多种教学方法在妇产科学教学中应用的思考

张爱萍 苏莉 宋霁 许灵波 刘海飞 李维辛

妇产科学作为临床医学专业必须掌握的主修科目之一，既有基础理论学习，又有临床见习实习。课程的授课效果不仅影响学生对妇产科基本理论、基础知识的掌握程度，还对培养学生初步的临床技能、学科兴趣、自学能力等有重要的意义[1]。因此，如何提高这门课程的教学质量，在有限的教学时间内采用多种教学方法相结合的教学模式培养学生的兴趣，夯实学生的基础理论知识，尽可能掌握该学科的重点/难点；如何培养学生基本的妇产科学临床操作能力、临床思维能力、终身学习能力和良好的职业素质，为学生毕业后继续深造或在各类卫生医疗机构执业奠定必要的基础，已成为教师不断研究、探索的重要问题。

1 妇产科学教学方法的现状

目前我国的妇产科学教学主要采取理论联合实践的教学模式，课堂理论知识传授采用传统的以授课为导向的教学法（lecture-based learning，LBL）；临床见习则是采用以案例为导向的教学法（casebased learning，CBL）为主的教学方式。LBL 教学法以教师为主体、学生被动接受知识；CBL 教学法是在教师的引导下，结合前期理论教学的知识点，对经典病例进行情景再现，开展临床学习指导，让学生对妇产科疾病有更加直观的理解和进一步地掌握[2]。进入临床实习后，学生跟随带教老师参与管理患者，系统学习疾病的诊断、鉴别、临床治疗方法等，这样的课程安排是一个知识不断积累、循序渐进，逐步提升的过程。

医学生的课业负担比较繁重，前期的基础知识、理论课学习相对枯燥，进入临床阶段接触到患者后，跟随带教老师学习接诊患者、诊治疾病，短时间内临床能力获得极大的提升，学生容易出现仅重视临床表现、检查结果及治疗方法的学习，而忽视对疾病发生、病情变化的病理生理机制的思考。这样的思维模式已经不能满足社会对创新型人才的要求。当代的医学生要在扎实的理论基础上，能够针对疾病的临床表现思考其可能的发病机理，带着关联分析的思维完成临床学习，不断探索疾病发生的机制，从而达到掌握治疗原则、开展预防疾病的目的，履行“尽全力除人类之病痛，助健康之完美”的医学誓言。面对重临床、轻机制学习的现状，需要教师不断改变授课模式和改良授课方法，激发学生学习的主动性，体会疾病发生、发展机制对疾病诊疗的重要性，培养更多高素质的医学人才。

2 多种形式授课方式的应用

2.1 利用多媒体开展以讲座为主的教学法

妇产科学的理论知识冗杂、抽象，教师若仅凭语言和文字授课，学生遇到不能理解和掌握的知识、困惑积累之后就会失去对妇产科学习的兴趣。随着科学技术的不断发展和互联网的突飞猛进，多媒体形式的教学已经得到了广泛的应用，不仅使课件资源能够得到很好的储存和共享，知识能够得到及时的更新和修改，而且丰富的音频和视频资源使教学内容更加生动、形象，一些传统教学中无法用语言充分表达的内容可以更完美的展现，极大提高了教师的备课效率和教学质量，也有助于培养学生的学习兴趣。

在传统的LBL 教学过程中，除了基本知识点的讲解，还可以通过幻灯动画模式来加深学生的理解[3]，也能够通过动画模拟和视频资料来帮助学生理解，活跃思维，激发学生对妇产科学习的兴趣。例如，讲到分娩过程时，可以把不易理解的胎儿头部下降过程通过模具或者动画的形式来演示，生动形象的讲解便于学生理解胎儿娩出的整个过程——胎头的衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转，同时也学习了各种难产发生的机制。讲解异位妊娠时，图片和动画演示可以直观地让学生了解异位胚胎种植的部位以及其产生的各种临床表现。对于卵子发育及成熟的讲解，使用幻灯片展示发育的不同阶段、不同时期激素的调控、卵子排出的必要条件和时机、黄体的形成这一系列生理过程，展示它们之间的联系和反馈等。因此，妇产科教学中多媒体作为媒介发挥着重要作用，不仅可以帮助教师在有限的课堂教学中讲解清楚生理过程及疾病的发生、发展，同时帮助学生理解知识内容，快速获取新知识，激发学习兴趣，还能为临床工作奠定扎实的理论基础。

2.2 CBL 教学法

进入到临床学习后，学生首先要具备良好的医患沟通能力，临床见习可采取CBL 教学法和教学查房相结合的方式进行。妇产科患者的发病部位隐秘，且发病多与生殖器官或性器官疾病相关，容易导致患者焦虑、烦躁、心理压力大。尤其是孕产妇，面对妊娠期身体产生的一系列生理和病理变化，由于缺乏医学知识，不仅存在身体不适等症状，同时伴随有一定的焦虑和紧张等情绪，因此妇产科医护人员需要掌握患者的心理特点，换位思考，保持良好的医患沟通。医学生应在对妇产科学基本理论知识和病理生理机制充分掌握的基础之上，参加临床实践的学习，这一过程是对所见到的疾病进行学习，在实践中巩固所学的理论知识，同时又能学习到很多课本上没有的知识，不断提升自己。

见习是每名医学生走向临床岗位的第一步，首先要学习与患者进行良好的沟通，加强对患者的心理疏导，积极主动地与患者进行沟通交流，鼓励患者配合治疗。见习的过程相对固定且短暂，学生很难见到1例患者的完整诊疗过程和全部妇产科疾病。因此，除了应用LBL 教学法，还需加入CBL 教学法。CBL 教学内容中既要有对典型病例的分析讨论，还要有医患沟通方式的培养。以案例为主线，从问诊交流的方式、临床表现的具体描述、阳性体征及检查检验阳性结果、诊断及鉴别诊断，到最后的治疗，整体上对疾病有一个立体的教学[4-5]。此外，带教老师与患者的有效交流过程是对学生将来与患者进行沟通的言传身教。贵州医科大学附属医院在内科学教学中研究了CBL的应用效果，观察组40 名本科生在理论知识掌握程度、案例分析能力、学生对教学的满意度方面均高于对照组[6]。西南医科大学附属医院在肛肠科规范化培训中应用多媒体联合CBL 教学法，发现观察组住培医师的理论知识考试成绩、临床技能考核成绩均高于对照组，教学质量评价情况及教学满意度评分优于对照组[7]。可见多媒体联合CBL 教学法优于传统教学模式，在临床思维能力的培养和激发学习兴趣方面发挥了重要作用。

将常见疾病通过引入到典型病例，结合理论知识，理论联系实际，进行分步推理分析。通过对典型病例的学习，让学生充分理解教学内容中的重点和难点；在掌握基础知识的基础上，将疾病的发病机理、临床表现、诊断及鉴别诊断融会贯通，从而达到学科教学目的。因此，通过引入CBL 教学法，有助于学生梳理基础理论知识，提高分析问题、解决问题的能力；培养学生临床技能和与患者沟通能力的提高。

2.3 PBL 教学法

LBL、CBL 都是教师主动、学生被动的教学方法，而以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）是学生主动，教师辅助的教学方法。由教师提出问题并引导学生思考，围绕某一个病因、某一临床症状或某一个具体病例等内容进行全方位的讨论，让学生带着思考去学习，培养学生获取知识的能力[8-10]。例如：以腹痛为主要临床表现的妇产科疾病有哪些？在讨论中，学生们根据自己掌握的知识以及查阅相关书籍后发表见解，提出自己的观点及问题。能够引起腹痛的常见妇产科疾病有排卵性疼痛、子宫腺肌病、异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎、节育器嵌顿等很多疾病，在思考这些疾病的同时进一步引发学生思考如何鉴别疾病。如果以月经不调为患者主诉，如何诊断及治疗？提出问题，引导学生开展讨论：问诊内容是否全面？这一症状可能涉及哪些疾病，是炎症、流产、异位妊娠，还是生殖内分泌紊乱？需要做哪些相关体征及实验室检查？如何鉴别？通过提出问题，将临床问题和基础理论联系起来，PBL 教学法的应用不仅能够加深学生对某一疾病的重点、难点知识的理解，也有助于培养其良好的分析、鉴别疾病的能力和临床思维能力[11-12]。国内一些医学院校，例如南京医科大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院等在教学改革中，将PBL、CBL 教学法应用到日常教学中，教学质量得到显著提高[13-14]。南京医科大学的研究发现，采用PBL 联合CBL 教学法的观察组的理论成绩、课堂表现能力、课堂满意度都优于对照组[15]。由此可见，将PBL、CBL、PBL 相结合，可以提高学生对妇产科学知识的全面掌握程度。

2.4 TBL 教学法

以团队为导向的教学法（team-based learning，TBL）是2002 年由美国Larry 教授提出的，以团队协作为基础，教师布置任务和学生讨论、解决问题相结合的一种新型教学方法。团队是指医学生为了获取知识或者技能，完成带教老师布置的任务所组成的团队[16]。依照其功能，团队可分为解决问题型团队、自我管理工作型团队及交叉功能型团队。

临床上大多数为解决问题型团队，解决问题型团队的特征是：同一个团队内成员的水平相当，为寻求解决某个特定问题制定方案，独立发表意见，相互协作完成。由带教老师针对典型病例、疑难病例或临床工作中存在的问题布置任务，学生通过查阅相关书籍、文献、学术前沿进展等资料，提出解决方案，培养学生独立思考、团队合作和创新能力[17]。以子宫内膜异位症为例，讨论小组成员各自查阅资料，独立思考，形成自己对疾病的发病原因、发病机理、临床症状、实验室检查、诊断及鉴别诊断等一系列的见解；然后小组成员组队讨论、互相提问，相互补充，查偏纠错、相互协作，总结归纳后向教师提交集体讨论成果，一并提出讨论后仍不清晰的问题或意见无法一致的关键问题。再比如，分娩中出现头盆不称时如何诊断和处理？学生可以组队讨论，就发生这种情况的常见因素、临床表现、产程进展情况、如何采取措施、可能的并发症等进行分析讨论，相互交流，同时融入处理过程中涉及的医学伦理学问题。最后老师针对小组讨论结果进行综合点评，对好的部分给予肯定；对不足之处进行补充，对不正确的地方重新讲解，力求通过讨论、总结将知识点横向、纵向联系，梳理相互关系。团队讨论的过程可开拓学生个人思维和视野，同时提高了学生之间的相互协作能力、交流能力和团队精神。此外，教师能及时了解学生对知识的掌握程度和薄弱环节，在后续教学中可以有针对性地进行知识梳理、复习和加强。

对于引入TBL 教学法的效果，许多院校也开展了研究。沈阳医学院在临床医学专业的神经病课程教学中，发现采用TBL 教学法的试验组教学后的理论考试和实践操作技能分数均高于采用LBL 教学法的对照组，试验组对教学的总满意率也高于对照组[18]。广东省英德市人民医院在临床教学中采用TBL 教学法，发现有利于实习生更好地掌握相关知识与技能，获得了更好的教学效果，同时提高了实习生的实践能力[19]。滨州医学院烟台附属医院在血液病专业的教学中运用TBL 教学法，研究发现TBL 教学法能提升学生学习知识的主观能动性，促进学生和教师之间的互动，提升教学效果，同时有助于培养学生发散性思考问题的习惯[20]。

3 多种教学法的联合应用

妇产科学是医学临床专业学生必须掌握的临床科目之一，与内外科相比，妇产科的患者都是女性，临床操作实践大多涉及患者隐私，导致学生很难进行大量的临床基本操作练习。因此，教学因地制宜、灵活应用多种教学方法，以达到教学目的[21-22]。

传统的以授课为导向的教学法是久经考验的一种教学方法，对于既定的主题，教师通过讲座的形式逐项系统讲解所涉及的知识点，让学生对基本内容有所了解，建立初步认知。鉴于妇产科就诊患者的特殊性，可以针对重点、难点内容，采用CBL、PBL 等多种教学方法，利用模型模拟训练、案例讲解、问题讨论的方式，在带教老师的指导下，学生模仿操作、相互纠错、相互讨论，教师再进行点评、总结，使医学生多角度、多层次、多方位地学习知识点，有效掌握妇产科临床基础理论和基本操作技能，实现既定的教学目标。对于医学生来说，临床工作中必须同时具备专业技能、沟通能力和分工协作能力。因此，在医学教育中适时采用TBL 教学法，可以有效提高学生的团队合作意识，帮助学生培养沟通交流的技能、独立思考的能力、分析问题和解决问题的能力，全面提高学生的综合素质。

综上所述，在传统教学模式的基础上不断探索新的教学方法，构建人才培养的新模式，通过以教师为主体的LBL、CBL 教学法和以学生为主体的PBL 教学法、以团队协作为基础的TBL 教学法的联合应用，推动妇产科学专业的教学改革，不断提高教学质量，提升学生对教学的满意度。通过多种教学方法的联合应用，既能调动学生学习的主观能动性，激发探索专业问题的兴趣，培养良好的临床思维模式，提高学生进入临床工作后的实践能力，又能在全程教学中让教师为学生掌舵护航，不致学习偏离方向，促进理论知识和实践相结合，保证学生对学科重点知识的深刻理解和准确把握。与此同时，教师在言传身教中传递“大医精诚”“救死扶伤”“全心全意为人民服务”的医德理念，全面提高学生的人文素养，把教学改革与人才培养有机结合，培育更多符合当代医学需求的德才兼备的青年医生。