加速康复外科联合家庭参与式护理在先天性直肠肛门畸形围术期管理中的应用

贺成玲 徐晓丽 颜小娟

先天性直肠肛门畸形是因为原始肛门发育异常所导致肛管缺失、直肠与外界不通的一种先天性的直肠肛门畸形疾病，可能与妊娠期感染、妊娠期接触有害物质、妊娠期营养物质缺乏等因素相关，其主要表现为会阴处无肛门、无便、腹痛和呕吐。先天性直肠肛门畸形发病率国内为2.81/10 000，国外为1/5000。目前认为是遗传因素和环境因素共同作用的结果[1]。流行病学和动物实验表明，遗传因素在肛门直肠畸形发病过程中发挥着重要作用，其可能为多基因遗传[2]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种以循证医学为依据，采取一系列措施来减轻围术期患者的身心应激反应，促进其快速康复的诊疗路径。该理念自提出以来在外科手术患者围术期应用广泛且逐渐成熟[3-4]。然而，先天性直肠肛门畸形手术患儿均为新生儿和婴幼儿，由于患儿处于离开母体不久开始适应外界生活的阶段，再加上肛门闭锁带来的机体不适症状，以及各个系统发育不成熟，语言认知系统未建立等各种问题的影响，对该类患儿开展加速康复外科难度较大。家庭参与式护理（family integrated care，FIC）是一种强调将患者家属纳入护理团队，在护士专业指导和教育下，积极参与患者各项护理工作的一种护理模式，先天性直肠肛门畸形患儿由于自身的特殊性，无论是患儿还是家属，对于家庭参与护理的需求更高。基于此，本次研究对先天性直肠肛门畸形患儿围术期开展加速康复外科联合家庭参与式护理干预，观察其临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年6 月—2021 年6 月在我院胎儿与新生儿外科收治的100 例先天性直肠肛门畸形患儿为研究对象，按照组间基本资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，每组50 例。本次研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，遵循医学伦理原则（知情原则和保密原则），且经我院伦理委员会批准同意，入选患儿家长均签署知情同意书。两组患儿性别、月龄、疾病分型、手术类型、家长文化水平的基本资料经比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿及家长基本资料比较

1.2 纳入与排除条件

（1）纳入条件：①入选患儿均经过临床症状、超声、核磁共振等检查明确诊断为先天性直肠肛门畸形，在我院进行外科手术治疗；②患儿家长一方或双方陪伴治疗；③患儿家长对所选手术方案知情同意；④患儿家长小学以上文化水平，语言表达和沟通能力正常，有配合调查和研究干预的意愿和能力。

（2）排除条件：①患儿合并其他先天性疾病，如心脑肝肾功能严重障碍，免疫缺陷性疾病或终末期疾病；②患儿主要照顾者非患儿父母；③患儿及其家长存在严重视听障碍、认知障碍和心理障碍等导致无法正常和有效交流；④患儿家长依从性极差，中途退出研究；⑤未按时复诊和随访的患儿。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 患儿在围术期进行常规护理干预，包括：入院后责任护士负责为家长简单介绍病区环境，根据入院评估流程和各项护理评估表逐一收集患儿资料；协助家长按时完成患儿各项术前检查，确定手术后遵医嘱对患儿进行备皮、饮食调整和肠道准备等，肠道准备按照常规禁饮禁食方案（术前晚00:00 后禁食禁饮）实施；术后遵医嘱严密监护患儿生命体征，动态观察患儿病情和症状，遵医嘱为患儿进行吸氧、雾化吸入、输液治疗，做好口腔护理、肛周皮肤护理、晨晚间护理等基础护理和对症护理，根据患儿家长提出的疑问进行针对性解答，指导患儿家长合理喂养；出院时提醒家长复查时间，讲解出院后康复注意事项等，指导家长对患儿进行有效照护。

1.3.2 观察组 患儿在围术期实施加速康复外科联合家庭参与式护理干预，干预周期为整个住院期间，具体干预方案如下。

（1）准备工作：①护理认知评估。患儿入院后除常规评估内容外，护士需要与家长进行一对一访谈，重点收集患儿的家庭功能、患儿家长文化水平、家长对患儿疾病认知、家长对患儿疾病治疗和护理的期望和需求等内容。②护理理念教育。制作家庭参与式护理和加速康复外科护理理念的宣传海报，粘贴在病区走廊中，护士通过一对一床旁教育向患儿家长讲解家庭参与式护理和加速康复外科护理理念的安全性和优势，在患儿围术期护理中的可能性及积极影响，家长可参与护理工作的具体内容，加速康复外科护理的各项具体措施等，通过护理理念宣教让患儿家长认识到这两种护理模式开展的意义，提高家长对护理工作的理解和配合。③病房环境优化。营造“儿童乐园”式病房环境，在病室墙壁上张贴卡通动画人物，摆放卡通动画书籍，指导家长可携带患儿日常最喜欢的2～3 个小玩具摆放在病房内。

（2）术前护理：①术前有效沟通。患儿对外界环境认知严重不足，语言系统也未建立，因此术前教育对象主要为患儿家长，通过多媒体、视频、图片等形式，护士向家长详细讲解先天性直肠肛门畸形的基本知识、患病原因、主要症状表现、临床治疗手段、手术优势、手术大致流程、术前注意事项以及术前各项准备工作、手术预期效果等，指导家长参与到患儿术前检查和各项准备工作中，减轻家长的焦虑、担忧，提高家长参与度和配合度。②术前禁食。患儿术前禁食禁饮方案调整为术前6 h 禁食固体食物，术前4 h 禁母乳，术前2 h 禁水，避免禁食时间过长，引起患儿饥饿和机体血容量不足。

（3）术中加速康复外科护理：婴幼儿体温调节中枢发育不成熟，皮下脂肪薄，血管多，体表散热快，术中低体温发生率高。手术室护士应加强患儿术中保暖护理，适当调高手术室环境温度，通过液体加温、减少非必要皮肤暴露、使用充气保温毯等方法保证患儿体温。

（4）术后加速康复外科护理：①早期营养。指导家长在患儿术后24 h 内开始进行早期喂养，根据医生指导从糖水向母乳过渡。护士向家长介绍母乳喂养、人工喂养方法和注意事项，指导家长科学喂养。②早期活动。婴幼儿活动能力有限，护士需指导家长辅助患儿进行活动，如通过家长摇篮式怀抱患儿、袋鼠式怀抱患儿、家长为患儿测量体温、家长为患儿拍嗝等方式促进机体的运动和神经递质分泌。③优化镇痛。患儿术后疼痛会限制呼吸、增加哭闹、诱发并发症，在严格按照时间剂量执行药物镇痛的基础上，护士需严密观察药物的镇痛效果，此外需指导家长为患儿开展各种非药物镇痛的方法，如教导家长对患儿进行抚触、为患儿提供安抚奶嘴、为患儿播放卡通动画片、用玩具和微笑表情哄逗患儿等。

（5）术后家长参与式护理：①参与病情观察。护士教导家长认识心电监护仪各项数据和意义，教导家长观察和计量患儿呼吸频率，详细向家长讲解患儿术后可能出现的并发症及症状表现，指导家长积极预防各项诱发因素，主动识别不良表现。②参与肛周皮肤护理。护士向家长示范规范的肛周皮肤护理，指导家长参与患儿肛周皮肤护理工作，在患儿排便后由家长使用温热水或生理盐水冲洗患儿会阴部和肛门部皮肤，然后由护士使用碘伏棉球涂抹切口周围皮肤，每天3 次高锰酸钾稀释液坐浴，最后由家长使用柔软干净的棉布轻轻擦拭肛周会阴部皮肤直至干燥。③参与扩肛操作。患儿术后扩肛训练一般从术后第2 周开始，护士通过视频讲解、婴儿模型示范等方式教导家长学习扩肛操作。从术后第2 周开始，每天1 次，每次2～3 min，由家长用小拇指插入患儿肛门至第一指关节，随后逐渐过渡到示指、拇指和第2 关节，告知家长在扩肛前严格清洁消毒手部皮肤，尽量减少手部细菌。向患儿家长强调坚持扩肛的重要性，鼓励家长坚持对患儿进行扩肛操作至术后3 个月。④参与肛门排便功能训练。于术后第2 天开始，由护士向患儿家长示范手指捏肛法，再指导家长对患儿进行肛门排便功能训练，操作步骤如下，清洁手部皮肤，使用示指和大拇指有节律地对患儿肛门进行挤捏，刺激患儿肛周皮肤，引起肛门收缩，每天训练3 次，每次20～30组挤捏动作。向患儿家长强调坚持肛门排便功能训练的重要性，鼓励家长坚持对患儿进行手指捏肛操作直至术后3 个月。

1.4 观察指标及评价标准

（1）术后疼痛：选用中文版儿童疼痛行为量表（FLACC）[6]动态评估患儿术后疼痛情况，该量表包括表情、肢体动作、行为、哭闹和可安慰性5项内容，每项评分计0～2 分，总评分范围0～10 分，得分越高，表明患儿疼痛程度越严重。

（2）并发症：统计术后6 个月内并发症发生率，包括肛门狭窄、直肠脱垂、切口感染、切口裂开、皮肤糜烂、瘘复发、憩室等。

（3）住院时间：统计患儿住院时长。

（4）护理满意度：选用王明弘等编制的照护过程测量表（MPOC-20）[7]于出院前评估患儿家长护理满意度，该量表包括5 个维度，分别为授权与合作（3 个条目）、提供基本信息（5 个条目）、提供与患儿有关的特殊信息（3 个条目）、协调与全面照顾（4个条目）、尊重和支持性照顾（5个条目），共20 个条目，每个条目从“完全没有”到“极大程度”依次计1～7 分，得分越高，表明患儿家长对护理的满意度越高。

1.5 数据分析方法

所有数据均采用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验或t’检验或双因素重复测量设计的方差分析；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点两组患儿术后疼痛评分比较

两组患儿术后6 h、术后12 h、术后24 h 和术后48 h 时的疼痛评分呈逐渐降低趋势，各时点间比较差异有统计学意义（P时间＜0.05）；各时点均以观察组低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P组间＜0.05）；且随着观察时间延长，组间差距逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表2。

表2 不同时间点两组患儿术后疼痛评分比较（分）

2.2 两组患儿术后并发症发生率比较

加速康复外科联合家庭参与式护理干预后，观察组患儿术后并发症总发生率低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患儿术后并发症发生率比较

2.3 两组患儿住院时间比较

加速康复外科联合家庭参与式护理干预后，观察组患儿住院时间短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿住院时间比较（d）

2.4 两组患儿家长护理满意度评分比较

加速康复外科联合家庭参与式护理干预后，观察组患儿家长各项护理满意度评分和总分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患儿家长护理满意度评分比较（分）

3 讨论

先天性直肠肛门畸形是新生儿常见的消化道畸形疾病，通常需要通过专科手术治疗完成肛门解剖重建，术后还需要配合系统性、持续性的康复活动来促进肛门功能有效重建[8]。手术对于肛门闭锁患儿来说是一项重大的创伤性治疗，对于患儿家庭来说也是一件重大应激性事件，再加上家长对患儿的过度紧张，使得患儿围术期护理工作的开展和护理有效性受到一定影响，常规护理模式和效果往往无法满足患儿和家长的需求和期望。

本次研究通过实施加速康复外科联合家庭参与式护理干预，结果显示，观察组患儿术后各时间点疼痛评分均低于对照组，患儿术后并发症总发生率低于对照组，住院时间短于对照组，上述结果表明加速康复外科联合家庭参与式护理干预可有效改善先天性直肠肛门畸形患儿术后康复效果。尧冰等[9]相关研究中对泌尿外科手术患儿围术期进行加速康复外科护理，结果显示，患儿术后各项康复治疗均明显优于常规干预，并发症发生率也低于常规干预，这与本研究结果一致。该学者同时指出，该理念在患儿中的应用是安全有效的。加速康复外科理念的目标是减少对患儿的生理干预，减轻患儿术前术后的身心应激，促进患儿术后快速回归正常生活。传统术前准备中患儿术前禁食禁饮时间为12 h和4 h，在术后排气后方可进食，下床活动往往依靠患儿本身意愿，本次研究参照临床相关文献[10-11]中加速康复外科的管理方法，运用了各种有循证依据的加速康复干预措施，如缩短了患儿术前禁食和禁饮时间，保障了患儿术前生理状态良好，术后通过早期营养、早期活动、优化镇痛等各项干预措施，可有效减轻患儿的痛苦，促进患儿机体功能的康复。杨淑迪等[12]相关研究也指出，对新生儿术后开展早期营养可尽早恢复消化功能，避免长期静脉营养带来的各种不良反应，而术后早期活动也有利于各种并发症的预防，提高患儿舒适度，术后结合非药物镇痛措施也可促进患儿疼痛的有效缓解，对患儿术后康复也极为有利。此外，本次研究在加速康复外科干预的基础上，联合了家庭参与式护理干预，打破了传统护理模式，使得患儿家长在护士专业的指导下，掌握了充分的疾病信息和患儿照护信息，学习到各种照护患儿促进康复的措施，减少了患儿出院后并发症的发生。

临床相关研究指出[13]，围术期患儿家长由于缺乏医疗知识、围术期相关信息，常常会出现焦虑、恐慌的情绪状态，受情绪的困扰，患儿家长对患儿疾病的应对态度和对治疗护理工作的配合度也会受到消极影响，这不仅会影响患儿术后康复，还会导致患儿家长护理感知度降低，护理满意度下降。本次研究通过实施加速康复外科联合家庭参与式护理干预，结果显示，观察组患儿家长各项护理满意度评分和总分均高于对照组，这一结果表明对先天性直肠肛门畸形患儿围术期实施加速康复外科联合家庭参与式护理干预，可促进患儿家长护理满意度的提升。朱丹等[14]相关研究中对先天性巨结肠患儿术前肠道准备中应用了家庭参与式护理理念，结果显示，患儿术前准备时间明显缩短，肠道准备效果明显提高，患儿家长的护理满意度也得到大大提升，这与本研究结果一致。该学者还指出，家庭参与式护理强调家庭在患儿疾病治疗和术后康复中的重要作用，鼓励家长参与医疗护理，让患儿家长成为照护患儿的主要实施者，这还有利于家长在学习和照护患儿过程中焦虑和压力的改善。阳惠等[15]相关研究也指出，家庭参与护理模式在患儿中应用，通过提高家长对患儿的照护知识，培养家长成为患儿的“护理者”，可有效降低患儿的再入院率，还可改善家长的负性情绪，因此在患儿中的应用具有积极意义。本次研究对先天性直肠肛门畸形患儿进行加速康复外科干预联合家庭参与式护理，加速康复外科有利于减轻患儿的痛苦，加速患儿的康复，而家庭参与式护理有利于护患之间建立良好的关系，家属充分掌握了患儿疾病知识和术后康复方法，有利于患儿疾病的改善，同时也有利于提高家长对护理工作的满意度。

综上所述，对先天性直肠肛门畸形患儿围术期实施加速康复外科联合家庭参与式护理干预，可有效减轻患儿术后疼痛程度，减少术后并发症发生，缩短患儿住院时长，也可促进患儿家长护理满意度的提升。但本次研究仍然存在一定的局限性，有待进一步开展大样本、多中心研究。