住院医师规范化培训质量提升的实践与探讨

孙蓉 缪丁慧

我国住院医师规范化培训制度自2013 年建立，至今已近十年，当前住院医师规范化培训取得了一些成就，用短短数年时间走完了西方发达国家近百年才走过的路程。但作为短时间内建立起来的大规模毕业后医学教育体系，其具有艰巨性、复杂性特点，不可避免地产生了一些不平衡、不充分的问题。党的二十大明确指出，要推进健康中国建设，住院医师规范化培训应以二十大精神为指引，跨上新时代、新征程，以问题为导向，进入全面完善制度和全面提升质量的新阶段[1]。长沙市中心医院自2014 年成为首批国家住院医师规范化培训基地以来，共接收700 余名住院医师规范化培训学员，含近200 名专硕并轨研究生，现有20 个住培专业基地，38个住培轮转科室，2 家全科基层实践基地。长沙市中心医院一直十分重视提升住培质量，通过大量住培实践与优化调整，形成了相对稳定、卓有成效的培训方式。

1 抓好入口关，重视入院教育

入院教育的目的是帮助住院医师熟悉培训基地环境，明确培训目标、任务，提高综合素质与临床基本功[2]。每年8 月底、9 月初新生入培时，长沙市中心医院组织、邀请科教科、医院各职能部门及相关临床科室负责人、教学骨干对住培新生进行入院教育。入院教育培训时长一般在1 周左右，在新学员完成报到后开始。培训内容主要包括介绍培训基地，解读国家住培政策与制度、住培内容与标准、医院住培管理制度，宣讲培训考核要求、卫生法律法规、医疗文书书写规范、临床合理用药、急救技能、院内感染控制、个人防护技能、医患沟通技巧、团队协作等临床基本知识技能与医学人文素养。培训结束后，对学生进行理论和技能考试，考试合格方能正式进入临床轮转。

好的开始是成功的一半，医院应抓住入培窗口期，让住培医师对培训基地有初步的了解，能够清楚接下来3 年自己的培训目标与培训内容，并接受一轮临床必备知识、基础技能的培训，为顺利下临床打下基础。在高效开启培训的同时，也能减少医疗差错、医疗事故。

2 明晰三级职责，重视住培全过程管理

随着住培医师数量不断增加，涉及的部门越来越多，对管理精细度的要求也相应提高，单靠科教科或医务科某一个科室的“直管模式”存在较多弊端，早已不适用于住培管理[3]。长沙市中心医院近年越来越重视层级管理模式，注重夯实专业基地职责，分层、分级管理。

医院住培管理分为住培领导小组、科教科、专业基地住培管理小组3 个层级，三级管理职责清晰，共同管理住培全过程。住培领导小组实行党委领导下的院长负责制，院长负责住培工作顶层设计，住培总体发展规划，制定重要改革举措，解决住培重点、难点问题；科教科负责住培招收、入院教育、公共理论与技能培训、学员管理指导、教学督导、师资培训、年度考核与结业考核组织等；专业基地住培管理小组负责本专业基地师资管理与定期参训，教学工作组织与评价，制定带教具体激励机制，本专业学员轮转计划编制，安排学员进入专业基地教育，为学员匹配住培导师，对本专业学员进行全程管理，并做好住培结业考试考前技能强化培训考核等。各管理环节紧密衔接、各司其职、相互配合、共同发力，做好住院医师规范化培训全过程管理。

3 组建轮转科室住培教学小组，狠抓科室教学质量

轮转科室为与住培学员联系最为密切的部门，每个轮转科室都设立了住培教学小组，由教学主任、教学秘书、骨干带教老师组成，直接对本科室住培教学质量负责。教学主任负责科室住培工作的全面管理，包括制定科室住培年度计划、管理住培师资、入轮转科室教育、召开季度住培工作会议、落实住培督导问题整改等；教学秘书负责安排科内各项教学活动、管理学员日常、组织出科考核、归档住培教学资料整理等；骨干教师负责指导其他带教老师对住院医师的日常带教，协助出科考核审核、年度师资评价等。

学员出科时，教学小组负责审核出科理论、技能考核成绩，病历书写评分情况，360°评价情况等，判定学员是否达到本科室出科要求，合格者予以审核出科。未达到出科要求者，教师将其上报至科教科，申请延长轮转，直至达到出科标准。教学小组对出科严格审核，把好住培过程考核的一道道关卡，才能保证同质化的培训质量。

教学小组另一重要作用体现在每半年对指导教师进行1 次教学查房评价，每年度对科内所有带教老师进行1 次教学质量评价。教师是教学活动的发起者和带动者，是保证教学效果的首要因素，其作用不可忽视[4]。将半年度、年度带教老师评价结果与年度优秀教师评选推荐挂钩，能充分发挥科室内部对住培教学的自我评价、监督改进作用，直接改善教学效果。通过评价、反馈、调整，不断提升科室师资水平，持续提高科室住培带教质量。

4 重视师资培训，不断提升师资力量

住培带教老师作为住院医师的领路人，其日常带教质量直接影响住院医师培训效果[5]，师资培训是提高师资教学能力的有效手段之一[6]。

科教科每年组织1～2 次住培院级师资培训，在专业线上平台进行，所有住培师资都需参加培训，确保每年院级师资培训率达100%。院级师资培训课程分为管理人员培训课程、骨干师资培训课程以及一般师资培训课程，针对不同职责，课程量身定制，且均为全国各地资深住培专家授课。每年初进行1 次住培师资遴选，由所在科室对申请人员进行教学能力初步考核，推选符合条件的师资，参加住培师资遴选。科教科收到申请材料后进行审核，组织新遴选住培师资院级师资培训。完成培训并通过考核者颁发电子证书，具备住培带教资格，纳入住培师资管理。除院级师资培训外，科教科根据上级通知要求，结合医院师资培训需求，按期选送骨干师资参加各类省级、国家级住培师资培训，及时学习国家住培政策的最新动向与要求，不断提升医院住培师资力量。

5 强化院级督导，及时反馈整改，确保督导效果

教学督导包含监督和指导两大职能，监督职能体现了行政性，指导职能则体现了专业性[7]。院级督导是提高培训管理水平和质量的重要手段，有利于促进住培工作制度化、常态化、规范化，促进相关工作持续改进[8]。院级督导由科教科组织，院领导带队，院级督导专家参与，定期开展，一年不少于4 次。采取现场听课评课、住培台账检查、专项问题调研等多种形式，及时发现住培过程中存在的问题。针对问题，督导专家进行现场反馈，给予相应的指导，提出整改建议，科室在限期内进行问题整改。之后，针对督导的问题再采取回头看的方式，查验整改情况。对于屡次发现问题，不积极整改者，进行院内通报处理。将院级督导情况与科室月度、年度绩效考核评分挂钩，通过绩效指挥棒的作用促进科室积极整改，保证院级督导效果的落实。

6 实行住培导师制度，提升住院医师归属感

所有住培学员入培时即由所在专业基地匹配1 名住培导师，定期进行一对一指导，持续3 年，指导频次不少于3 个月1 次。住培导师主要关注住院医师的专业学习、个人成长，及时给予专业知识、专业动向、科研、论文等方面的指导，关心住院医师的思想动态、生活，及时发现问题困难，提供帮助反馈。导师制可以有效提高住培医师临床和科研能力，提高住培医师满意度和效果[9]。医院通过实行住培导师制度，让住院医师惑有所解、心有所依，能够踏踏实实进行住培，根据兴趣进行科研，增进了住院医师对培训基地的归属感。

7 明确培训目标，严格按标准制定轮转计划，并保证落实

住培低年级的目标是巩固与提升临床知识，培养临床诊治思维与能力，高年级时则注重培养团队领导与带教能力[10]。因此，根据国家住培内容与标准，入培前，各专业基地制定本专业基地学员分层递进住培轮转计划，交由科教科审核。科教科对照住培大纲进行审核，确保各专业轮转计划中轮转科室、轮转时长、分阶段轮转情况等符合国家住培要求，通过审核的轮转计划方能执行。在轮转执行过程中，对住院医师不按计划轮转，或临床科室私下截留、召回住院医师等产生的不符合轮转计划的轮转经历均不予认可，不发放任何住培补贴。学员轮转计划做补轮处理，延长相应轮转时间。

8 分时多段进行技能培训，临床考试两手抓

新生入培第1 年，科教科会组织一轮系统的临床实践技能培训，内容涵盖临床各专业需掌握的基本实践技能，邀请临床各相关科室的骨干师资进行教授示范。规范化技能培训能让学员掌握基本操作技能，增加实践机会，提高解决问题的能力[11]。通过此次培训，住院医师能初步掌握未来3 年需必备的最基本的临床实践技能，为进入各科室轮转打下基础。

3 年轮训期间，各轮转科室会针对科内的重要实践技能，按照各专业住培大纲的要求另行组织日常技能培训与考核。住院医师参加执业医师资格考试前，科教科会再次组织临床骨干师资力量，对执业医师考试技能项目进行考前重点培训。住培结业考核前，科教科会组织各专业基地，针对各专业基地当年度参加结业考核的人员进行结业考核相关技能培训，并进行模拟考试，要求人人过关。从入培到结业，每位住院医师都会经历多轮不同的实践技能培训，且与自己的住培专业要求相契合，以此确保实践技能掌握情况达到国家住培要求，并提升住院医师执业医师考试、住培结业考核通过率。

9 将教学活动纳入每月临床科室绩效评价，严格监督住培教学

用好住培绩效评价，可将建设优秀住培基地、培养优秀住院医师变成专业基地、轮转科室、带教老师的内驱自觉行为，调动主观能动性，提高培训质量[12]。医院制定了教学绩效评价方案，将科室住培教学纳入了每月绩效评价，拥有固定分值；每月底由各科室在院内台账系统上传当月住培教学台账，科教科对台账进行审查，查看住培教学活动组织次数、内容、质量是否符合国家住培要求，出科考核是否分层分专业进行，学员管理是否到位等，并进行评价反馈；对于做得好的科室根据加分项目给予绩效评分加分，未达到要求的科室按绩效评价方案规定扣除当月相应的绩效得分；屡次出现相同问题的科室，从重扣罚，逐级反馈，必要时院内通报；用好绩效指挥棒，使住培教学、管理更规范。

10 开展问卷调查，畅通住院医师问题反馈渠道

在住培过程中，不可避免地会产生一些问题和困难，畅通的反馈渠道是快速收集问题、解决问题的重要前提。开展问卷调查能收集住院医师培训过程中遇到的临床带教、授课、轮转时间安排、病例病种数学习、待遇、考试等诸多方面的问题[13]，有利于评估解决。医院住培调查问卷分为月度问卷、半年度问卷、年度问卷，内容涉及对带教老师、轮转科室、住培基地的评价，以及相关意见建议。科教科按期应用问卷星下发电子调查问卷，住院医师匿名填写，科教科进行整理分析，逐级反映，研究解决。

11 评选优秀带教老师、住院医师，以评促教，以评促学

评选优秀带教老师，能激发带教老师的热情和荣誉感，提升带教效果[14]。年底，科室推荐、科教科组织专家进行评选优秀带教老师，评选依据为医院住培师资考核评价体系，评价内容包括教学态度、教学能力、专业水平、人文素养等方面，将考评结果与参加带教活动的数量和质量相结合进行评价。

每年底还会进行优秀住院医师评选。根据医院年度评选方案，制作评分表，对住院医师日常考勤、在科表现、大课出勤、技能培训、出科考核、年度考核情况等进行评价打分，逐项累加，按最终得分高低排名评选出占在院培训住院医师总数10%的优秀住院医师。

12 签订劳动合同，提高住培待遇，解决后顾之忧

住培医院对社会住培人员与本院住培人员实行不同的人事制度，导致社会住培医师培训待遇和福利普遍偏低，经济压力较大[15]。住培质量建设既取决于全行业的内因性努力，更取决于人事政策、财政投入和教育等相关部门的全系统协同，医院要抓住“两个同等对待”这一难得机遇，系统谋划、精准施策，保证住院医师的合理待遇[16]。

按照住培基地评估标准，2022 年起，长沙市中心医院住培社会人由人事科与其签订劳动合同，将其纳入本院职工管理，住培单位人签订培训三方协议。同年，医院通过了新的住培医师薪酬方案，增加了住培基础绩效，明确了住培轮转科室绩效政策，提高了住培医师待遇，保障了五险一金、工会待遇等相关福利。劳动合同解决了学员的身份问题，增加了住院医师对培训基地的归属感。薪酬在很大程度上是自我价值的体现，提高薪酬待遇能增加其认同感与成就感[17]。签订劳动合同，提高住培待遇在体现基地担当的同时也为住培供了助力。

通过上述一系列举措，长沙市中心医院住培工作取得了一些成绩。2019 年8 月，医院麻醉专业住培团队获得“人福杯”住院医师知识竞赛优胜奖；2021 年12 月，放射科住培团队荣获湖南省首届放射住院医师影像技能竞赛团体二等奖；2022 年4 月，全科医学专业基地获得湖南省全科专业住院医师规范化培训指导医师教学查房技能竞赛三等奖；2022 年住院医师规范化培训结业考核，长沙市中心医院以93%的考核通过率，在湖南省34 家培训基地中位列第五。

住院医师规范化培训工作意义深远，现阶段住培已走过“广撒网”时期，广大人民群众对健康生活的期望越来越高，国家也在大力推动“健康中国”建设，这些都对高质量住培医学人才的培养提出了更高的要求。作为首批国家住培基地，长沙市中心医院经过多年摸索验证，总结出了以上经验。做好住院医师规范化培训仍然任重道远，从管理、带教、学员多方面入手，齐头并进，才能使住培工作越走越顺利，越行越高远。长沙市中心医院还会在探索提升住培质量的道路上持续努力，紧跟国家住培方针政策，创新方式方法，不断加强住培管理，有效落实培训要求，为社会输送优秀的医学人才。