不同浓度碳酸氢钠预防急性淋巴细胞白血病行诱导化疗患儿口腔感染的效果

张 玲 王 勤 高 楠

郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院感染防控科，河南省郑州市 450000

急性淋巴细胞白血病(Acute lymphocytic leukemia，ALL)是由免疫功能异常导致的造血干细胞恶性克隆性疾病，诱导化疗为其主要治疗手段，但化疗期间抗生素药物的使用可使免疫系统下降，诱发真菌感染，从而侵袭口腔黏膜造成口腔溃疡，影响患儿进食[1]。3%碳酸氢钠溶液是临床常用漱口液，可对患儿口腔酸碱性进行调节，溶解口腔黏蛋白，维持口腔弱碱性环境，从而减少真菌增殖生长。研究显示[2]，口腔酸碱失衡是引起口腔黏膜损伤，造成口腔感染的重要因素，通过调节口腔pH值可有效改善口腔酸碱平衡，抑制口腔黏膜反应，减少口腔感染发生的风险。但3%碳酸氢钠溶液碱性作用较小，无法有效调节pH值，口腔黏膜反应改善效果不明显，治疗效果欠佳[3]。张燕等人[4]的研究显示，高浓度碳酸氢钠可在一定程度上升高口腔pH值，增强口腔黏膜抗菌能力。5%碳酸氢钠属于高浓度碱性液，皂化作用较强，将其用于该疾病可能会更有效，基于此，我院将对比不同浓度碳酸氢钠预防ALL行诱导化疗患儿口腔感染的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，患儿家属同意并签署知情同意书，按照随机数字表法将我院2018年8月—2020年10月期间收治的103例ALL行诱导化疗患儿分为对照组(n=51)和观察组(n=52)。对照组男24例，女27例；年龄3～14岁，平均年龄(7.48±2.06)岁；病程2～10个月，平均病程(6.42±1.39)个月；体重指数(BMI)16～19 ，平均BMI 17.35±1.21；口腔黏膜反应分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级25例；临床危险度分型：低危29例，中危22例：FAB分型：L1型30例，L2型21例。观察组男27例，女25例；年龄3～13岁，平均年龄(7.52±2.12)岁；病程2～9个月，平均病程(6.28±1.31)个月；BMI 16～19 ，平均BMI 17.43±1.31；口腔黏膜反应分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级27例；临床危险度分型：低危28例，中危24例：FAB分型：L1型32例，L2型20例。两组一般资料对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合急性淋巴细胞白血病的诊断标准[5]；(2)口腔黏膜反应分级为Ⅱ～Ⅲ级；(3)卡式功能状态评分>60分；(4)处于诱导化疗期；(5)FAB分型为L1型或L2型。排除标准：(1)化疗前便伴有口腔真菌感染者；(2)对所研究药物过敏者；(3)伴有肝脑肾等重要器官器质性病变。

1.2 方法 两组均予以循证理论指导以及碳酸氢钠粉(自贡鸿鹤制药，国药准字H51021274，规格500g/包)。循证理论指导：(1)培训护理人员，保证工作有序进行。(2)常规消毒患儿餐具，防止细菌侵入口腔。(3)定时清洁患儿口腔，仔细观察口腔黏膜是否出现血肿迹象，以便及时治疗。(4)告知患儿家属每次进餐前后均需选择质地较为柔软的牙刷进行刷牙、漱口，并于床头放置卡片，有效监督患儿口腔清洁情况。(5)根据患儿喜好以及病情予以并予以排骨粥、玉米粥等清淡食物，并予以鸡蛋、牛奶等高蛋白饮食，维持身体机能。碳酸氢钠溶液配制：将碳酸氢钠粉加入250ml温水分别配制成3%碳酸氢钠和5%碳酸氢钠。对照组在循证理论指导下给予3%碳酸氢钠清洗口腔，进食前后，取3%碳酸氢钠3～5ml分别于晨起、餐后、睡前进行口腔护理，含漱时口腔反复鼓气、震荡、冲击，利用舌在齿、颊、腭各方面进行搅动，以免食物残留。每次持续3min。观察组在循证理论指导下给予5%碳酸氢钠清洁口腔，方法同对照组。两组均持续治疗1周。

1.3 观察指标和评价标准 对比两组患儿不同时间点口腔pH值、免疫指标情况、口腔黏膜反应程度以及口腔真菌感染发生率。(1)不同时间点口腔pH值：治疗期间，分别采集患儿治疗前、治疗后30min、治疗后60min、治疗后120min舌正中唾液，使用pH测试纸检测口腔pH值。(2)免疫指标情况：治疗前、治疗后(治疗1周后)，于晨起抽取患儿外周静脉血5ml，利用流式细胞仪(上海寰熙医疗 国械注进20162400784 型号CyFlow Space)检测抑制T淋巴细胞/细胞毒性T淋巴细胞(CD3+CD8+)、单核T淋巴细胞(CD3+)、辅助/诱导T淋巴细胞(CD4+)。(3)口腔黏膜反应程度：治疗前、治疗后(治疗1周后)，采用口腔黏膜炎分级(WHO分级标准)[6]评估口腔黏膜反应程度，总共分4级：0级：黏膜正常；Ⅰ级：黏膜出现红斑，进食不受限；Ⅱ级：红斑溃疡，伴有轻微疼痛，但可进食固体食物；Ⅲ级：黏膜出现严重红斑、溃疡，疼痛明显仅能进流食。(4)口腔感染发生率：治疗期间统计两组口腔感染发生情况。口腔黏膜出现白色点状物或斑块，并经咽拭子真菌培养、显微镜观察显示真菌孢子呈阳性，视为口腔感染。

2 结果

2.1 两组不同时间点口腔pH值对比 治疗后30min、60min、120min观察组口腔pH值均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组不同时间点口腔pH值对比

2.2 两组免疫指标情况对比 治疗后，两组CD3+CD8+、CD3+、CD4+对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组免疫指标情况对比个/μl)

2.3 两组口腔黏膜反应程度对比 治疗后，观察组口腔黏膜反应程度轻于对照组(Z=2.207，P=0.027<0.05)，见表3。

表3 两组口腔黏膜反应程度对比[n(%)]

2.4 两组口腔感染发生率对比 观察组口腔感染2例，发生率为3.85%；对照组口腔感染9例，发生率为17.65%；两组比较差异有统计学意义(χ2=5.141，P=0.023)。

3 讨论

诱导化疗是治疗急性淋巴细胞白血病的重要手段，可有效缓解症状，控制病情发展，但化疗是一个漫长过程，长期化疗药物的使用易降低患儿免疫力，致使病菌入侵对口腔生态平衡造成破坏，引起口腔真菌感染，加剧患儿痛苦。研究指出[7]，合理选择口腔pH值调控方案可对口腔感染进行预防，保护口腔黏膜屏障。目前常采用3%碳酸氢钠以调节口腔pH值，清除口腔表面有机物，避免发生口腔感染。但就目前研究来看，碳酸氢钠浓度增高是调控口腔pH值的重要方法，3%碳酸氢钠因其浓度较小，碱性作用较低，无法有效调控口腔pH值，在改善口腔酸碱度，抑制黏膜反应方面具有一定缺陷[8]。5%碳酸氢钠是一种高浓度漱口液，碱性作用较强，将其用于急性淋巴细胞白血病行诱导化疗患儿口腔感染可能会弥补3%碳酸氢钠的不足。

本研究中观察组治疗后30min、60min、120min口腔pH值均高于对照组，口腔黏膜反应程度轻于对照组，口腔感染发生率低于对照组(P<0.05)，说明两种浓度碳酸氢钠均可以改善口腔pH值，抑制口腔黏膜反应，降低口腔感染发生率，但5%碳酸氢钠溶液治疗效果更明显。可能的原因是口腔病原菌只能在特定pH值(4.0～6.0)下快速繁殖，而白血病患儿因长期应用抗生素药物，导致其口腔环境逐渐偏酸，促使真菌生长。碳酸氢钠漱口液是一种pH纠正液，可对口腔黏膜附着蛋白进行溶解，清除表面有机物，从而使口腔内酸碱度得到中和，有效维持pH值，促进唾液内溶菌酶恢复。同时，两种浓度均于循证理论指导下进行，通过护士团队知识培训、患儿床头放置卡片、餐具消毒管理等方式，将各种操作方案配合碳酸氢钠实践应用于临床，有效防止口腔外部细菌经口进入口腔，减少嗜酸性细菌生长，降低口腔细菌量，进而避免口腔感染发生的风险。因此，两种浓度均可改善口腔pH值，抑制口腔黏膜反应，降低口腔感染发生率。而霍玉青等人[9]在其研究中表明，不同口腔病原菌生长的pH值不同，通过调节碳酸氢钠浓度可对pH值进行改善。同时耿梦飞[10]将1%、2.5%、5%等不同浓度碳酸氢钠应用于恶性肿瘤化疗患儿发现，随着碳酸氢钠溶液浓度升高，口腔pH值也随之升高，可明显抑制患儿口腔致病菌，减少口腔感染。本研究将3%、5%碳酸氢钠应用于急性淋巴白血病患儿发现，5%碳酸氢钠可中和口腔异常发酵酸性物质，调节口腔pH值，清除口腔坏死组织，改善口腔黏膜功能，预防口腔感染，治疗效果显著，与其研究结果相符。

CD3+CD8+、CD4+、CD3+是人体免疫系统重要免疫细胞指标，主要用于判断人体抗体功能强弱。其中CD3+CD8+是反映人体细胞免疫功能的重要指标，CD4+是由T淋巴细胞分泌而来的抗原蛋白，可对免疫反应进行调控，其CD3+CD8+、CD4+、CD3+水平的提高，可增加机体免疫，预防口腔感染的发生。本研究中两组CD3+CD8+、CD3+、CD4+对比差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种浓度碳酸氢钠对免疫功能的影响无差异。可能的原因是口腔是定植菌主要繁殖地，内环境失衡可影响免疫细胞存活。碳酸氢根离子作为碳酸氢钠化学成分，可通过对菌丝生长进行抑制，改善口腔酸性环境，保护口腔内环境免受破坏，故二者对免疫功能的影响无差异。但既往研究[11]关于两种浓度对免疫功能的改善效果持有不同意见，朱模寿等人[12]认为，免疫功能障碍与碳酸氢钠浓度无关。而陈曦[13]认为，3%碳酸氢钠在改善患儿免疫功能方面具有良好疗效。出现该情况的原因可能在于可研究治疗时间以及研究对象存在一定差异，因此该选择何种浓度碳酸氢钠以改善患儿免疫功能仍待进一步研究。

综上所述，两种浓度碳酸氢钠均可以提高ALL行诱导化疗患儿免疫功能，改善口腔内环境，缓解口腔黏膜反应，从而改善口腔pH值，有效防止口腔感染，但5%碳酸氢钠在减轻口腔黏膜反应，改善口腔pH值，防止口腔感染等方面效果更明显。口腔感染是一种口腔性疾病，可对唾液腺分泌造成影响，而本研究未对其进行研究，且样本纳入量较少，其可能导致结果出现偏倚。因此，下一步研究将在扩充样本量的基础上进行多中心研究，进一步验证5%浓度碳酸氢钠预防急性淋巴细胞白血病行诱导化疗患儿口腔感染的应用价值。