冰山理论指导下的个体化护理对妊娠合并心脏病孕产妇心功能及妊娠结局的改善效果

孟令媛 孙丹

妊娠合并心脏病是妊娠期常见并发症之一，在妊娠并发症中占1%～4.26%，致死率高达14.97%，是孕产妇与围产儿病亡的高危因素[1]。妊娠合并心脏病临床表现为胸痛、咳嗽、呼吸困难等症状，且随病情发展易出现早产、流产、胎儿窘迫及围产儿病亡等，严重影响妊娠结局，而妊娠合并心脏病孕妇在妊娠32～34 周、分娩过程中、产后3 d 内易出现心力衰竭[2]。加之孕妇长期受心脏病治疗的影响，易产生不良情绪，因此，如何改善孕妇心理状态，做好围产期护理对孕妇获取优质妊娠结局具有重要意义。“冰山理论”指的是个体犹如一座冰山，表象行为只是行为的一部分，更多部分存在内心世界的更深层次，是心理学中的一个重要理论[3]。冰山理论指导下的个体化护理旨在探寻和满足孕妇深层、隐性需求，进而达到优质护理，在血液透析孕妇、肾病孕妇等临床护理研究中取得较好成果[4-5]。基于此，本研究在妊娠合并心脏病孕妇中应用冰山理论指导下的个体化护理，探讨其对孕妇心功能、妊娠结局及心理健康状态的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院2021 年1 月—2022 年1 月收治的82例妊娠合并心脏病孕妇为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组与观察组，每组41 例。纳入条件：经诊断确认为妊娠合并心脏病[6]；孕妇无认知障碍，沟通能力正常；孕妇及家属对本研究知情且自愿参与。排除条件：有吸烟史；曾进行早孕期保胎；合并免疫性疾病、生殖系统感染、孕前糖尿病等疾病；合并严重的心、肾、肺等脏器疾病。对照组孕妇年龄21～39 岁，平均29.18±3.38岁；平均孕周26.13±3.34 周；心功能Ⅰ～Ⅱ级25 例，Ⅲ～Ⅳ级16 例。观察组孕妇年龄22～39 岁，平均29.31±3.39 岁；平均孕周26.17±3.35 周；心功能Ⅰ～Ⅱ级26 例，Ⅲ～Ⅳ级15 例。两组孕妇以上资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理，即进行日常饮食指导、活动指导、疾病宣传教育，提高孕妇对疾病的认知；定期产检，根据产检结果进行指导；心理疏导以及产前产后健康监护等。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 组建冰山理论指导下的个体化护理小组选取1 名主治医师、1 名产科护士长、4 名责任护士组成冰山理论指导下的个体化护理小组，由护士长任小组长，明确各组员任务，定期组织妊娠合并心脏病相关疾病知识、心理学知识、冰山理论等学习培训，使小组成员全面掌握相关知识和护理技能。护理小组收集与整理妊娠合并心脏病孕妇资料，分析孕妇心功能、妊娠结局的相关因素，针对相关因素制订冰山理论指导下的个体化护理方案，应用到临床护理，并在实施过程中不断完善。

1.2.2.2 冰山理论指导下的个体化护理 冰山理论将个体分为“行为、应对改变、感受、观点、期待、渴望以及自我”7 个层次，本研究从以上7 个层次进行干预，具体内容如下。

（1）行为与应对改变：护理小组对孕妇进行一对一访问，了解个体情况，纠正孕妇错误行为，强调不良行为可能造成的危害，帮助孕妇养成良好行为习惯；根据妊娠合并心脏病常见并发症的发病原因制订规范科学的健康指南，内容包括增加低脂、高蛋白质食物以及新鲜蔬果的摄入；减少高糖、高脂肪食物摄入；合理规划用餐时间，遵循少量多餐原则；对孕妇产检报告进行分析，评估胎儿发育情况、体质量变化；超重孕妇指导其减少脂肪与糖的摄入，并科学规律的运动。

（2）感受与观点：妊娠期孕妇常常产生焦虑、烦躁、抑郁等负面情绪，影响后续治疗。护理小组与孕妇保持沟通交流，及时掌握心理变化，分析不良情绪产生的原因，针对需求进行个性化护理方案调整。对分娩、新生儿健康、剖宫产或顺产存在害怕现象的孕妇及时进行心理疏导、鼓励和安慰，指导孕妇通过听音乐、看电影、看书等方式找到心理调节的“按钮”，更好地调节身心健康。

（3）期待与渴望：分娩后，引导产妇憧憬对今后美好生活的向往，寻求家属和亲友的支持和鼓励；由于产妇产后需重新适应，易加重心脏负担，加之产后容易出现乳房肿痛，会增加心力衰竭风险，因此，产后3 d 应加强病房巡视及生命体征监护，严密观察切口、恶露及宫缩等情况，发现异常，及时遵医嘱处理。对于心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇，指导并鼓励进行母乳喂养，有利于子宫恢复；心功能≥Ⅲ级的产妇，指导并帮助回奶，进行人工喂养，避免劳累加重心脏负荷。针对产妇不同情况制订活动计划，鼓励早期离床活动，由被动训练逐渐转换为主动训练，帮助产妇快速康复。

（4）自我：为产妇及家属讲解妊娠合并心脏病健康管理知识，制订日常生活管理计划；定期进行电话随访，了解康复情况，通过交流群对产妇居家休养过程中遇到的问题进行指导，以提高康复效果。

1.3 观察指标

（1）心功能评估：参照美国纽约心脏学会（NYHA）心功能分级诊断标准[7]对心功能进行评估，符合心脏病诊断标准，但不影响日常生活为Ⅰ级；静息状态下无明显症状，活动后易出现胸闷、气促等症状为Ⅱ级；轻度活动后会出现气促、呼吸困难等症状，体力活动中度受限为Ⅲ级；任何体力活动均无法进行，静息状态下仍会出现心悸、心衰、呼吸困难等症状为Ⅳ级。级别越高表明心功能越差。

（2）不良妊娠结局：分为剖宫产、顺产、新生儿窒息、早产、围产儿病亡。不良妊娠发生率=（剖宫产例数+新生儿窒息例数+早产例数+围产儿病亡例数）/总例数×100%。

（3）负面情绪评估：采用汉密顿抑郁量表（HAMD）与汉密顿焦虑量表（HAMA）[8]进行心理评估。HAMD 有24 个条目，总分78 分，0～7 分为正常，8～20 分为轻度，20～35 分为中度，＞35 分为重度。HAMA 有14 个条目，总分56 分，0～7 分为正常，8～14 分为轻度，15～21 分为中度，22～28分为重度，＞29 分为极度。分值越高则孕妇负面情绪越严重，该量表具有较好的信效度，Cronbach’sα系数分别为0.932，0.912。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的心功能比较

干预后，观察组孕妇的心功能等级优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组孕妇干预后的心功能等级比较

2.2 两组不良妊娠结局比较

干预后，观察组孕妇不良妊娠结局发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组孕妇不良妊娠结局比较

2.3 两组孕妇负面情绪评分比较

干预前，两组孕妇HAMD、HAMA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组孕妇抑郁及焦虑评分低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组孕妇抑郁及焦虑评分评分比较（分）

3 讨论

3.1 冰山理论指导下的个体化护理可改善孕妇心功能和妊娠结局

妊娠合并心脏病分为妊娠前患病或妊娠后患病两种情况，包括先天性心脏病、风湿性心脏病、围生期心脏病、贫血性心脏病4 种类型，发病率呈上升趋势。研究表明[9]，妊娠合并心脏病孕产妇经历妊娠、分娩及产褥期，心脏负荷过高，易引发严重感染、心力衰竭等，是导致妊娠合并心脏病孕产妇的病亡原因。此外，妊娠合并心脏病孕妇常伴有不同程度的肺动脉高压、循环系统失代偿等现象，不仅增加自身病亡风险，胎儿也会由于长期慢性缺氧而增加早产、流产、发育不良、新生儿窒息的风险。对此，传统的护理方法已经不足以应对自身以及新生儿安全问题，因此，探寻一套规范科学的全面护理方案，对于降低妊娠合并心脏病孕妇分娩风险、改善分娩结局十分重要[10-11]。

本研究通过组建专业的护理团队，对冰山理论以及孕产妇需求进行分析讨论，结合相关资料实施个体化护理。结果显示，观察组心功能等级高于对照组，孕妇不良妊娠结局发生率低于对照组，提示冰山理论指导下的个体化护理可改善孕妇心功能和妊娠结局。原因在于：护理小组从“行为、应对改变、感受、观点、期待、渴望以及自我”7个层次进行干预，建立孕产妇交流群，进行饮食及运动健康指导，疾病宣讲，提高孕妇对日常禁忌以及疾病的认知。护理小组通过督促孕妇的定期检查，监测各项指标变化，对出现异常或不良症状的孕产妇及时进行指导；娩出分娩后，护理小组密切关注产妇生理指标，通过子宫按摩与沙袋压腹，防止心力衰竭；孕妇进入产褥期后，护理小组加强巡护，对孕产妇生命体征、剖宫产切口、恶露以及宫缩进行密切监控，保证孕产妇安全。通过知识宣讲、健康指导、电话回访、线上答疑，为孕产妇进行指导与答疑[12]，有利于改善其心功能和妊娠结局。

3.2 冰山理论指导下的个体化护理可缓解孕产妇负面情绪

传统护理中，孕产妇往往对自身情况不了解、自我管理能力不足、负面情绪严重，后续治疗效果不理想，从而影响分娩结局[13]。本研究组建专业护理团队，实施冰山理论指导下的个体化护理，结果显示，观察组负面情绪评分低于对照组，原因在于：冰山理论指导下的个体化护理对孕产妇生理、心理及行为等方面情况进行全方位评估，消除有害因素，缓解不良情绪。该模式以知识为基础，信念或态度视为动力，将行为改变作为最终目标，强调个体有责任、有义务，时刻关注自身健康与疾病管理的重要作用，帮助孕产妇恢复和提高疾病认知与康复信念，培养积极应对方式与心理适应能力，使孕产妇具备较强的心理弹性，从而改善心理情绪与健康状况，这与孔莹[14]在相关研究中取得的结果一致。

综上所述，将冰山理论指导下的个体化护理应用于妊娠合并心脏病孕产妇护理中，可有效促进心功能恢复，降低抑郁与焦虑情绪，改善分娩结局。但本研究仍存在一些不足和局限，如研究样本量较小、评价指标较主观、研究时间较短，在今后的研究中需加大样本量，拓宽样本来源，增加客观评价指标，延长研究时间，为临床护理进一步提供科学有效依据。