子宫内膜厚度和移植胚胎类型对冻融胚胎移植周期临床结局的影响

赵芳，石占荣，张艳萍，朱光丽，田可可，宋文月，薛云婧，千日成，吕玉珍*

(1.焦作市妇幼保健院，焦作 454000；2.同济大学附属上海第十人民医院，上海 200072)

冻融胚胎移植(FET)技术是人类辅助生殖技术(ART)的重要组成部分，具有减少控制性促排卵周期数、显著提高累积妊娠率、减少患者花费，以及降低卵巢过度刺激综合征风险等优势。成功妊娠的建立需要优质的胚胎、良好的子宫内膜容受性以及两者的同步性。随着控制性促排卵方案的成熟、体外培养技术的发展及植入前遗传学诊断技术的应用，优质胚胎的获得已不再困难，子宫内膜容受性成为胚胎种植成功的关键因素。而子宫内膜厚度是评价子宫内膜容受性的一个重要指标[1]。本研究分析FET周期中子宫内膜厚度及移植不同类型胚胎对临床结局的影响，以期为临床决策提供参考依据。

一、资料与方法

1.研究对象：选取焦作市妇幼保健院生殖中心2019年1月至2021年12月期间行FET的患者。纳入标准：①患者年龄<40岁；②子宫内膜准备方案为人工周期。排除标准：①子宫内膜异位症、子宫腺肌病、输卵管积水、宫腔粘连、子宫内膜结核、子宫畸形的患者；②女方合并内科疾病，如糖尿病、高血压等；③夫妇任一方染色体异常。

共纳入符合标准的患者1 210个周期。根据移植胚胎类型分为卵裂期胚胎组(A组，n=536)和囊胚组(B组，n=674)。根据移植日内膜厚度将A组和B组进一步细分为4个亚组，其中A组细分为A1组(内膜厚度<6 mm，n=40)、A2组(6 mm≤内膜厚度<8 mm，n=146)、A3组(8 mm≤内膜厚度<12 mm，n=274)和A4组(内膜厚度≥12 mm，n=76)；B组细分为B1组(内膜厚度<6 mm，n=38)、B2组(6 mm≤内膜厚度<8 mm，n=120)、B3组(8 mm≤内膜厚度<12 mm，n=429)和B4组(内膜厚度≥12 mm，n=87)。

2.子宫内膜准备及胚胎移植：从月经周期第2～4天开始口服芬吗通红色片(2 mg/片；雅培，美国)2～3片/d×7 d。7 d后超声监测子宫内膜厚度，如内膜<8 mm，芬吗通红色片剂量增加，最大剂量4片/d，雌激素使用时间最少12 d，最多20 d。若子宫内膜厚度达到8 mm，结合雌、孕激素水平，雌激素剂量维持不变的同时给予黄体酮转化内膜后解冻移植。孕酮转化内膜第5天复融移植卵裂期胚胎，孕酮转化内膜第7天复融移植囊胚。移植后给予黄体支持14 d。胚胎移植14 d验血HCG>3 U/L为HCG阳性，移植30 d在B超下见孕囊者为临床妊娠。

3.胚胎的冷冻与解冻，胚胎评分：胚胎的冷冻与解冻均采用玻璃化方法。移植前对胚胎进行评分。卵裂期胚胎评分Ⅰ级和Ⅱ级者为优质胚胎(Ⅰ级：卵裂球及胞质均匀，无空泡，碎片<5%；Ⅱ级：卵裂球均匀或大致均匀，胞质均匀、无空泡，碎片≤10%)。囊胚评分按照Gardner评分法[2]进行，根据囊胚腔的扩张度和囊胚是否孵化分为6期，Ⅲ～Ⅵ期囊胚根据滋养外胚层与内细胞团细胞的数目、结构分为A、B、C 3级，以3BB及以上囊胚为优质囊胚。

4.观察指标：临床妊娠率=临床妊娠周期数/FET周期数×100%；胚胎着床率=孕囊数/移植胚胎数×100%；多胎率=多胎妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%(流产周期数为孕28周之前各种原因的流产周期)；异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数。

二、结果

1.患者一般资料比较：本研究共纳入1 210个FET周期，其中卵裂期胚胎组(A组)536个周期，囊胚组(B组)674个周期。再根据移植日内膜厚度(内膜厚度<6 mm、6 mm≤内膜厚度<8 mm、8 mm≤内膜厚度<12 mm、内膜厚度≥12 mm)将A组和B组进一步细分为4个亚组，分别为A1～A4组和B1～B4组。

卵裂期胚胎组(A组)移植日不同内膜厚度亚组患者间的年龄、基础FSH水平、体质量指数(BMI)、平均移植胚胎数比较均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 卵裂期胚胎组移植日不同内膜厚度亚组患者一般资料比较(-±s)

囊胚组(B组)移植日不同内膜厚度亚组患者间的年龄、基础FSH水平、BMI比较均无统计学差异(P>0.05)；B3组平均移植胚胎数显著小于B2组和B4组(P<0.05)(表2)。

2.患者FET周期临床结局比较：卵裂期胚胎组(A组)中，A1组的临床妊娠率显著低于A4组(P<0.05)，而4个亚组间胚胎着床率、多胎率、流产率和异位妊娠率比较均无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表2 囊胚组移植日不同内膜厚度亚组患者一般资料比较(-±s)

表3 卵裂期胚胎组移植日不同内膜厚度亚组患者FET妊娠结局比较(%)

囊胚组(B组)中，B1组的临床妊娠率显著低于B3和B4组(P<0.05)，B1组的异位妊娠率显著高于B3组(P<0.05)；4个亚组间胚胎着床率、多胎率和流产率均无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表4 囊胚组移植日不同内膜厚度亚组患者FET妊娠结局比较(%)

3.患者FET周期临床妊娠率影响因素分析：将可能影响患者临床妊娠率的因素进行单因素Logistic回归分析，结果显示年龄、基础FSH水平、BMI、子宫内膜厚度、移植胚胎类型均对临床妊娠率有影响(P<0.05)(表5)。经多因素Logistic回归分析，年龄、子宫内膜厚度、移植胚胎数和移植胚胎类型是临床妊娠率的独立影响因素(P<0.05)(表6)。

表5 FET周期临床妊娠率影响因素的单因素Logistic回归分析

表6 FET周期临床妊娠率影响因素的多因素Logistic回归分析

三、讨论

在冻融胚胎移植(FET)周期中，子宫内膜容受性和移植胚胎类型是影响患者妊娠结局的两大重要因素。子宫内膜容受性是指子宫内膜允许胚胎定位、黏附、侵入并诱导子宫内膜间质发生一系列的变化，最终使胚胎着床、发育的能力。通过超声检查子宫内膜厚度可以在一定程度上反映患者子宫内膜的功能状态，并预测子宫内膜的容受性[3]。目前子宫内膜厚度对于不同类型胚胎着床影响的差异尚无定论，既往报道大多未将卵裂期胚胎和囊胚分开研究。本研究对冻融周期中移植不同类型胚胎的患者分组比较内膜厚度与妊娠结局的相关性，旨在为胚胎移植策略的选择提供参考依据。

本研究中纳入的患者年龄<40岁，均采用人工周期准备内膜，避免了方案不一致的影响。目前文献中报道的内膜厚度大多数为黄体转化日或移植前日，本研究中为冻融胚胎移植当日的内膜厚度，更准确反映移植时的内膜情况。根据移植胚胎类型不同将患者分组比较，亚组间四组患者的一般情况无统计学差异，具有可比性。

FET周期中，在移植胚胎质量确定的前提下，子宫内膜状态成为了影响妊娠结局最关键的因素。人工周期FET中以子宫内膜厚度决定移植时机，目前关于薄型子宫内膜尚无统一定义，薄型子宫内膜是指内膜厚度低于能够获得妊娠的阈值厚度。既往研究多将薄型子宫内膜定义为移植日内膜厚度<6～8 mm[4-7]。有文献报道FET周期中，薄型子宫内膜对妊娠结局可产生不利影响，导致临床妊娠率、活产率和新生儿出生体重的降低[8]。但也有学者持不同观点，认为不同子宫内膜厚度患者之间的临床妊娠率比较并无显著差异[9]。

随着胚胎实验室技术的发展，胚胎体外培养至囊胚期已经成为常规胚胎实验室技术。相对于卵裂期胚胎，囊胚期胚胎可以选择出发育潜能更好的胚胎，胚胎与子宫内膜的同步性更好，因此可以获得较高的胚胎种植率和临床妊娠率[10]。但内膜厚度对于不同类型胚胎着床影响的差异目前仍有争议。不同文献报道患者的年龄、内膜准备方案、内膜测量仪器等不同，可能会对结果产生影响。丁唤飞等[11]比较FET周期中内膜厚度4～6 mm的薄型子宫内膜患者卵裂期胚胎与囊胚移植的临床结局，结果提示两组患者的临床妊娠率、胚胎着床率及活产率基本一致，囊胚移植并未表现出明显优势。本研究通过多因素Logistic回归分析显示，年龄、子宫内膜厚度、移植胚胎数和移植胚胎类型是FET临床妊娠率的独立影响因素(P<0.05)。

本研究数据显示：卵裂期胚胎组，内膜厚度<6 mm时，患者的临床妊娠率仅为27.50%，明显低于内膜厚度≥12 mm组；囊胚组中，内膜厚度<6 mm时患者的临床妊娠率为42.11%，明显低于8 mm≤内膜厚度<12 mm组(65.03%)和内膜厚度≥8 mm组(68.97%)患者；6 mm≤内膜厚度<8 mm组仍可获得65.83%的临床妊娠率，说明冻融囊胚移植的患者内膜厚度在6～8 mm时，仍可获得较满意的临床结局，不能单纯因为患者内膜薄而取消本周期胚胎移植。本研究结果提示冻融周期移植日内膜厚度对于不同类型胚胎的影响不同。分析原因可能与宫腔内膜局部氧气张力高有关。有研宄表明，胚胎在高氧气张力下发育不良，而薄型子宫内膜患者胚胎更靠近存在高氧气张力的基底层，从而降低妊娠率[12]。胚胎移植入薄型子宫内膜的宫腔后，与囊胚比较，卵裂期胚胎与子宫内膜相互作用的时间更长，受到的不良影响更大，从而导致妊娠率降低，流产率升高。

既往的研究关于薄型子宫内膜的关注较多，过厚的内膜对临床妊娠影响的报道较少。有文献报道在FET周期中，子宫内膜厚度在8～14 mm之间有利于胚胎种植[13]，内膜过薄或过厚均可能存在某些因素，影响胚胎移植的临床妊娠结局。但也有学者报道内膜过厚并不导致妊娠率降低，内膜超过阈值时，临床妊娠率和活产率保持稳定[14]。本研究数据显示：无论卵裂期胚胎组，还是囊胚组中，内膜厚度≥12 mm均不降低临床妊娠率。可能与我中心患者在冻融移植前常规行宫腔镜检查，排除了内膜异常增生或息肉等病变，移植日仅为单纯的内膜厚，因此对妊娠结局无明显影响。

异位妊娠是 ART后的严重并发症之一，是导致孕早期孕妇死亡的首要原因，值得广泛关注。路锦等[15]报道FET 周期中移植卵裂期胚胎的患者，当子宫内膜厚度超过12 mm 时，异位妊娠率明显降低；移植囊胚患者的异位妊娠率随子宫内膜厚度增加并无显著差异。也有文献报道不论是卵裂期胚胎移植还是囊胚移植，子宫内膜厚度的增加均与体外受精-胚胎移植异位妊娠的低风险相关[16]，提示子宫内膜的厚度可作为异位妊娠发生风险独立的影响因素。本研究结果提示：在卵裂期胚胎组，随子宫内膜厚度增加，异位妊娠率有降低趋势，但各亚组间无统计学差异；囊胚组中B1组(内膜厚度≤6 mm)的异位妊娠率高于B3组(8 mm≤内膜厚度<12 mm)，提示合适的子宫内膜厚度有助于降低异位妊娠率，后续有待多中心大样本的研究数据进一步探讨验证。

综上所述，冻融胚胎移植周期中，无论卵裂期胚胎移植还是囊胚移植，薄型子宫内膜(内膜厚度<6 mm)均对妊娠结局产生不利影响，而子宫内膜过厚(≥12 mm)并不显著影响妊娠结局。