心房颤动伴慢性心力衰竭患者射频消融术后行运动康复的疗效

胡家顺 赵世明 兰为群 丁萌 文媛 刘少文 舒逸 刘芳琳 卢振华

(1武汉市汉口医院心血管内科，湖北 武汉 430012；2江汉大学附属第二医院 武汉市第五医院心血管内科)

心房颤动(AF)是成人最常见的心律失常，预计在未来30年内，AF的发病率将增加近3倍〔1,2〕。AF导致房室收缩不协调易诱发左室射血功能下降，并引发慢性心力衰竭(CHF)。CHF患者可能因为患者左室舒张末压升高，导致左房收缩末压升高，进而导致AF发生。CHF和AF具有共同的病理生理学特征，可通过结构性心室重构、神经激素机制激活和左心室功能率相关损害等机制相互加重〔3〕。保守估计至少在20%的CHF患者伴有持续性或永久性AF。AF合并CHF患者死亡率、脑卒中风险及再住院率明显增加。与药物治疗相比，射频消融能更好地改善AF合并CHF患者左室重构，有效降低死亡率和住院率〔4,5〕，并可通过维持窦性心律以提高患者的运动能力和生活质量〔6〕。运动康复是CHF患者有效的二级预防措施，可降低CHF患者死亡率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量〔7〕。AF合并CHF患者经射频消融转为窦性心律后，运动康复能否带来进一步的获益呢？故此我们设计了本随机对照研究，以期为运动康复用于AF合并CHF行射频消融转为窦性心律后患者的临床康复提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2017年2月至2019年1月在武汉市第五医院和武汉市汉口医院确诊的AF伴CHF行射频消融术后患者50例，其中男31例，女19例，平均年龄(64.26±3.85)岁。参与研究患者均签署知情同意，于武汉市第五医院进行射频消融术，手术成功后转入武汉市汉口医院进行后续治疗。纳入标准：(1)AF诊断符合2016年《ESC心房颤动管理指南》〔8〕，包括阵发性AF、持续性AF和长程持续性AF；(2)CHF诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》〔9〕中的标准，包括左心室射血分数(LVEE)降低性心力衰竭(HFrEF)和射血分数保留心力衰竭(HFpEF)患者；(3)AF合并CHF，行射频消融转为窦性心律。排除标准：(1)随访资料不全者；(2)合并严重慢性阻塞性肺疾病者；(3)合并难以控制动脉高压者；(4)合并严重外周血管病变患者；(5)有急性心肌梗死病史者；(6)神经肌肉功能障碍及其他不能耐受心肺运动实验者。

1.2分组及治疗方法 确诊AF伴CHF患者，由同一术者进行射频消融术，以患者转复为窦性心律，且3个月内长程心电图检测未发AF者为手术成功标准。如一次手术未转复为窦性心律，3个月后再次消融，直至成功。消融成功且病情稳定患者，采用随机表法分为两组：对照组25例，仅进行常规药物治疗CHF，主要包括血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)类、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂等，必要时可以使用胺碘酮、地高辛或Ca2+拮抗剂等。观察组25例，在常规药物治疗基础上，制定运动处方进行运动康复治疗。两组在性别、年龄、体重、吸烟史、心率、高血压、冠心病、AF类型、CHF类型、美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级及用药均无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

心肺运动实验：以功率自行车进行实验，所有患者必须参与。实验前连接12导联心电图及血压监测装置，密切监测患者心率、心律和血压变化。心肺运动实验以如下方式进行〔7～12〕：(1)热身期：空踩自行车2 min；(2)测试期：然后以10 W/min的速度增加自行车功率，至患者力竭，期间需保持自行车转速>60 r/min；(3)恢复期：持续监测患者心率至心率恢复正常。通过容量传感器面罩采集分析呼吸气体，测定运动过程中的O2摄入量、通气量、CO2排出量等指标，计算摄氧峰值(peak VO2)，无氧呼吸阈值(AT)。运动终止后继续监测心电图2～4 min，至心率基本恢复运动前水平。出现下列症状时应提前终止测试：(1)呼吸困难；(2)严重心律失常;(3)收缩压下降>10 mmHg；(4)心绞痛、ST段水平或水平下斜型降低>1.0 mV持续2 min。

运动康复：以中等强度持续性训练(MICT)为主，抗阻运动为辅〔13,14〕。根据心肺运动测试结果，为患者安排每周3次有氧运动，4 w后根据患者状况增加每周2次，每次约15 min抗阻运动。运动康复共持续12 w。MICT在功率自行车上进行，包括：(1)热身期：30% peak VO2运动5 min；(2)康复期：60% peak VO2运动30 min；(3)恢复期：30%peak VO2运动5 min。抗阻运动以徒手自重逐步增加至小重量器材及空气阻力运动器材，初期给予单次完成最大单量(1-RM)的40%，后期根据患者情况逐步增加至1-RM 70%。以上心肺运动实验及运动康复在武汉市汉口医院心脏康复中心进行。

1.3观察指标 记录并分析两组患者运动康复前后氨基末端前体脑钠肽(NTpro-BNP)、左房舒张末期直径(LAEDD)、左室舒张末期直径(LVEDD)、LVEF、peak VO2、AT、6 min步行距离(6MWD)、明尼苏达心衰生活质量调查表评分(MLHFQS)及再住院率。

1.4统计学方法 采用SPSS25.0软件进行t检验、F检验、χ2检验。

2 结 果

2.112 w运动康复对两组心功能指标的影响 运动康复前，两组NTpro-BNP、LVEF、LAEDD、LAEDD无显著差异(P>0.05)。运动康复后，观察组NTpro-BNP较运动康复前显著下降(P<0.05)；对照组NTpro-BNP有下降趋势，但无显著差异(P>0.05)；运动康复后，观察组NTpro-BNP显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.212 w运动康对两组机体功能的影响 运动康复前，两组peak VO2、AT及6MWD差异均无统计学意义(P>0.05)。运动康复后，观察组peak VO2、AT及6MWD均较运动康复前显著增加(P<0.05)，对照组peak VO2、AT及6MWD，差异无统计学意义(P>0.05)。运动康复后，观察组peak VO2、AT及6MWD显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 12 w运动康复对两组心功能指标、机体功能的影响

2.312 w运动康复对两组生活质量的影响 运动康复前，两组MLHFQS差异均无统计学意义(P>0.05)。运动康复后，观察组MLHFQS较运动康复前显著降低(P<0.05)，对照组MLHFQS有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。运动康复后，观察组MLHFQS显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组再住院率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 12 w运动康复两组生活质量比较

3 讨 论

AF与CHF互为因果，相互加重疾病进展。AF合并CHF较窦性心律CHF患者病情更加严重，运动能力及左室功能更差〔15〕。与药物治疗相比，射频消融能显著降低AF合并CHF患者的全因死亡，再住院率，并改善患者生活质量，LVEF、6MWD及VO2max〔16～19〕。CHF导致患者运动能力减退，日常生活质量下降，再住院率及死亡率显著增加〔20〕。美国心脏病学会基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)、欧洲心脏病学会(ESC)及CHF管理指南一致推荐以运动为基础的心脏康复用于不伴严重心律失常或运动限制的CHF的康复治疗。合理的运动康复能显著提升其心脏储备功能及运动耐力，改善患者的生活质量〔21〕。根据强度运动强度与形式，运动康复可分为高强度间歇训练(HIIT)、MICT、抗阻运动等〔18〕。MICT用于CHF患者日常运动康复训练，能有效改善患者运动能力和生活质量。HIIT在改善患者的运动能力和生活质量方面可能优于MICT〔8〕，但在心脏结构及功能获益方面争议较多〔22，23〕。鉴于AF合并CHF经导管消融转为窦性心律的患者机体状态比单纯窦性心律CHF患者差，结合对运动康复安全性和有效性的考虑，本研究选择了以MICT为主的运动康复方式。Santos等〔24〕研究结果显示有氧运动联合抗阻运动，能显著提升患者的peak VO2，改善患者的全身骨骼肌肉功能。故本研究辅助以抗阻运动，以协调患者全身运动能力，增加运动康复的获益。本研究中，12 w运动康复对心脏结构及功能无显著改善。这可能与运动康复时间过短有关。Tucker等〔25〕研究显示，持续6个月以上的MICT对CHF患者LVEF的改善作用更明显。Meta分析〔20〕显示，持续6个月以上的有氧训练能显著改善CHF患者左室重构。以上两个研究提示，运动康复应该是一项长期的工作，持续的运动康复可能会改善患者心脏结构及功能。本研究的不足之处在于样本量偏小，观察时间太短，可能导致研究结果的偏倚。后期将扩增样本量及增加研究时间跨度，以深入探讨AF合并CHF患者在行射频消融术转为窦性心律后，运动康复给患者带来的确切获益及可能机制。