芪苈强心胶囊致心率减慢1例

袁明辉,谷晓云,张丽娜,桑媛,王茜

(1.威海市药品不良反应监测中心,山东 威海 264200;2.山东大学附属威海市立医院,山东 威海 264200)

患者男,86岁,平素健康状况较差,既往有左下肢静脉曲张、高血压、脑梗死、前列腺增生、高尿酸血症、血小板低、右侧腹股沟斜疝,常规服用奥美沙坦酯氢氯噻嗪、碳酸氢钠片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片。10余年前曾患亚急性感染性心内膜炎,已治愈。否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。

2021年4月29日因“退行性心脏瓣膜病”就诊当地医院心内科,入院查体体温36.5 ℃、心率58次/分、呼吸18次/分、血压133/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院当日9∶00左右心电监护示心率在62次/分左右,因心功能IV级,给予芪苈强心胶囊4粒,口服,3次/天,改善心功能。2021年4月29日16∶00左右心电监护示心率在80次/分左右。2021年5月2日9∶00左右患者心率出现波动,最低41次/分;最高57次/分。当日18∶00至5月3日6∶00患者心率维持在40次/分左右,心率显著降低,同时患者诉感乏力,轻度头晕、食欲差。2021年5月3日早停用芪苈强心胶囊,给予心宝丸120 mg,口服,3次/天;左西孟旦注射液12.5 mg+5%葡萄糖注射液250 mL,微量泵泵入对症治疗。同时查地高辛血药浓度示:地高辛>5.00 ng·mL-1(正常值范围:0～2.0)。2021年5月3日21∶00至2021年5月4日16∶00查看患者,心电监护示心率为70次/分左右。2021年5月5日未再出现心率下降现象。

本例患者入院后持续心电监护示心率在62次/分左右波动,在常规治疗药物种类和剂量不变的情况下,服用芪苈强心胶囊不足4 d,共计40粒时即发现心率出现波动,最低41次/分;最高57次/分。继续服用两次,共计48粒后,12 h内心率维持在40次/分左右,心率显著降低,查体无其他异常,停用芪苈强心胶囊,其余药物正常服用,15 h后患者心率恢复正常。综合患者病情及用药史,医师判定为患者因药物蓄积引起强心苷中毒效应而导致心动过缓,应为芪苈强心胶囊所致药物不良反应。根据Naranjo评分,结果判定为很可能[1],依据《常见严重药物不良反应技术规范及评价标准》,该不良反应关联性评价为很可能[2]。

患者使用的芪苈强心胶囊为石家庄以岭药业股份有限公司所生产,其成分为黄芪、人参、黑顺片、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮。该药说明书中不良反应仅提到可见如恶心、胃不适、腹痛、腹泻、呕吐,以及皮疹、瘙痒等过敏反应。

《中华人民共和国药典临床用药须知中药成方制剂卷》(2020年版)中收录芪苈强心胶囊[3]具有益气养阳、活血通络、利水消肿的作用。临床用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭阳气虚乏,络瘀水停所致心悸。其药物组成为黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮。目前[3]被国家药品监督管理局批准的制剂规格为0.3 g,用法用量为口服。一次4粒,一天3次。《临床用药须知》中指出截至该版发行尚未检索到不良反应报道。

以“芪苈强心胶囊+不良or心率减慢or心率减缓or洋地黄”为检索词,检索中国知网、万方数据库。未发现近年有相关心率减慢的报道,多数为恶心、呕吐的胃肠道不良反应。尚有1例[4]芪苈强心联合去乙酰毛花苷单次静推和口服螺内酯片致胸闷、胸痛加重的报道。检索到3篇文献[5-7]报道单用芪苈强心胶囊的患者也有地高辛血药浓度升高现象,推测其含有类地高辛成分。

查阅文献[8]早在50余年前,药理研究就发现葶苈子有类似洋地黄的强心作用。张碧华等[9]通过计算机模拟的方法指出从平面结构和三维结构对中西药分子进行结构相似度的比较,芪苈强心胶囊中与洋地黄毒苷结构相似度>45% 的中药分子有15个;与地高辛结构相似度>45% 的中药分子有4 个。李琳等[7]运用发光免疫对芪苈强心胶囊进行血药浓度分析,证实芪苈强心胶囊中含有洋地黄类似物。这些成分是否为体内地高辛浓度的基础,仍有待进一步研究。

《中国药典》中指出香加皮有毒,不宜过量服用[10]。与中医科医师沟通后,以“香加皮+心率”为检索词,检索中国知网、万方数据库,查阅自1986年以来共10篇相关文献报道。王芦笛等[11]报道香加皮的药理活性广泛,其C21甾体类化合物中有5个形成了强心苷类化合物,且均为甲型强心苷,具有明显的洋地黄类强心苷样作用。其在强心作用的同时,也具有一定的心脏毒性,主要表现为强心苷中毒[12],巫朝伦[13]中指出治疗剂量下强心苷中毒主要引起窦性心动过缓、房室传导阻滞,剂量过大出现室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。

查阅药典知黑顺片是附子浸入胆巴的水溶液中数日,连同浸液煮至透心,捞出,水漂,纵切成厚约0.5 cm的片,再用水浸漂,用调色液使附子染成浓茶色,取出,蒸至出现油面、光泽后,烘至半干,再晒干或继续烘干所得,习称“黑顺片”。附子的心脏毒性是附子的主要毒性表现,以“附子+心率”为检索词,检索中国知网、万方数据库,其相关文献报道较多。谢晓芳[14]研究表明附子急性中毒中心脏反应特点为先出现心率加快和心律不齐,最后心前区搏动减弱,心率减慢,甚至死亡。

芪苈强心胶囊含有葶苈子、香加皮成分,该两种成分研究显示都有洋地黄类强心苷样作用,附子又具有心脏毒性,考虑多种成分相互作用造成患者轻度强心苷中毒。

芪苈强心胶囊有抗心力衰竭、抗心室重构的药理活性[3],可提高患者生活质量、改善理化检查指标及远期预后等,已成为临床治疗心力衰竭、改善心功能的药物之一。但该药含有多种强心苷成分,用药个体差异大,安全范围较小,用量掌握不当,较易出现洋地黄过量。尤其老年患者,肾功能减退,药物消除半衰期延长,易导致体内药物蓄积;肝血流量降低,机体对药物的代谢能力降低,从而导致血药浓度升高;再者老年患者基础疾病多,联合药物种类增加也可能会影响其血药浓度。

该药不良反应数据收集较少,医护知识储备不足,对病史询问不详细,加之公众对中成药物的信赖程度高,造成此类不良反应认识缺失,严重者可危及生命。建议芪苈强心胶囊无论单用还是联用,均应从低剂量开始,且需监测地高辛浓度,尤其是老年患者。同时其成分复杂,对其不良反应的研究尚不足,在需与其他药物联用时应遵医嘱。