中性粒细胞比例联合单核细胞-HDL比值预测老年重度糖尿病足的风险及不同溃疡程度对预后的影响

梁国女 甘翠翠 黄慧娇 陈素芬 董非斐

(三亚市人民医院 四川大学华西三亚医院内分泌科，海南 三亚 572000)

糖尿病足(DF)是糖尿病常见慢性、严重性并发症，是非创伤性截肢的首位因素，不仅治疗难度大、花费高，而且严重影响患者的预后和生活质量。从病理生理学角度，DF是肢体远端神经异常、微循环病变及局部微生物感染等因素叠加所致的足部溃疡和深层组织破坏〔1〕。研究表明〔2〕，至少15%的糖尿病患者发生过1次DF，且DF截肢后5年内死亡率高达50%～68%。因而，对DF早期识别、诊断和干预，避免DF的发生或进展具有重要的临床意义。目前有关DF进展的危险因素数据有限，尚缺少相关循证医学证据。单核细胞-高密度脂蛋白(HDL)比值是近年来提出的能够反映机体的氧化应激和炎症状态的指标，但是其预测DF严重性的能力尚不明确。本研究探讨单核细胞-HDL比值预测老年重度DF的风险及不同溃疡程度对预后的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性纳入2017年1月至2021年1月三亚市人民医院收治的139例老年DF患者，其中男88例，女51例，年龄60～86岁，平均70岁。纳入标准：①患者年龄≥60岁；②糖尿病诊断明确，符合世界卫生组织1999年制定的糖尿病诊断标准；③DF诊断明确，符合中华医学会糖尿病分会制定的DF标准〔3〕。排除标准：①合并活动性恶性肿瘤、肺结核等慢性消耗性疾病；②合并严重的肝、肾、心等重要脏器功能不全；③其他非糖尿病因素所致足部溃疡；④长期服用类固醇性激素等可能干扰溃疡愈合的药物；⑤合并急性呼吸道、消化道或泌尿道感染者；⑥合并糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒或糖尿病高渗状态等。

1.2研究方法 通过电子病历系统收集患者的一般临床和实验室检查资料。临床信息包括年龄、性别、身高、体重、平均动脉压(1/3收缩压+2/3舒张压)、糖尿病和DF病程、合并疾病(高血压、高脂血症、高尿酸血症)及是否存在糖尿病血管并发症、糖尿病周围神经并发症、糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病。所有患者入院后第2天清晨空腹采集外周静脉血，利用全自动生化分析仪检测患者空腹血糖(FBP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、中性粒细胞(NEU)比例、淋巴细胞(LYM)比例、单核细胞计数、C反应蛋白(CRP)、血清白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、24 h蛋白尿定量、低密度脂蛋白(LDL)、HDL、总胆固醇(TC)和三酰甘油(TG)。单核细胞-HDL比值=单核细胞计数(×109/L)/HDL(mmol/L)。

使用6级Wagner法对DF严重程度进行评估〔4〕。该法将DF分为0～5级，分别对应存在危险因素但无溃疡(0级)、皮肤表层无感染性溃疡(1级)、合并软组织感染的较深溃疡(2级)、伴骨组织病变或脓肿等深部感染的溃疡(3级)、局限性坏疽(4级)和全足坏疽(5级)。在本研究中，0～2级归为轻度DF，3～5级归为重度DF。

DF患者均予以抗感染、局部处理及营养神经、改善血液循环等多学科治疗。观察并比较患者出院后1年溃疡愈合、截肢及死亡等指标。

1.3统计学分析 采用SPSS23.0软件，符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示，采用非参数Mann-WhitneyU检验；计数资料采用χ2检验；通过单因素和多因素二元Logistic回归明确影响重度DF的危险因素。

2 结 果

2.1两组临床特征比较 所纳入的139例DF患者包括73例轻度DF患者(轻度组)和66例重度DF患者(重症组)。两组体重指数、DF病程、糖尿病血管并发症和糖尿病肾病差异有统计学意义(P<0.05)，其余一般资料无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床特征比较

2.2两组实验室检查结果比较 与轻度组相比，重度组FBP、HbA1c、WBC、NEU、CRP、蛋白尿定量显著升高，而LYM、Alb和单核细胞-HDL比值显著降低(均P<0.05)。见表2。

表2 两组实验室检查结果比较

2.3影响DF患者病情严重性的多因素分析 DF病程长、合并糖尿病血管并发症、HbA1c升高、NEU升高及单核细胞-HDL比值升高是影响DF患者病情严重性的危险因素。见表3。

表3 影响糖尿病足患者病情严重性的多因素分析

2.4两组预后比较 重度组愈合率(28.57%)明显低于轻度组(71.43%；χ2=24.76，P<0.001)，重度组截肢和死亡率(72.22%)显著高于轻度组(27.78%；χ2=5.08，P=0.020)。

3 讨 论

本研究着重探讨了单核细胞-HDL比值预测老年重度DF的风险及不同严重程度DF的预后结局情况。现有研究对糖尿病患者并发DF的危险因素已较为清晰〔5〕。国际DF工作组认为，足部畸形、下肢远端神经及血管病变和截肢史均是糖尿病患者发生DF的高危因素〔6〕。然而目前影响DF严重程度的因素及其对预后的影响尚不明确。

本研究使用Wagner法对DF严重程度进行评估，该方法的优点是评估较为完善，但也存在未对感染和局部缺血进行描述，且设计未基于DF的自然病程。DF经久不愈的患者通常DF都较为严重，临床上较难处理，清创率和截肢率也显著升高。Shahbazian等〔7〕研究表明，DF病程越长的患者，其DF越严重，与本研究结论一致。HbA1c是直接反映患者近3个月的血糖控制水平。从病理生理学角度，高HbA1c状态意味着体内终末糖基化产物增多，血液黏滞和血管内皮功能障碍，导致全身重要脏器的功能受损。既往文献已反复证实高HbA1c与DF的发生、进展和不良预后结局有关。Lane等〔8〕对60项观察性研究的荟萃分析发现，HbA1c>8%显著增加DF患者截肢的风险，而Xiang等〔9〕干预性研究发现，将HbA1c控制在7%～8%能够降低67%的DF风险。

糖尿病血管病变通常是DF发生的基础条件。氧化应激等条件所致血管内皮基底膜增厚及功能性障碍构成了组织缺血缺氧的重要生理学基础，并继发性导致DF溃疡难以愈合〔10〕，在通过促进血管新生等方式重构组织的血流灌注有助于促进溃疡愈合〔11〕。中性粒细胞比例增高反映溃疡合并感染，许蕾等〔12〕和阚全娥等〔13〕研究均表明感染程度越重的DF其溃疡通常更为严重，发生清创、截肢的风险越高。

单核细胞-HDL比值是近些年提出的反映机体炎症和动脉粥样硬化的新型生物学标志物〔14〕。单核细胞经骨髓髓样祖细胞分化入血后逐步分化为巨噬细胞吞噬脂质，发挥促炎、促动脉粥样硬化的作用，而HDL的作用与之相反，能够对血管内皮发挥重要的保护作用。有研究表明〔15〕，单核细胞-HDL比值越高的患者发生心脑血管疾病等风险显著增加。韩孟冉等〔16〕证实，单核细胞-HDL比值与2型糖尿病患者下肢动脉病变程度显著正相关，而有研究表明，后者所致下肢血液灌注减少亦是促进DF进展的重要因素〔17〕。

本研究证实，DF越重的患者其1年内截肢或死亡风险显著增高，与张悦等〔17〕报道结果一致。vanBattum等〔18〕研究发现，就诊时DF的严重程度是决定是否截肢的重要考量因素。提示临床医师需对轻度DF进行早期干预和处理，可能有助于改善患者的预后。

综上，病程久、合并血管并发症、血糖控制不佳、中性粒细胞比例升高及单核细胞-HDL比值升高患者DF更为严重，其发生未愈合和截肢、死亡比例越高。因而新型生物学标志物单核细胞-HDL比值有助于预测老年DF严重性。