机器人辅助腹腔镜和腹腔镜下半肾切除术后安全性的meta分析

唐 毅

(梧州医学高等专科学校学生工作处，广西梧州 543002)

肾肿瘤在肾脏疾病中较为常见，约占成年人全部恶性肿瘤的2%～3%，基本治疗以肾癌根治术为基础，随着微创理念的深入发展，推广运用先进技术机器人辅助腹腔镜(robotic assisted laparoscopy，RARN)对患者预后改善可能有重大的实践意义。但国内外关于肾肿瘤患者分别进行RARN和腹腔镜(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)手术疗效比较的研究却少之又少，更欠缺多中心、大规模临床随机对照研究数据，关于两种方法比较的meta分析最早见于张建华[1]和叶进冬[2]的研究。但这两篇国内研究文献时间较为久远，随着泌尿外科最新手术理念和新颖技术的应用，无论是LRN还是RARN均得到了突飞猛进的发展，其所得结论缺乏一定时效性[3]。现今，RARN已逐渐推广应用于肾肿瘤的半肾切除手术，但依然缺乏RARN应用于半肾切除手术的循证依据。基于上述背景，本研究全面检索国内外数据库，将国内外主流数据库中肾肿瘤的相关文献进行整合，运用meta分析的方法，对这2种术式的估计出血量、手术时间、住院时间、并发症等临床资料进行分析，从而获得相对客观的结论，用以判定2种术式分别进行半肾切除手术的优劣势，并为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略基于PICOS准则使用计算机搜索相关文献，在PubMed、Medline、Embase、Cochrane、Web of Science、中国知网、万方医学网、维普期刊数据库上检索机器人辅助与腹腔镜半肾切除术的对比研究，同时对检索到的候选文献中的参考文献进行人工扩大筛选检索。检索时间限定在每个数据库建库时间至2022年5月10日，检索语言为中、英文。中文检索关键词为：①肾肿瘤或早期肾肿瘤；②半肾切除手术或半肾切除；③机器人辅助肾切除手术或腹腔镜肾切除手术或后腹腔镜半肾切除术或后腹腔镜上位半肾切除术或腹腔镜上半肾切除术或经腹腹腔镜半肾切除术或机器人辅助腹腔镜肾部分切除术或腹腔镜肾部分切除术。英文检索关键词为：① Renal tumor or early renal tumor；② Hemirenectomy or hemirenectomy；③ Robot-assisted nephrectomy or laparoscopic nephrectomy or retroperitoneal laparoscopic hemirenectomy or retroperitoneal laparoscopic upper hemirenectomy or transabdominal laparoscopic hemirenectomy or robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy or laparoscopic partial nephrectomy。

1.2 文献纳入与排除标准纳入标准：①必须为RARN与LRN疗法比较的研究，患者疾病类型为肾肿瘤，且手术方式只能为半肾切除手术；②患者均未发生血性转移或淋巴结转移，并且适用RARN或LRN治疗；③文献报道的效应指标至少包括研究指标中的任意一种；④文献语言限定为中文或英文，时间截点为2022年5月10日。

排除标准：①未完整进行机器人辅助腹腔镜半肾切除术的研究；②未指明半肾切除手术的研究(如肾部分切除术、保留肾单位手术等)；③综述、会议报告、专家讲座、硕博士论文、个案报道等；④重复发表的文献；⑤相同单位不同作者发表的相似文献(研究时间段存在交叉)，经研究讨论后选取最完善的文献；⑥中途转开腹手术者；⑦结核肾、尿路上皮癌、囊性肾肿物或有手术禁忌证的患者；⑧基础研究或调查研究；⑨护理、麻醉、药物或检验性质研究。

1.3 文献质量评价方法由作者负责文献质量评价过程，随机对照试验用《改良Jadad量表》[4-5]，该量表总分7分，根据得分区间判定文献质量，分为低质量文献(1～3分提示文献质量较低，可以不纳入)；高质量文献(4～7分提示文献质量较高，推荐纳入)。非随机对照试验用《MINORS质量评分表》[6-7],该量表得分区间为0～24分：低质量文献≤8分、中质量文献9～16分、高质量文献17～24分。

2 结 果

2.1 纳入研究文献的基本资料根据预先制定的检索策略共检索到825篇文献，删除108篇重复文献和668篇无关文献；阅读全文发现12篇文献数据可能重复(由相同机构相同作者发表或相同机构不同作者发表)，最终保留6篇；7篇文献数据无法提取或提取指标与本研究无关(如效应指标为医疗费用、肾功能相关生化指标含量等)，予以剔除；有20篇文章数据中缺少标准差，最终纳入13篇文献[10-22]，均为英文。对比较RARN和LRN用于治疗合并肾肿瘤患者的疗效的文献进行meta分析，共纳入病例总数2 063例，其中RARN组1 097例(53.17%)、RN组966例(46.83%)。记录并整理文献作者及发表年份、基础病种、研究类型、术式、病例、估计出血量、手术时间、住院时间、并发症、性别、年龄等原始资料(表1)。

2.2 两种术式术中出血量比较有8篇文献报道了两种术式的术中出血量，整体有982例患者(RARN组533例、LRN组449例)。异质性检验提示异质性较高(P<0.001，I2=97.0% >50%)，敏感性分析逐篇删除文献后，异质性仍高。采用随机效应模型进行合并统计量的分析。合并后结果显示RARN组术中出血量少于LRN组(SMD=0.324，95%CI：-0.565～1.213)，但RARN与LRN两组术式在术中出血量上的差异并无统计学意义(P=0.475)。各研究散点偏离度较大，存在离散点，提示可能存在发表偏倚。使用Egger检验进一步分析，各研究点较均匀地分布于直线两侧，且结果显示P=0.234，提示无发表偏倚。RARN与LRN 对因肾肿瘤行半肾切除术的患者手术时间无明显差别，研究结果较稳健(图1)。

表1 纳入研究文献的基本特征

2.3 两种术式住院时间比较有5篇文献记录了患者在手术以后的住院时间，共有719例患者(RARN组445例、LRN组274例)。异质性检验提示异质性较高(P=0.041，I2=59.9%)，通过随机效应模型研究分析。合并后结果显示RARN组术后住院时间短于LRN组(SMD=-0.023，95%CI：-0.296～0.251)，但RARN与LRN两组术式在术后住院时间的差异并无统计学意义(P=0.872)。各研究两侧基本对称，发表偏倚可能性较小。使用Egger检验进一步分析，结果显示P=0.379，提示无发表偏倚。RARN与LRN住院时间无明显差别，研究结果较稳健(图2)。

2.4 两种术式并发症比较有9篇文献报道了两种术式的术后并发症(包括继发性感染、肾积水、漏尿和出血)比较结果，共有1 572例患者(RARN组892例、LRN组680例)。检验发现研究间不存在异质性(P=0.007，I2=0.0%)，通过固定效应模型进行分析。合并后结果显示RARN 与LRN在术后并发症上比较差异有统计学意义，RARN组术后并发症发生率少于LRN组(OR=0.643，95%CI：0.467～0.886，P=0.007)。研究散点偏离度较大，存在离散点，提示可能存在发表偏倚。使用Egger检验进一步分析，各研究点较均匀地分布于直线两侧，且结果显示P=0.180，提示无发表偏倚。当剔除KHALIFEH等[20]的文献后，合并的OR及其可信区间明显右移(OR=0.72，95%CI：0.39～1.32)，RARN组术后并发症与LRN组的差异无统计学意义，提示KHALIFEH[20]的研究可能为其异质性的重要来源，研究还需增大样本量以确定研究效应，提高研究结果的稳健性(图3)。

A：RARN与LRN术中出血量对比的森林图；B：RARN与LRN术中出血量对比的漏斗图；C：RARN与LRN术中出血量Egger检验图；D：RARN与LRN估计出血量敏感性分析图。

A：RARN与LRN术后住院时间对比的森林图；B：RARN与LRN术后住院时间漏斗图；C：RARN与LRN术后住院时间的Egger检验图；D：RARN与LRN 住院时间敏感性分析图。

A：RARN与LRN术后并发症对比的森林图；B：RARN与LRN术后并发症对比漏斗图；C：RARN与LRN术后并发症Egger检验图；D：RARN与LRN的并发症敏感性分析。

3 讨 论

肾肿瘤的发生受到环境因素、遗传因素的综合影响，其病情发展各异，常伴有输尿管膨出或异位开口等各自不一的畸形，因而表现出多种多样的临床症状，导致临床医师极易误诊或误治。分肾功能稳定的患儿无需特殊处理，肾肿瘤患儿若出现反复尿路感染、尿失禁、患组肾积水加重、半肾功能下降≥10%等特殊病情，则应及早、合适处理合并的畸形，避免扩大手术的基础上保护患肾功能，部分肾切除手术成为优先选项[18]。本研究为避免结局指标出现高度异质性，特设计了相对较为严格的文献筛查标准，肾肿瘤在泌尿外科中并不常见，而RARN购置系统费用较高(2 000万以上)，导致其在医疗机构推广受限，而手术成本(手术耗材贵)、后续维修和维护费用也严格限制了其使用范围，因此纳入的符合要求的研究文献较少，但该处理方法在理论上尽可能减小了偏倚的产生，确保定性结论的准确性。

Meta分析结果显示，纳入研究的8篇文献资料异质性较高，通过敏感性分析逐篇删除参考文献，发现异质性仍处于高值水平，具体比较发现RALH组术中出血量少于LH组，但是组间比较的差异并无统计意义。其他学者研究疾病虽然是成人和儿童的肾盂输尿管连接处梗阻，但与肾肿瘤同属于泌尿系统疾病，其局部解剖结构相似度较高，同样得出RARN和LRN术中出血量并无明显差别的结论。具体阅读文献发现，不同研究中对术中失血量缺乏具体描述或统一性的评定标准，主要根据临床医师进行经验性评估或根据止血带使用情况做粗略估算，这也是导致森林图显著异质性的原因之一。但是无论采取何种微创手术方式，患者术中出血量相对不多，说明2种手术操作对局部脏器造成的创伤相对有限。具体分析2种手术方式导致术中出血量差异不明显的原因，主要与手术部位的特殊性有关，半肾切除导致出血的主要原因是切面肾动脉小分支未结扎或部分结扎在缝合肾创面时缝合针刺入肾内动脉，术中应尽可能根据肾脏解剖结构进行切除手术[19]。

研究结果还显示，异质性检验提示异质性较高，2种术式住院时间的差异并无统计学意义。肾肿瘤患者住院时间受到多种混合因素的综合影响，不同医疗机构对术后患者采取的医护措施、康复本身存在一定差别，而外科医师对肾肿瘤术后患者出院标准定义亦有明显差异，诸多因素综合导致两组手术时间并无统计学差异。

研究结果显示，RARN组术后并发症发生率少于LRN组，充分证实RARN手术安全性相对更高。RARN是医学科技进步的直接体现，其对手术效果的控制相对更好，但是也对外科医生提出了更高的学习与操作技术上的要求。可以预见，随着RARN相关操作技术的进一步完善和规范，今后RARN治疗肾肿瘤疾病时的手术的技术要求将有所降低，也将从操作标准化层面降低意外事件发生，进一步控制各类并发症的发生率[20-22]。

本文创新之处包括2点：首先，半肾切除微创手术仍相对少见，该研究结果及结论可完善相关临床资料。其次，研究的临床方法比较新颖，RARN和LRN临床疗效的对照研究相对较少，国内外更是缺乏大样本、高质量的多中心随机对照研究，该研究所得结论可指导临床实践。但是该研究同样存在一定不足：结局指标中的估计出血量、住院时间在本次meta分析中有显著的异质性，作者仅进行敏感性分析以探讨结果的稳健性，并未做亚组分析等深入研究以明确异质性来源；检索的文献并不包括未发表的文献等灰色文献，因此可能会存在发表偏倚；本研究尚未根据重复肾或肾肿瘤患者病情进行分类，继而比较不同病情患者2种手术疗法的具体差异，后续研究也需在此基础上加以完善。