我国儿童医疗保障体系发展现状的系统评价

谭思然,李洁,梁小华,刘荐

重庆医科大学附属儿童医院,重庆 400014

我国的基本医疗保险在较长一段时间内以职工医疗保险为主体,儿童医疗保险在长期空白之后,至2003年全国范围内实行新型农村合作医疗制度才进入国家基本医疗保险范畴,在解决了部分儿童医疗保险问题的基础上,借由2007年我国从制度上实现全民医保、试点施行城镇居民基本医疗保险制度之机[1],儿童正式被纳入到参保范围内。目前我国大部分省市实行的城镇居民医疗保险制度基本覆盖了城镇中的儿童,但这离真正意义上的全面覆盖和完善的儿童医疗保险体系还有一定距离。同时,与成年人相比,儿童自身抵抗力较差,更加容易患病、患大病,且儿童在疾病治疗路径、用药剂量规范等多个方面存在差异性,在医疗服务中属于特殊提供对象,另外,高频、巨额的儿童医疗费用发生在贫困家庭也易导致因病致贫、因病返贫[2],因此建立符合儿童生理发育和疾病发生特点的医疗保障制度迫在眉睫。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除

纳入标准:涉及并描述我国儿童医疗保障发展现状和问题分析的文献。排除标准:不涉及我国儿童医疗保障相关政策或现状的文献。纳入文献类型:学位论文、期刊、报纸。纳入文献语种:中文。

1.2 检索

检索截至时间:2022年6月30日。检索数据库:中国知网、维普、万方。检索关键词包括:儿童医疗保障、未成年人医疗保险、医疗保障体系、医疗保险制度、多层次医疗保障、商业保险、基本居民医保。

1.3 文献筛选与信息提取

首先由2名作者独立阅读题目与摘要进行初筛,互相核对后进行全文筛选,若产生分歧则与第3名作者讨论研究,决定是否最终纳入。文献筛选完成后根据研究目的制订标准统一的信息提取表,由2名作者独立对纳入文献的全文内容进行归纳与分类,提取文献信息并核对提取结果,若产生分歧则与第3名作者讨论研究,由第3名作者判断最终是否提取。

1.4 统计学处理

采用Excel表格对所提信息进行归纳汇总。

2 结果

2.1 纳入文献结果

通过上述3个数据库的初步检索共获得 4 014 篇文献,删除重复文献616篇,阅读题目摘要后排除不符合纳入标准的文献3 281篇,阅读全文后排除内容关联性较弱的文献80篇,最终纳入文献37篇。

2.2 纳入文献评价

借鉴Clearinghouse证据级别定义的定性类文献质量分级标准[3],经咨询医疗保障政策研究专家及管理专家,自拟本研究文献证据级别评价标准:(1)研究背景、内容及意义的一致性;(2)研究目标的匹配度;(3)研究方法的科学性;(4)研究问题的现实性和准确性;(5)研究结论及建议的可及性和可操作性。每符合1项评价标准赋值1分,根据文献得分情况共分为A、B、C、D四级[4],5分为A级,4分为B级,3分为C级,2分及以下为D级。最终纳入A级文献10篇,B级文献14篇,C级文献13篇,无D级文献。

3 我国儿童医疗保障存在问题

3.1 政策制定缺乏儿童针对性,保障力度偏低

目前我国绝大多数地区的儿童基本医疗保险多为参照当地城乡居民医保制度执行,但是,城乡居民医保制度主要对象为成年人,难以对于儿童在医疗需求方面的特殊性进行针对性制度设计[5]。如儿童身体机能和各器官都处于不断生长发育的过程中,不同年龄段对药物的吸收和代谢均有相应改变,用药具有特异性[6],明显区别于成年人相对稳定的用药规范。且因未从疾病、生理、心理、医疗需求方面充分考虑儿童的特殊需求,导致现行政策下的儿童医疗保障力度偏低[7]。

3.2 商业保险产品无法满足社会实际需求

医疗保险服务主要以基本居民医保为主体,商业医疗保险进行补充,民政救助兜底,三者共同组成我国医疗保险体系[8]。基本医保覆盖面广,保障续航力强,但险种、对象和支付方式的多样性不足;商业医疗保险可较好地进行查漏补缺,为参保对象提供更多产品选择的同时兼顾差异性需求[9]。但因商业保险的逐利本性和规避风险的需要,会对产品及对象的设置进行多重限制约束,导致现有儿童商保产品存在险种单一、覆盖面广度和深度不足等问题,无法真正满足社会需求。

3.3 儿童就医选择倾向性明显与现行医疗保障制度导向相悖

相较于成年人,儿童就医存在几个明显的选择倾向性。一是受患儿家长就医理念等影响,更倾向于选择大型三甲医院或儿科专科医院就医[10],增加就医成本的同时反而使得医保报销比例和封顶线降低[11],二是因儿童常见多发病大部分为呼吸、消化系统疾病,就医需求集中在门诊,受到门诊医保报销水平低的客观限制,导致患儿实际享受的医疗保障服务低于预期。儿童特殊的就医选择倾向性一方面对患儿医保报销水平造成不利影响,另一方面也间接加剧了医疗卫生资源的配置不均衡[12]。

4 儿童医疗保障存在问题原因分析

4.1 儿科医疗资源缺乏政策及财政倾斜

我国目前面临严重的儿科医生荒,基层儿科因前期政策取消儿科、医院生存需求等原因导致发展困难[13]。政府财政预算长期存在着对大型综合医院投入过多,对基层社区、农村地区和儿科专科医疗卫生机构投入不足的结构性失衡[14]。同时,我国目前尚无普适性的儿童医疗保障制度,儿童基本医疗保险主要参照其他居民群体的制度执行,在制度设计和财政拨付层面对儿童与成年人使用同一套标准,忽略了儿童在诊疗和医疗保险方面的群体特殊性。儿科医疗资源短缺的现状急需出台相应制度并进行适当的财政政策倾斜来引导改善。

4.2 商业保险的本质属性导致产品开发忽视实际需求,竞争力不高

目前市场上已发展出不少针对儿童服务的商业保险险种和产品分类,但由于依然以盈利为第一目的,通常大多数儿童商保产品会在设计阶段就尽量规避存在的赔付风险,如在覆盖范围方面刨除部分医疗资源消耗大的疾病或承担不起高额保费的患儿,同时在赔付条件和金额方面设置一些限制,规避赔付义务。当儿童商保产品因本身险种单一和同质化现象严重,覆盖面窄,又与居民医保存在较高重合度时,自然会冲抵市场竞争力,导致商业保险在儿童医疗保障体系中作用不明显。

4.3 异地医保结算政策及地域间信息动态化管理水平不足影响保障力度

自2017年底国家逐步推行异地医疗保险实时报销到现在,已形成了全国范围内的异地医保结算信息系统,基本可以实现异地患者在就诊医院的实时报销。因此,医疗资源在各省市间互通往来更加频繁,患者就医选择的自由度和灵活度大大增加。但各地出于“地方保护”因素,降低省外就医的医保报销比例,同时提高省外就医报销的起付线[15],而在儿童就医选择倾向明显的前提下,整体降低了保障待遇。且不同地区的医保信息平台维护水平不同,医保制度各为一体,异地医保结算在数据传输过程中遇到阻碍时,系统末端的报错通常只能人工进行操作解决,工作人员交流和衔接产生时间成本,各地医保报销标准和支付方式规定的差异则会加剧信息协调困难,地域间难以有效运用信息技术及时保障医保网络的稳定运行[16],降低了异地医保报销成功率。

5 对策建议

5.1 政府部门完善制度、加强宣传

在制度层面充分考虑儿童与成人医疗保险制度的衔接,保障儿童参保覆盖面和医保待遇的逐步提高[17],以求各类医疗卫生资源在合理配置的基础上对儿童群体有一定程度的倾斜。

各地医保部门在医保政策的制定、执行和监管方面承担了最为中坚的责任,更应结合儿童生理与心理特殊性,深入研究其在诊疗范围、疾病特征、医疗服务需求、医保报销需求等不同领域的比重差异性,从调整支付标准、报销起付线、支付方式及流程等执行细节入手,探索适应不同群体的普适性制度或针对特殊群体的专属制度,提升医疗保障的公平性。

政府部门应加强对政策宣传解释的重视程度,发挥移动互联网时代优势,拓宽宣传渠道,及时准确地更新、传达医保政策内涵,给家长做好政策宣传解读,促进家长群体购买医保的积极性和可持续性。同时做好基层社区医疗机构的宣传介绍,增强社会对基层医疗机构的认知度和信任感。

5.2 持续推进分级诊疗,合理配置医疗资源

儿童特殊的就医流向使得分级诊疗实施效果显得尤为重要,城市地区的大型儿科专科医院和三甲医院急需基层医疗机构分流诊疗压力。目前大部分城市已经实施了不同级别医疗机构设置不同等级报销比例的医保报销政策,力求通过医保报销政策引导患者就医方向,但大城市医疗资源依然存在巨大虹吸效应,家长又普遍对基层医疗机构的儿科医疗服务能力不够信任[18],因此更应将改善重点放在提升基层医疗卫生机构自身的诊疗水平和医疗设备等方面,提高基层医疗机构的综合服务能力,真正吸引家长选择到基层治疗常见病和多发病[19]。精准抓住“强基层”这一核心着力点,才能更好发挥医保支付的杠杆调节功能,合理使用有限的医疗资源,形成完善成熟的分级诊疗格局。

5.3 健全多层次、多角度的儿童医疗保障制度体系

根据福利经济学先驱阿瑟·塞西亚·庇古的收入均等化福利观点,政府可以通过税收制度解决国民收入分配不平衡问题从而提升整个社会福利状态。解决办法一是强制缴纳;二是进行慈善捐赠。故对于建立和完善儿童医疗保障制度,可以以政府和社会两个层面为切入点,建立多层次的儿童医疗保障体系。

5.3.1 强化政府各部门协同管理 儿童医疗保障系统的建设是一个综合性管理课题,需要政府部门协同管理。其中医保部门在医保报销政策制定和宣传推广等工作上起主导作用,同时医疗机构主要受到卫生行政部门的监督和管理,因此两者的通力合作至关重要[20],既需维护医疗机构提供医疗服务的基本水平和稳定性,兼顾儿童群体特殊性的保障,更需做好各项医疗卫生及医保政策的衔接,充分发挥医保对医疗服务提供方和需求方的引导调节作用。此外,财政和物价等政府部门的配合也不可或缺,无论是基础医疗设备等硬件还是儿科专科诊治能力等软实力,基层医疗机构的自我提升都需要财政部门的经费支持[21],儿科医疗服务价格项目的新增和调整则需物价部门的评估审批,可见儿童医疗保障体系的发展和优化离不开多方政府部门的紧密合作。

5.3.2 完善制度体系多层次管理 系统的儿童医疗保障体系应体现出适应不同消费层次和需求层次的多层级性,具体表现为依据目标人群的多元性划分为多个组成部分[22]。其中以儿童医疗救助为兜底,以保障经济困难群体的基本医疗权益为基础,扩大救助覆盖面,采取专项救助、团体救助和慈善救助等办法分类实施救助[23],保证救助基金有效利用,在助力乡村振兴,防止因病致贫、因病返贫方面发挥重要作用[24]。多层次儿童医疗保障体系的主体和核心为基本医疗保险,政府应落实其强制性和广泛性,在持续健全基层医疗卫生服务体系的基础上强化儿童群体的针对性,合理纳入更多的儿童常见病、儿童常用药及儿科特殊诊疗服务进入保障范围,体现基本医疗保险的社会公平性。为填补基本医疗保险的空白,市场还应提供个性化儿童商业保险产品作为补充,积极拓宽商保产品形式和支付形式[25],为儿童提供更高层次的医疗保障。同时政府落实监管责任,严格规范儿童商业保险服务市场秩序,加强基本医疗保险和商业保险之间的衔接联动,形成功能齐全的多层次儿童医疗保障制度合力。

利益冲突无