吲哚菁绿荧光显像技术在腹腔镜左半结肠癌根治术中的应用

朱晓峰，鲁振环，张涛（通信作者）

广东省韶关市粤北人民医院胃肠外科 （广东韶关 512025）

2021年全球癌症统计数据显示，结直肠癌发病率在所有恶性肿瘤中位居第三，其死亡率达9.4%，在常见癌症死亡原因中位居第二[1]。腹腔镜技术虽已在国内外广泛应用于结肠癌的治疗，但淋巴结清扫范围及术后吻合口漏仍是影响结肠癌预后的重要因素[2]。吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光显像技术作为一项新型显像技术正逐渐被应用于临床，在肠管血运判断和淋巴结清扫方面的优势尤为突出。我院自2020年1月起将ICG 荧光显像技术应用于腹腔镜左半肠癌根治术，以指导术区淋巴结清扫和吻合口血供判断，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年10月我院胃肠外科收治的42例左半结肠癌患者，按随机数字表法分为试验组和对照组，各21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理审核委员会审核通过，家属及患者均签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：年龄25～80岁；接受限期腹腔镜左半结肠癌根治术；术前无大型腹部手术史；合并的慢性疾病在围手术期得到良好控制。排除标准：肿瘤致肠道梗阻；肿瘤致消化道大出血；术前有造影剂过敏史；术前合并肝、肺等远处转移。

1.2 方法

所有患者均由同一术者实施腹腔镜下左半结肠癌根治术。

试验组在ICG 荧光显像技术下完成腹腔镜左半结肠癌根治术，采用灭菌注射用水将ICG（丹东医创药业有限责任公司，国药准字H20045514，规格25 mg/支）稀释为2.5 mg/ml 后备用，荧光显像系统采用荧光腹腔镜（STORZ 公司，OptoMedic-2100型，模式：白光/荧光）。具体手术步骤如下。（1）术中淋巴结标记：手术前一天，采用肠镜（PENTAX 公司，HDZ220型）在肿瘤周围横径和纵轴上取4个点各注射0.1 ml 稀释后的ICG 备用液；手术开始后，将荧光腹腔镜调至荧光模式后可见淋巴结荧光显影，遵循CME 原则清扫不显色而明显肿大的淋巴结和荧光显色淋巴结所在组别内的淋巴结。（2）肠管血运评判：完成预定切除肠管环周祼化后抽取3 ml 稀释后的ICG 备用液，经肘正中静脉注射，注射后2 min 将腹腔镜模式设置为荧光模式，判断环周祼化后远近端肠管荧光情况（图1～2），待蓝色荧光出现后，在白色与蓝色模式间不断切换，持续观察荧光显影情况（吻合口血运以荧光情况、Sherwinter 评分表评估，无显像为1分，斑块状荧光为2分，均匀强荧光为3分，稍强的荧光成像为4分，独立的荧光成像成像为5分），采用切割闭合器（苏州贝诺医疗器械有限公司，1311型）离断肠管，行横结肠乙状结肠端端吻合，吻合完成后再次将腹腔镜模式设置为荧光模式，判断吻合口血供（图3），吻合口血供Sherwinter 评分＜3分需重新环周祼化肠管后再吻合；标本经下腹部正中切口取出，常规留置腹腔引流管和肛管。

图1 环周裸化置入抵钉座后的近端肠管血运

图2 环周裸化切断肿瘤后的远端肠管血运

图3 吻合口血供

对照组采用常规腹腔镜左半结肠癌根治术：无须注射ICG，遵循CME 原则进行淋巴结清扫后行横结肠乙状结肠端端吻合。

1.3 数据采集

（1）手术情况：记录两组术中出血量、手术用时、术后肛门排气时间、术后住院时间。（2）淋巴结清扫情况：记录两组淋巴结清扫总数、阳性淋巴结清扫数目、直径≤5 mm 淋巴结清扫数目、直径＞5 mm 淋巴结清扫数目。（3）并发症：记录两组术后吻合口漏、吻合口狭窄、腹腔出血、肺部感染等并发症发生情况。（4）分析ICG 荧光显像技术在吻合口血供评估中的作用。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

两组术中出血量、手术用时、术后肛门排气时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术指标比较（±s）

表2 两组手术指标比较（±s）

术后住院时间（d）试验组 21 56.14±20.85 160.19±26.14 4.57±1.16 10.71±1.31对照组 21 58.48±15.81 149.95±16.10 4.43±1.16 10.67±1.28 t-0.552 1.524 0.412 0.121 P 0.608 0.143 0.685 0.905组别 例数术中出血量（ml）手术用时（min）术后肛门排气时间（d）

2.2 淋巴结清扫情况

试验组淋巴结清扫总数、直径≤5 mm 淋巴结清扫数目均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组阳性淋巴结清扫数目、直径＞5 mm 淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组淋巴结清扫情况比较（个，±s）

表3 两组淋巴结清扫情况比较（个，±s）

直径＞5 mm淋巴结清扫数目试验组 21 16.33±2.31 5.71±2.10 5.48±1.44 10.10±2.59对照组 21 12.10±2.12 6.05±1.77 3.19±1.57 8.90±2.53 t 8.525 -0.632 5.043 1.604 P 0.000 0.534 0.000 0.124组别 例数 淋巴结清扫总数阳性淋巴结清扫数目直径≤5 mm 淋巴结清扫数目

2.3 并发症

两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 ICG 荧光显像技术在吻合口血供评估中的作用分析

试验组吻合口血供Sherwinter 评分均＞3分。

3 讨论

结肠癌起病时无特异性，初诊时已有约25%的患者伴有肝、肺等远处转移[3-7]。完整切除肿瘤并彻底清扫淋巴结是结肠癌手术质量控制的关键环节，而淋巴结转移是结肠癌的主要转移途径之一，术中对淋巴结的精准定位及充分清扫可以提供更准确的pTNM 分期，以指导患者术后的辅助治疗，改善预后。依靠经验的标准淋巴结清扫可能会遗漏腹腔隐匿或异常分布的淋巴结，因此寻求高效而精准的淋巴结清扫方法成为临床热点。传统的示踪剂亚甲蓝和印度墨水具有颗粒大、弥散性能差的问题，导致示踪效果不佳[8]。

近年来，ICG 荧光显像技术越来越多地应用于结肠癌的淋巴结清扫中[9-11]。1959年，ICG 最早被美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准应用于临床，分子量为776 kDa，经肝代谢后由胆道系统排泄，半衰期约为180 s。术前静脉用药后，ICG 便快速与血浆蛋白结合，再被760 nm 的近红外光照射后发射波长约820 nm 的荧光，该荧光穿透性良好，在荧光腹腔镜下显示为清晰的蓝色或绿色[12-13]。荧光腹腔镜是由传统腹腔镜改装而成[14-15]，其产生的激发光能使补荧光标记的肿瘤组织显像，在肿瘤成像方面比传统的白光腹腔镜更具优势[16-17]，可以显示正常视野下看不见的淋巴结转移，从而辅助术中导航切除[18-19]。术前肿瘤组织注射ICG 对淋巴结进行示踪，淋巴结的检出率可高达65.5%～100.00%[20-24]。本研究结果显示，试验组淋巴结清扫总数、直径≤5 mm 淋巴结清扫数目均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ICG 标记不但可清晰定位淋巴结部位及边界，减少术中对淋巴结的破坏，显著提高区域淋巴结清扫的完整性，还可显示粗大的汇入淋巴管，夹闭这些淋巴管可减少术后淋巴漏的发生。另外，本研究术中也发现一些未显影的增大淋巴结，可能的原因是癌栓阻塞了汇入的淋巴管[25]。因此，我们认为在淋巴结清扫过程中，ICG 示踪可以增加淋巴结清扫数目，但只限于辅助淋巴结清扫，不能依据显像结果限定清扫范围。

消化道重建也是控制结肠癌手术质量的重要一环，它直接决定术后是否出现吻合口漏，而肠管血运又是吻合口漏的危险因素之一。本研究结果显示，试验组吻合口血供Sherwinter 评分均＞3分，且未发生吻合口漏，说明ICG 对消化道重建时的血运评估是安全有效的，可以将术中Sherwinter 评分作为术中吻合口血运的参考指标之一，这点与既往研究[26]相符。血运良好的环周祼化段肠管在荧光模式下显像清晰、易于辨认，若祼化后肠管显影不良，可即时调整肠管切除范围，避免吻合后才发现吻合口的局部缺血灶，而再次吻合势必造成吻合器的浪费并增加术后吻合口漏的发生风险。

综上所述，ICG 标记的荧光腹腔镜应用于左半结肠癌的腹腔镜手术治疗安全有效，它的淋巴结示踪作用不仅可以清楚地显示淋巴结位置及淋巴管走行，有利于精细彻底地清扫淋巴结，为肿瘤的精确分期提供依据，而且借助Sherwinter 评分可有效评估消化道重建时的吻合口血运，最大限度地减少术后吻合口漏的发生，增强手术的安全性。本研究是ICG 荧光标记技术应用于腹腔镜左半结肠癌根治术的初步探索，尚存不足，期待得到今后临床工作的深入研究和进一步推广。