系统评价评估量表(A MeaSurement Tool to Assess Systematic Reviews,AMSTAR)[8]进行评价。该工具包括11个评价条目，各条目评价标准为“是”“否”“不清楚”。

1.3.4 证据总结 追溯至证据的原始文献，根据文献类型，选择相应评价标准进行质量评价。

1.4 文献质量评价过程

由两名研究人员根据评价标准对专家共识、系统评价、证据总结进行独立评价，由4名研究人员对指南进行质量评价，若存在意见冲突，由循证护理学组裁决。当不同来源的证据结论出现冲突时，按照循证证据优先、高质量证据优先、最新发表文献优先、权威文献优先的原则进行选择[9]。

1.5 证据等级及推荐级别

参照 《JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)》[10]进行证据分级与评价，将证据等级划分为level 1～level 5共5个等级，并根据证据的FAME原则(可行性、临床适用性、临床意义、应用有效性)将证据等级分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。其中，从JBI循证卫生保健中心数据库获取的证据总结，直接引用证据级别和推荐强度。

2 结果

2.1 纳入文献一般资料

本研究检索获得相关文献1 057篇，追溯参考文献(读秀数据库)获得专家共识1篇；采用 Endnote X9 软件查重后排除85篇，阅读题目及摘要后排除868篇，阅读全文后排除研究对象不符20篇、研究内容不符53篇、研究类型不符19篇，最终纳入文献13篇。其中，指南5篇[11-15]，专家共识5篇[16-20],系统评价2篇[21-22]，证据总结1篇[23]。纳入文献一般资料见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南 本研究纳入5篇指南，其质量评价结果见表2。

2.2.2 专家共识 本研究纳入5篇专家共识，均设计完整，6个条目的评价结果均为“是”，质量较高。

2.2.3 系统评价 本研究共纳入两篇系统评价，均来源于PubMed数据库。其中1篇系统评价[21]和证据总结[23]中提取的1条证据对应的原始文献重复。两篇系统评价的质量均为B级，其质量评价结果见表3。

表1 基于ERAS的ALC患者疼痛管理最佳证据总结研究纳入文献一般资料

表2 5篇指南的质量评价结果

表3 两篇系统评价的质量评价结果

2.3 文献证据描述与汇总

从纳入的13篇文献中提取证据，整合成疼痛评估、干预目标、干预计划、干预措施、效果评价、质量控制及经济效益共7个方面33条证据，见表4。

3 讨论

3.1 证据总结结果内涵

加强ALC患者围手术期疼痛管理，把握疼痛评估时机，明确疼痛评估内容并运用合理的疼痛评估工具是疼痛管理的前提；组建疼痛管理团队，确立疼痛干预目标，制订疼痛干预计划，落实疼痛干预措施是疼痛管理的关键。准确评估患者的疼痛病史[14]是实施疼痛干预措施的重要内容。疼痛评估工具的选择应考虑患者的认知状态、意识水平、教育水平和语言能力等[14]。如：术后短时间内因麻醉残余作用导致患者认知障碍和视力下降，使疼痛评估困难， 推荐使用“疼痛计”[15]，其正面是5个有颜色的面部表情符号，背面是视觉模拟评分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)评分尺,患者通过移动滑块指示疼痛强度,相比标准VAS， PAULA的变异度明显降低，提高了疼痛评估准确性。在对ALC患者进行疼痛干预时，应最大限度地提高药物干预疗效，尽量减少药物干预不良影响[12]，推荐采用预防性镇痛和多模式镇痛策略[18]，术前进行切口前局部浸润麻醉[23]，术中减少手术应激，术后继续以非甾体类抗炎药(NSAIDs)为主，必要时辅以小剂量的阿片类药物[17]；同时，积极发挥非药物性护理措施的作用，如术后清醒即可半卧位或适量在床上活动[13]，提供术前教育[18]，采用音乐疗法指导患者分散注意力[15，22]等。加速康复外科团队多学科密切合作则是ALC患者疼痛管理项目完成的保证，充分发挥多学科优势，可以为ALC患者制定合适的个体化疼痛管理方案[12]，为疼痛管理指明方向，并促进疼痛管理措施持续改进。

表4 基于ERAS的ALC患者疼痛管理最佳证据总结

3.2 证据总结启示

本研究总结了33条证据，为医护人员完善基于ERAS的ALC疼痛管理干预方案提供了循证依据。应用证据时，建议结合ALC患者的疼痛病史、心理状态、疼痛知识水平、文化程度、患者意愿及临床情景等进行充分考量，制定个体化疼痛管理方案，同时充分发挥多学科加速康复疼痛管理团队作用，重视患者及家属参与。通过本研究，有如下启示：

3.2.1 把握疼痛评估时机，加强活动性疼痛评估 ERAS管理临床路径贯穿住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整诊疗过程[24]， 指南[12]指出疼痛评估应从首次就诊开始，并及时评估临床干预效果。建议临床医务人员准确把握疼痛评估时机，及时制订并调整疼痛护理计划。活动状态下的疼痛强度评分是疼痛评估难点之一，只有减轻患者活动性疼痛才能促进患者术后机体功能快速康复[25]。据一项对76家医院开展的调查[26]显示，71．2%的护士从未关注过疼痛对患者功能活动的影响，表明护士忽视活动性疼痛评估的现象较为普遍。指南[14-15]推荐术后应同时评估患者静息(休息)和运动(如坐下、咳嗽)时的疼痛，并落实活动性疼痛评估。研究[25]表明，使用功能活动评分量表(Function Ability Scale，FAS)进行活动性疼痛评估可以减轻患者术后疼痛，且促进患者早期活动及康复。FAS与ERAS相结合，可推进ERAS实践。但需要注意的是，应用FAS时需对医务人员进行培训[15]，促使其掌握患者活动性疼痛评分的功能活动动作。

3.2.2 合理设定干预目标，促进多学科紧密协作 ERAS管理目标与日间手术理念相吻合，制订综合的护理计划，需将患者和跨专业团队的目标结合起来[12]。明确的目标有助于提高团队凝聚力和执行力，并为多学科团队指明努力的方向[27]。建议医务人员与患者共同制订疼痛干预计划，以“减轻动态性疼痛，促进患者早期康复”为共同目标。研究[28]表明，ERAS理念联合多学科团队合作能够降低患者术后疼痛程度。ERAS理念的疼痛管理干预措施包括术前预防性给药，伤口局部浸润麻醉，辅助外周神经阻滞麻醉技术，术中手术操作，术后镇痛药物选择，术后早期疼痛护理，围手术期非药物干预，干预措施效果评价等，涉及麻醉、外科、护理、药学等多学科。指南[12]指出应建立多学科协作护理模式，促进疼痛评估及管理落实。对于如何促进多学科密切合作，本研究给出了循证指导意见：各学科管理部门制定工作制度和岗位职责并加强管理，定期组织相关人员学习，畅通岗位交流沟通渠道，对发现问题及时沟通并解决[17]，以保证日间手术疼痛管理的顺利进行。

3.2.3 重视疼痛健康宣教，关注患者心理护理 术前宣教可在一定程度上缓解患者紧张、焦虑情绪，有利于增强患者依从性[18]。术前疼痛应对方法或行为指导培训可减少疼痛发生[15]，医务人员术前应采用口头表达与书面相结合的方式教会患者及家属正确认识疼痛，学会疼痛评估方法，提高患者及家属的自我护理技能，以更好地配合，同时应考虑个体化因素并将健康教育贯穿整个围手术期。此外，研究[29]表明，术前焦虑水平是疼痛的唯一显著预测因素。医务人员应对患者进行必要的心理护理，包括提供心理疏导及健康教育等，但不主张在术前应用抗焦虑类药物[18]。

3.2.4 加强出院前指导，落实延续性护理 医务人员应在患者出院前2 h～3 h进行疼痛评估，并进行出院后康复计划指导，包括服药指导、活动、异常情况报告等。出院时疼痛控制标准为疼痛可耐受或通过口服药得到控制后可正常步行[17]，对于离院前仍有中度以上疼痛患者可遵医嘱用药，但需加强不良反应监测，且至少在给药1 h后方可出院[19]。未来可制定针对日间手术的出院时疼痛评价量表，以辅助患者出院标准评估。同时，建议医疗机构建立疼痛效果评价体系，保证患者疼痛管理效果。此外，术后随访是保障日间手术医疗质量安全的重要措施[20]。胆道外科专家共识[17]建议健全随访制度，推荐术后1 d～3 d、7 d、30 d进行回访。一项研究[30]表明，大多数与疼痛相关的术后就诊发生在术后前4周内，证实可以将术后前4周作为门诊手术后的目标随访时间。还需针对患者术后可能发生的疼痛相关并发症或不良反应制定应急预案[31]，提供处理意见[16-17]。随访方式上，除电话随访外，可采取社区随访、医院社区合作模式[20]，并积极探索“互联网+随访”模式。