影响氯己定预防危重症病人导管相关血流感染效果的最佳证据总结

蔡莎莎，姚金兰

湖州师范学院，浙江313000

伴随医学发展，院内感染越来越受到重视。研究显示，重症监护室的感染率高于普通病房，因为病人病情危重、抵抗力低且大多接受创伤性治疗，极易受外界细菌、病毒入侵[1-2]。在重症监护室内，由于病人频繁且长期插入高风险导管，故较常发生的院内感染为导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infection,CRBSI)，即留置血管导管期间及拔除血管导管后48 h内发生的原发性、与其他部位无关的感染，尤其是中心静脉导管相关血流感染(central line-associated bloodstream infection,CLABSI)[3-5]。导管相关血流感染(中心静脉导管相关血流感染)不仅延长病人住院时间，还增加医疗费用，造成医疗资源浪费[3,6-7]。但有研究表明，50%的导管相关血流感染是可以得到有效预防的[8]。氯己定属于水溶性阳离子双胍物质，与带负电荷细菌的细胞壁结合，改变渗透平衡。因此，可抗革兰阳性菌和革兰阴性菌的侵袭。当与皮肤接触后，具有残留活性，可抑制有机物快速再生，延长皮肤防腐时间，目前被广泛用作消毒剂和防腐剂，将其用于病人洗澡时，可起到杀灭细菌和减少医院内感染的作用[9-10]。相关预防策略[3]、指南[11-12]均涉及使用氯己定擦浴或洗浴来预防导管相关血流感染(中心静脉导管相关血流感染)。国内已有氯己定对重症监护室病人导管相关血流感染的效果研究，主要通过擦浴实现，但对具体使用的频率、时间、干预对象、场所主要依靠经验，且国内外学者没有进行规范统一。因此，本研究系统检索国内外有关氯己定预防重症监护室病人导管相关血流感染效果的相关证据，并运用循证的方法对相关证据进行全面总结，旨在为提高氯己定预防重症监护室病人导管相关血流感染效果的护理工作提供循证依据，并指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 问题确立

采用PIPOST模型确定问题。证据应用目标人群(population，P)：重症监护室病人；干预方法(intervention，I)：氯己定擦浴或洗浴；应用证据的专业人员(professional，P)：重症监护室医护人员；结局(outcome，O)：导管相关血流感染(中心静脉导管相关血流感染)，包括使用氯己定后引起的并发症；证据应用场所(setting，S)：重症监护室；证据类型(type of evidence，T)：包括指南、证据总结、系统评价、专家共识、推荐实践、最佳实践等。

1.2 文献检索策略

根据6S证据资源金字塔模型[13]，检索数据库包括BMJ-Best Practice、Up To Date、国际指南协作网、美国指南网、加拿大安大略注册护士协会、医脉通、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健国际合作中心图书馆、PubMed、the Cochrane Library、美国重症医学会、亚太感染控制协会(APSIC)、美国疾病控制和预防中心(CDC)、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库。检索时限为建库至2021年10月1日。英文检索词为critical illness*/illness*,critical/critically ill/intensive care unit、chlorhexidine/tubulicid/novalsan/sebidina、blood stream infection/bloodstream infection、bath/shower/washcloths/skin cleaning。中文检索词为危重症/重症/重症监护室、洗必泰/氯己定、导管、血液感染/血流感染。

1.3 证据的纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准

①研究对象为重症监护室侵入性插管病人；②研究内容涉及导管相关血流感染；③结局指标包括导管相关血流感染(中心静脉导管相关血流感染)、医院获得性感染等；④文献类型包括指南、证据总结、系统评价、专家共识、推荐实践、最佳实践等；⑤语种为中文及英文。

1.3.2 排除标准

①研究对象年龄<2个月；②文献类型为计划书或报告书；③重复发表、信息不全或无法获取全文的文献。

1.4 文献质量评价标准

1.4.1 指南

采用英国更新的《临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)》对指南类文献进行系统评价[14]。量表包括6个领域，共23个条目，每个领域得分为该领域内各条目得分总和，每个条目1～7分，很不同意计1分，很同意计7分，再将其标准化为该领域最高可能得分的百分比，即(获得分值-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。根据分值分为3个等级，6个领域得分均≥60%为A级；≥3个领域得分≥30%为B级；<30%的领域≥3个为C级，若指南评价结果为C级，则不纳入[15]。

1.4.2 系统评价

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)对系统评价类文献的评价标准进行评价[16]，共11个条目。

1.4.3 专家共识

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对意见类文献的评价标准进行评价，共7个条目，评价选项为“是”“否”“不清楚”“不适用”。

1.4.4 证据总结

查询文献纳入的原始文献，按照原始文献类型选择相应的澳大利亚JBI循证卫生保健中心评价工具进行评价。

1.5 文献质量评价流程

2名硕士研究者通过系统的循证护理课程培训后，对纳入文献进行独立的质量评价。若两者意见不统一，同第3人商讨后决定；不同来源的证据结论发生冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的文献优先的原则。

1.6 证据分级及推荐级别

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的证据预分级和证据推荐级别系统(2014版)[17]。根据设计类别分为5个等级(最高等级为1级，最低等级为5级)；根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，分为A级(强推荐)、B级(弱推荐)。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

本研究共纳入13篇文献，包括8篇英文文献、5篇中文文献，其中指南3篇[3,11-12]，系统评价8篇[7,9,18-23]，证据总结1篇[24]，专家共识1篇[25]。详见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价结果

2.3.1 指南(见表2)

表2 纳入指南的质量评价结果

2.3.2 系统评价(见表3)

表3 纳入系统评价的质量评价结果

2.3.3 专家共识(见表4)

表4 专家共识的质量评价结果

2.3.4 证据总结

纳入1篇证据总结[24]，证据源于3篇指南[3,11-12]及4篇系统评价[18-19,21,23]。证据总结质量较高，允予纳入。

2.4 最佳证据总结

对纳入的13篇文献进行总结，通过小组成员讨论，提取可能会影响氯己定预防重症监护室病人导管相关血流感染效果的因素，分别从干预方式、干预频率、干预时间、诊断标准、干预对象、干预场所、不良反应7个方面进行总结，共提取出18条证据内容，详见表5。

表5 影响氯己定预防重症监护室病人导管相关血流感染效果的最佳证据总结

2.4.1 干预方式

相关指南[11-12]、系统评价[21-22,24]建议使用含氯己定的湿巾或含2%氯己定溶液对重症监护室病人擦浴来减少导管相关血流感染(中心静脉导管相关血流感染)的发生。2015年亚太感染控制协会发布的预防中心静脉导管相关血流感染指南[11]、系统评价[18,21]建议使用氯己定洗浴来减少重症监护室病人的中心静脉导管相关血流感染。而系统评价[7,9,20,23]中提到不同的干预方式(擦浴或洗浴)均可显著降低重症监护室病人中心静脉导管相关血流感染的发生。引起中心静脉导管相关血流感染最常见的病原体是革兰阳性菌，氯己定对革兰阳性菌和革兰阴性菌均有杀菌作用，可抑制细菌生长。使用氯己定后,可减少细菌定植及引起皮肤微生物群变化[20]，在皮肤上形成残留活性，延长皮肤对抗外界感染的时间。考虑到氯己定的长期活性，有学者认为将溶液留在皮肤上(擦浴)比冲洗掉(洗浴)更可取[19]。Karki等[26]研究也表明，当氯己定浓度增加时，会在皮肤上产生更大的残留作用，致细菌菌群数量减少。因此，擦浴一定程度上保留氯己定的浓度。当然洗浴时，若没用水冲洗稀释氯己定溶液，同样可以达到抑制细菌生长的作用。所以，在临床工作中，不论是擦浴还是洗浴，医护人员应保证病人皮肤具有一定浓度的氯己定。氯己定的不同干预方式，作为临床实践标准干预，目前无直接的试验研究，需要进一步探究[7,23]。

2.4.2 干预频率

相关预防策略[3]、指南[21-22，24]、多项系统评价[20-21,23]均建议每天使用氯己定进行护理(2%氯己定浸渍巾擦浴或4%氯己定冲洗)，来减少重症监护室病人导管相关血流感染的发生[9，20-21，23-24]。Swan等[27]提出疑问，氯己定每天1次与每2天1次的预防效果差异是否有统计学意义，是否可在不影响有效性的基础上减少使用频率。此次证据总结未找到具体试验来佐证，其中一项系统评价[21]也提及，目前没有直接的试验可证明不同干预频率的效果，需进一步探讨。但相关研究发现，在使用氯己定洗浴后，皮肤存有的相关浓度会显著升高，24 h后浓度会降低至浴前水平[28]。所以目前以每天1次的频率进行干预最为常见，从而保证皮肤的有效浓度，减少感染的发生。

2.4.3 干预时间

Kim等[21]的Meta分析结果显示，即使在相对较短的时间内，氯己定对预防中心静脉导管相关血流感染的效果仍是可观的。郭佳钰等[22]认为较长时间的干预可能是氯己定生物学效应得以发挥的重要因素。但Frost等[18]认为氯己定干预时间的长短，还不足以认定为影响重症监护室病人导管相关血流感染的真正因素，任何干预效果都需根据病人的绝对有效性进行评估，同时考虑基线风险因素。目前没有临床研究可直接证明干预时间对最终感染效果的影响，所以临床上使用氯己定时可适当延长使用时间，达到抑制细菌活性的效果。

2.4.4 诊断标准

2项系统评价[19,23]均提到将美国CDC标准和血培养阳性作为中心静脉导管相关血流感染的诊断标准，结果显示，不同的诊断标准，最终的效果差异无统计学意义。孙建华等[23]提到，虽然统计分析发现最终效果没有影响，但如果仅将血培养阳性作为诊断标准，在导管段也可培养出药敏结果、种类相同的致病菌，从而减少真阳性事件。所以临床上对重症监护室病人进行中心静脉导管相关血流感染的诊断时，建议将两者同时作为诊断标准，或者选用美国CDC标准进行诊断。

2.4.5 干预对象

相关预防策略[3]、指南[11]建议重症监护室内年龄>2个月的病人，每天用2%氯己定擦浴或洗浴来降低中心静脉导管相关血流感染。此外，对于年龄<2个月的新生儿，专家建议应慎用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液[25]。也有证据提出，不仅<2个月的新生儿，早产或2岁以下的婴儿也需谨慎使用，需要根据儿童的体重、年龄确定擦浴部位和剂量[22]。所以，在临床上使用氯己定预防相关感染时，需根据病人的实际情况，实现以最小浓度达到最大抑菌的效果。

2.4.6 干预场所

氯己定预防重症监护室病人导管相关性血流感染效果会受不同重症监护室类型的影响。证据总结发现，与内科重症监护室相比，外科重症监护室病人可能感染风险更高。因为外科重症监护室病人伤口常呈开放性，细菌易从伤口进入血液，在分析感染结果时，很可能存有忽略或混淆对伤口细菌培养的情况，从而将血培养阳性结果误认为是中心静脉导管相关血流感染[19,22]。所以，临床上对于中心静脉导管相关血流感染的诊断，如果是外科重症监护室或混合重症监护室，建议同时选用美国CDC标准与血培养阳性2种方式，或者选用美国CDC标准。

2.4.7 不良反应

证据总结氯己定通过擦浴或洗浴的形式，可预防重症监护室病人导管相关血流感染，较少出现不良反应，即使个别病人有皮肤反应，但停用后很快消退[19,22]。氯己定属于阳离子性质，与皮肤、黏膜等组织的结合非常稳定，较难被其他途径吸收。残留在皮肤上的氯己定会随皮肤脱落,所以，若出现不良反应，主要是轻度的皮肤刺激[11]。目前，由于证据的可信性低，不能确定氯己定的干预是否能减少不良事件的发生，是否能降低危重病人的死亡率[9]。所以，临床上使用氯己定，在关注疗效的同时，应注意局部皮肤等不良反应。

3 小结

本研究通过检索国内外文献，总结影响氯己定预防重症监护室病人导管相关血流感染效果的最佳证据，共提取出18条相关内容，为临床医护人员提供循证依据，将证据真正应用于临床护理实践，使病人受益。建议医护人员在操作时，不论是干预方法还是干预频率，应保证病人皮肤具有一定的氯己定浓度，可适当延长使用时间，达到有效抑菌效果。对重症监护室病人进行导管相关血流感染(中心静脉导管相关血流感染)诊断时(尤其是外科重症监护室或混合重症监护室)，可同时选用美国CDC标准与血培养阳性2种方式，或者选用美国CDC标准以减少误差。此外，还需根据病人年龄等实际情况谨慎使用，关注疗效的同时，注意观察皮肤等主要不良反应，实现以最小的浓度达到最大的抑菌效果。对于氯己定具体的干预方法、干预频率、干预时间对感染效果的影响，还需更高质量的随机对照试验进行验证。