临床医学社区公共卫生项目学习影响因素分析

万岩岩，陈晓敏，叶剑锋，王 颖，唐 平，吴静霞，张庆英，刘彩霞 (汕头大学医学院罗湖临床学院/深圳市罗湖区人民医院科教科， 深圳 5800; 汕头大学医学院罗湖临床学院/深圳市罗湖区人民医院全科医学科; 汕头大学医学院公共卫生与预防医学教研室; 通讯作者)

符合我国国情的《中国临床医生岗位胜任力模型构建与应用》于2015年出版，确立了临床医生八大核心能力：人际沟通、团队合作能力、学术能力、终身学习能力、医疗服务能力、疾病预防与健康促进、信息与管理能力，为近年来临床医学教育改革提供了重要借鉴。在全球公共卫生事件频发、人口老龄化加剧等多重背景下，2020年9月,《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发〔2020〕34号)进一步强调，加快培养防治结合全科医学人才和防治复合型公共卫生人才。这些均预示着，作为各类专科医生孵化阶段的临床医学本科阶段人才培养方案应加快变革和完善，以适应日益复杂的现实环境。其中胜任力内的公共卫生能力也愈加成为临床医学专业学生培养的重要能力，但目前这方面的能力培养效果不佳[1]。为解决这一问题，国内医学院校开始尝试改良的培养途径[2]。

1 基于社区公共卫生项目学习的课程方案

与目前常见的增加案例或讨论等改变课堂形式不同，本研究基于临床医生岗位胜任力模型[3]，以培养临床医学生公共卫生能力为目标，借鉴情境认知和建构学习理论[4]，在已有的公共卫生课程社区实践活动中加入公共卫生研究项目。国内外很多学科采用了项目式研究方法来训练学生思维和能力，并取得良好成果[5]。本研究将该方法在培养医学生公共卫生能力方面进行了移植，设计并实践了在社区情境中学生开展公共卫生研究项目课程。根据广东省某高校医学院《2021年中国医学生培养与发展调查-临床医学类专业院校分报告》，临床医学专业毕业生在本科阶段参与公共卫生研究项目的学生占比17.95%。随着医学教育改革的深入，临床医学和公共卫生知识在教育体系必将加快融合，临床医学生在社区开展公共卫生研究项目趋势会愈加明显。本研究结合两届临床医学专业学生在社区开展公共卫生研究情况进行因素分析和讨论，以期进一步完善课程设计，更好地实现学生公共卫生能力的培养目标。

1.1 研究对象

本研究以广东省某高等医学院校2017级、2019级临床医学专业完成了社区公共卫生项目研究的学生为研究对象。2017级学生实践地点为广东省某乡镇社区卫生院，2019级学生实践地点为某城市社区健康服务中心(简称“社康中心”)。参与此项目的学生共有51人；其中男性24人，女性27人。

1.2 课程设计

该项目研究课程设计以学生为主体，教师为主导；5-6人小组为单位，经过1年的时间，完整经历一次公共卫生项目研究过程；学生通过自主选题、查阅文献、访谈、设计问卷、收集问卷、数据处理、分析、总结和展示成果一系列环节，以期实现临床知识和公共卫生知识的融合、内化以及综合能力的训练和迁移。

2 基于社区公共卫生项目学习的学生参与度及影响因素探究

2.1 研究方法

本研究参考相关文献设计学生参与项目的积极性和持续性问卷，探索改进临床医学生开展公共卫生项目学习的途径；采用李克特5级自评参与度或同意程度，评分越高代表参与度或同意程度越高；采用问卷星形式发放电子问卷进行匿名调查，其中参与积极性和项目持续性评价获得有效问卷48份，问卷回收率94.12%。

根据问卷结果，本研究对该项目2位负责人、3位教学管理者、5位参与项目指导的全科医生、5位担任项目组长的临床医学专业学生，围绕影响课程开展因素的主题进行了半结构式访谈。访谈已征得受访者同意，从访谈结果提取关键词，进行概念化处理和分类。

2.2 统计学方法

本研究采用SPSS22.0软件建立数据库，进行数据处理和统计学分析；采用均值±标准差描述学生参与公共卫生项目学习的参与度或同意程度，相关样本数据进行描述性统计。

3 研究结果

3.1 人口学因素对临床医学生在社区公共卫生项目学习参与度自我评价比较

问卷结果显示，临床医学生在社区公共卫生项目学习参与度整体评价为(3.87±0.10)。人口学因素的性别和实践地点对学生在项目学习方面参与度的差异均无统计学意义，见表1。

表1 人口学因素对临床医学生在社区公共卫生项目学习参与度自我评价比较

3.2 关于临床医学专业学生后续的研究意愿

参与有效问卷的临床医学生在完成为期1年的社区公共卫生项目研究后，有27%的学生表示会主动联系指导教师继续深入该研究项目，56.8%的学生表示不确定是否继续，16.2%的学生不会再继续该项目的研究。

3.3 关于临床医学专业学生参与社区公共卫生项目学习影响因素访谈结果

根据项目式学习的实施过程和前期问卷结果，在相关师生中进行访谈关于学生开展项目式学习的影响因素。访谈的影响因素汇总如下。

3.3.1 促进学生项目式学习的内部有利因素 ①学生良好的自主学习能力；②自我提升的内在动力；③享受挑战成果后的成就感；④应对挑战的积极态度；⑤能够运用社区医疗环境更深入了解公共卫生知识；⑥有意识培养研究兴趣。

3.3.2 促进学生项目式学习的外部有利因素 ①获得学分和考试的学业压力；②希望发表文章，提升自我竞争力；③提前选择导师。

3.3.3 限制学生项目式学习的内部不利因素 ①学生认为项目开展很难，易退却；②学生难以深入理解公共卫生政策；③希望把时间用于其他方面的提升；④对公共卫生研究缺乏兴趣。

3.3.4 限制学生项目式学习的外部不利因素 ①样本量难以达标；②导师给予指导有限；③项目流程不清楚；④与居民沟通较为吃力；⑤环境不熟悉；⑥临床课程繁重，缺少时间。

4 讨论

4.1 整体参与度和人口学影响分析

4.1.1 参与度整体评价水平 临床医学生在社区公共卫生项目学习参与度整体评价为(3.87±0.10)，比郝夏盈等研究大学生课堂参与度(平均分：3.56±0.66)略高[6]。参与该课程的两届学生在项目结束后均以报告形式进行展示，参考部分院校推动本科临床医学生参加基础医学研究并发表期刊论文经验[7]，推动对公卫研究感兴趣的学生持续探索、提升研究成果方面值得进一步探索。

4.1.2 人口学因素的影响 研究结果表明，临床医学生在社区公共卫生项目学习中的参与度与学生的实践地点和性别无显著性差异，尤其是不同的实践地点对学生参与度影响并不显著，预示着医学院校在开展社区公共卫生项目的学习课程具有广泛的实践场地，无论是在城市内的社康中心，还是在乡镇社区卫生院都可以实现。这对于培养学生公共卫生能力和研究素养的项目式学习具有重要意义[8]。

4.2 内部因素改进思路

访谈结果显示，较多师生在反馈的内因主要集中在自主性、内在动力、对待挑战的态度、兴趣，这些限制性内因集中在学生的内在动力。因此，教师进一步关注并培养学生学习动机十分重要。

4.2.1 明确学习目标 基于社区的公共卫生项目学习课程设计中，现实场景已经实现，但教师在课程设计中需要进一步明确项目学习的各阶段目标，并通过培训或宣讲让每一位学生知晓，以维持学生良好的注意力。

4.2.2 紧密联系职业场景 公共卫生能力是临床医学生培养的核心能力之一，基于社区的公共卫生项目学习是已证实培养学生相关能力的有效方法[5]。因此，学生以小组为单位进行自主选题和设计思路时，导师应及时给予专业指导，充分分析选题与学生所学内容和未来从业所遇到的问题等情况。学生结合导师建议确定主题和研究步骤，在工作环境中体验并深入感受工作和研究流程，与未来职业紧密联系到一起，达到切身性要求。

4.2.3 建立学习共同体 项目式学习课程一般会维持1年或以上的时间，在进展中会遇到各类问题，导师、团队成员甚至相关管理者等学习共同体的支持和鼓励十分重要[9]。因此在该项目实施过程中，学习共同体应定期讨论、及时的正向反馈和共同探索解决问题途径。

4.2.4 提升学业成就感 满足感是学生评价自我学习效果、维持学习动机的关键因素[10]。临床医学生完成为期1年的基于社区的公共卫生项目学习后，仅有27%的学生表示会继续该项目，而有56.8%的学生不确定。未来，该课程应进一步集中实际问题的解决，合理组内分工合作，使团队和个人体验到问题解决的成就感和价值感。此外，增设立项经费、奖励等手段，也有助于该项目学习维持良好的学习动机。

4.3 外部因素改进思路

访谈结果显示，较多师生反馈的外因主要集中在学分有要求、样本量不足、导师指导有限和不清楚流程等方面。推动学生参与基于社区公共卫生项目学习仍需要在评价机制、项目资源、导师质量和流程梳理等方面予以改进。

4.3.1 建立多元评价体系 项目式学习是以小组为单位进行，涉及多个角色，由学习共同体完成。学生评价按横向维度，分为团队和个人的评价，建立由导师评价、组员互评、组间互评的评价制度；按纵向维度，分为形成性和终结性评价，建立定期反馈机制和合理的项目成果考核标准。教师将两者融合，最终整合至每位学生的课程得分，纳入学业考核，或提升学分或获得某些资质。

4.3.2 提升项目资源配置 上述研究结果显示不同社区实践并未影响学生的参与度，但由于单个社区医疗机构所管辖的范围和规模有限，项目样本量受限或居民群体差异，难以达到研究的可靠数量。这需要相关主管部门为项目导师提供与其他机构合作的支持，优势互补，以解决这些问题。

4.3.3 培养高水平的项目导师 导师在项目式学习中起到关键指引作用，需要有丰富的全科或公共卫生工作经验和良好的学术研究能力，在学生选题、设计、统计分析等方面进行专业指导，并在学生遇到项目困难时能够及时、有效回应。但目前以深圳市某区的社区医疗机构为例，此类达标的导师不到10%，难以满足学生参与项目的需要。因此，主管部门应尽快开展有关研究技巧和项目驱动类型的培训，同时制定并落实导师激励措施，以促进导师学习和指导的积极性，将培训和激励政策结合[11]，推动导师逐渐成长、成熟，提升指导项目质量。

4.3.4 优化项目流程和机制 基于社区项目的学习设计和实施过程，课程设计者应根据社区实际情况和不同项目类型等，不断修正项目流程，以及时解答学生困惑，缓解其畏难情绪，推动项目的有效开展。

综上，基于社区项目的学习是实现学生公共卫生能力培养的有益尝试[12]，但临床医学专业学生在经历1年的项目学习后，仅27%的学生表示会继续深入该研究项目。经调查、访谈及参考相关文献，我们建议教学管理部门通过提升学生内在学习动机和改善外部支撑条件来推动基于社区项目学习的有效实施，实现学生对公共卫生知识的内化和科研素养的训练。