乡村医生职业代际传递意愿及其影响因素

苏 鹏，何 睦

(1.中国社会科学院大学 马克思主义学院，北京 102488；2.中南大学 马克思主义学院，湖南 长沙 410083)

一、问题的提出与文献回顾

2020年疫情的暴发引发了人们对医护群体的广泛关注，尤其是在乡村地区，乡村医生在医疗设施匮乏的情况下仍然保质保量地完成了疫情防控工作，守护了人民的身体健康。但现实中乡村医生集体请辞的情况仍然存在，乡村医生的待遇、保障有待提升。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出，要“加强基层医疗卫生队伍建设”[1]，习近平总书记强调要“改善基层基础设施条件，落实乡村医生待遇”[2]。但是，通过分析数据发现，近十年我国乡村医生的数量逐年下降，截至2019年仅有84.23万[3]701。同时也有调查指出，乡村医生“年龄老化、人才断档现象突出”[4]，乡村医生人才队伍建设问题亟待加强。将来，谁来给农民治病，这是本文关注的重点问题。要回答这个问题，就必须切实保障乡村医生的数量，增强乡村医生人才队伍建设的可持续性。而乡村医生大多生于斯、长于斯，外来的较少，故乡村医生的代际传递可能是解决乡村医生人才队伍建设的有效途径之一。本文将在梳理既有文献的基础上，分析乡村医生的职业代际传递意愿及其影响因素。

既有研究暂无对乡村医生职业代际传递意愿的直接探讨，本文将从乡村医生和职业代际传递意愿两个方面对相关文献进行回顾与梳理。

现有对乡村医生的研究主要围绕乡村医生的发展困境展开，集中在以下几个方面。其一，乡村医生发展困境的具体表现。张雨薇等[5]提出了乡村医生“回嵌国家的内卷化困境”，着重分析了乡村医生在制度、结构和认知三个方面在回嵌国家的过程中面临的内卷化困境，具体呈现出“执业内容去专业化的职业样态”，在医疗领域的管辖权不断弱化、自主性不断消弭，卫生消解医疗和医疗上移的情况；李彬等[6]指出的养老困境，认为当下乡村医生可选择的养老模式，如家庭、土地、集体和社会养老均存在较大的缺陷，不能满足乡村医生的养老需求，容易引发社会矛盾；也有学者指出薪酬困境和晋升困境，认为当下乡村医生的收入不高且缺乏稳定性[7]，同时执业难度较大[8]，晋升的渠道有待畅通；马牧野等[9]提出了“工作满意度”的困境，调查发现乡村医生的工作满意度不高，工作认同感不强。其二，乡村医生发展困境的成因。杨秀木等[10]指出，乡村医生的心理资本、组织认同和工作绩效对其主观满意度均具有显著的正相关关系，而性别与学历的差异也会使乡村医生的主观满意度有所不同；刘宇等[11]将收入、养老和职业发展整合为综合保障水平，继而分析综合保障水平、工作满意度和职业承诺对乡村医生离职倾向的影响，并指出收入、养老和职业发展对乡村医生离职倾向具有显著影响，而工作满意度作为中介变量，在乡村医生综合保障水平和离职倾向之间具有中介效应；杨晓婷等[12]运用“目标偏差-工具偏差”的分析框架，分析政策目标、政策工具和社会进程之间的关系时指出，乡村医生发展困境的根本原因在于“防治同步”的政策目标与“以防为主”的社会进程之间的目标偏差，而表层原因才是薪酬、晋升等政策与社会进程之间的工具偏差。其三，乡村医生发展困境的应对策略。江世英等[13]指出，要提高乡村医生的收入、多途径培养后备人才问题以及解决乡村医生的身份问题；沙小苹等[14]认为要重视培训的作用，要重视“靶向式”培训和分类分层重点培训，“把普遍培训和重点专项相结合”，“学历教育和继续教育相结合”，“加强师资队伍建设”等；高鹏等[15]则指出，要充分利用计划和市场手段，探索乡村医生“员额制”改革，分类解决乡村医生社会保障问题，建立合理的风险分担机制和坚持按劳取酬，体现乡村医生的劳动价值等。

职业代际传递意愿的研究主要集中在农区和牧区的职业分析，如种粮大户、果农和牧民等群体的职业代际传递意愿。一方面，农民农业经营的代际传递意愿研究。朱红根等[16]围绕“中国的粮食由谁来种”的问题，探究了农户稻作经营的代际传递意愿及其影响因素，主要分析了个体特征、家庭特征、区域特征、政策支持与农户经营特征5个方面的15个因素对农户稻作经营代际传递意愿的影响；杨柳等[17]分析了制度支持、机会结构约束和收益—风险约束3个方面对农场主职业代际传递的影响；张强强等[18]分析了个体特征、家庭特征、苹果经营特征、政府支持特征和区域环境特征5个方面21个因素对苹果户经营的代际传递的影响。另一方面，牧民的草原畜牧业代际传递意愿研究。孔德帅等[19]围绕如何提升牧区的可持续发展能力，研究了牧民草原畜牧业经营代际传递意愿及其影响因素，分析了个体特征、家庭特征、草原畜牧业经营特征和外部环境因素4个方面15个因素对牧民草原畜牧业的影响；畅倩等[20]则分析了资本禀赋水平和结构两个方面的9个因素对牧户草原畜牧业经营的代际传递意愿。

综上所述，现有研究取得了较为丰硕的研究成果，对农民和牧民群体的关注度较高，职业代际传递意愿影响因素的指标构建也较为完善，但仍然存在一些不足，主要体现在对于农村地区、草原地区的其他职业关注度不够。在解决了谁来种粮等关键问题后，谁来保障农民的健康，也是值得关注的重点问题。基于此，本文将尝试分析乡村医生职业代际传递意愿及其影响因素，以期回答谁来给农民治病的问题，并为乡村医生发展的可持续性提供一种有益的思路。

二、概念界定、变量选择与模型构建

(一)概念界定

本文中“乡村医生”是指乡村地区(含乡镇)有固定的诊所或卫生室的医护人员，“乡村医生职业代际传递意愿”是指乡村医生是否愿意让其子女继续从事乡村医生这一职业的意愿状况。在调查问卷中的问题设计是“您是否愿意让您的子女从事乡村医生这一职业”，要求被调查的乡村医生在“愿意”和“不愿意”中作出选择。

(二)变量选择

1.因变量

本文中因变量为乡村医生职业代际传递意愿，有“愿意”和“不愿意”两种结果。乡村医生职业代际传递意愿对乡村医生人才队伍建设具有较为直接的影响，是当下增强乡村医生人才队伍发展可持续性的重要因素之一。

2.自变量

职业代际传递意愿的影响因素是一个复杂的系统，本文在文献回顾的基础上，选取了乡村医生个体特征、家庭特征、职业特征和政策特征四个维度，来分析相关因素对乡村医生职业代际传递意愿的影响。

一是个体特征。本文选取了性别、年龄、受教育水平、是否有执业资格和从业年限五个因素来考察个体特征。二是家庭特征。本文选取了家庭年度总收入、家庭总人数、家庭子女数三个因素来考察家庭特征。三是职业特征。本文选取了擅长的行医方式、日均就医人数、职业生涯误诊频率、从医收入占家庭总收入的比例四个因素来考察职业特征。四是政策特征。本文选取了收入政策满意度、执业及晋升政策满意度和养老政策满意度三个因素来考察政策因素。

(三)模型构建

研究中的因变量，乡村医生职业代际传递意愿(Y)包含“不愿意”和“愿意”两种结果，为二分类变量。因此，本文选取二元Logistic回归模型来具体分析乡村医生职业代际传递意愿的影响因素，具体的模型表达式如下：

模型中，Pi表示第i个样本乡村医生愿意子女继续从事乡村医生的概率，α是截距项，ε为误差项，Xj代表影响乡村医生职业代际传递意愿的第j个自变量，βj则是Xj的回归系数，反映Xj的影响方向和程度。

三、数据来源与样本特征

(一)数据来源

本文采用方便抽样，在2022年2月，面向C市4区2县的乡村医生发放电子问卷，共收回问卷1 514份，其中有效问卷1 475份，有效问卷率97.4%。

(二)样本特征

本次调研样本中，愿意让子女从事乡村医生工作的乡村医生占26.6%，不愿意的乡村医生占73.4%；从性别来看女性占45.3%，男性占54.7%；从年龄来看，41～60岁的乡村医生为主体，占60.2%，40岁及以下的乡村医生占33.9%，61岁及以上的乡村医生占5.9%；从执业资格来看，多数乡村医生具有职业资格，占76.6%；从受教育程度来看，以大专、高中或中专的乡村医生最多，分别占39.4%、39.1%；从从业年限来看，大多数乡村医生从业年限超过10年，占75.1%；从是否从事农业生产来看，多数乡村医生不从事农业生产，占59.7%(见表1)。

表1 样本特征(N=1 475)

(三)变量说明

本文将乡村医生的个体特征、家庭特征、职业特征和政策特征的相关变量进行处理和界定，具体如表2所示。

表2 乡村医生职业代际传递意愿影响因素的变量说明

四、乡村医生职业代际传递意愿的交叉分析

将所有自变量处理为二分类变量，对各自变量与因变量“乡村医生职业代际传递意愿”进行交叉分析，分别取得皮尔逊卡方的分析结果(见表3)。

表3 乡村医生职业代际传递意愿的交叉分析结果(N=1 475)

续表

首先，个体特征与乡村医生职业代际传递意愿的交叉分析。通过交叉分析可知，不同性别、年龄、受教育程度的乡村医生，其职业代际传递意愿均有所差异，女性乡村医生较之男性乡村医生，50岁以上的乡村医生较之50岁及以下的乡村医生，受教育程度大专以下的乡村医生较之大专及以上的乡村医生，更加愿意子女从事乡村医生工作。同时，没有执业资格的乡村医生较之有执业资格的乡村医生，更愿意子女从事这一职业。从业年限的分析结果并不显著。

其次，家庭特征与乡村医生职业代际传递意愿的交叉分析。通过交叉分析可知，家庭年度总收入对乡村医生职业代际传递意愿也有影响，并在1%的统计水平显著，较之家庭年度收入较低的乡村医生，家庭年度收入较高的乡村医生更愿意子女从事乡村医生工作。乡村医生家庭子女数和乡村医生职业代际传递意愿也有显著相关性，并在5%的统计水平显著，子女数1人及以下的乡村医生，即独生子女或无子女的乡村医生更不愿意让子女从事乡村医生的工作。而家庭总人数的交叉分析结果不显著。

再次，职业特征与乡村医生职业代际传递意愿的交叉分析。擅长中医、日均就诊人数多的乡村医生更愿意让子女继续从事这一职业，但擅长中医治疗的乡村医生占比较低，为8.5%。而医生职业收入占总收入比重和职业生涯误诊频率，对乡村医生的职业代际传递意愿的分析结果不显著。

最后，政策特征与乡村医生职业代际传递意愿的交叉分析。乡村医生执业及晋升政策满意度、收入政策满意度和养老政策满意度对其职业代际传递意愿均具有显著影响，结果在0.1%的统计水平显著。

五、乡村医生职业代际传递意愿的影响因素

通过上述的交叉分析，对乡村医生职业代际传递意愿的影响因素有了初步了解。本文使用Stata16.0进行二元Logistic回归分析，进一步探究乡村医生职业代际传递意愿的影响因素。首先，在模型一中纳入全部4个维度15个变量(见表4)，分析所有影响乡村医生职业代际传递意愿的可能因素；其次，采用逐步向后回归，回归过程依次剔除统计量最小的变量，直到所有变量都通过显著性检测，得到模型二，以检测模型一的显著性变化情况。

表4 乡村医生职业代际传递意愿影响因素的二元Logistic模型回归结果

(一)个体特征的影响

在个体特征变量中，性别、年龄、受教育程度和是否有执业资格，均通过了显著性检测。从性别来看，女性乡村医生较之男性乡村医生更愿意子女从事乡村医生工作，这与交叉分析的结果一致。可能的原因是女性的性格特质使然，女性感情更细腻，往往更希望子女有一份稳定的而不是充满不确定性的工作。乡村医生虽然收入不高，但是工作较为稳定，且不会远离家乡，这可能是女性乡村医生希望子女从事这一工作的主要原因。从年龄来看，年龄与乡村医生职业代际传递意愿呈正相关，即年龄越大越愿意子女从事乡村医生的工作。可能的原因是，大龄的乡村医生往往希望子女更多地陪伴，因此希望子女从事这一工作，而低龄的乡村医生子女可能较小，他们希望子女有更多的尝试。从受教育程度来看，受教育程度大专以下的乡村医生更愿意子女继续从事这一工作，可能的原因是乡村医生这一职业能够较好地满足低教育水平者的职业期待。从是否有执业资格来看，没有执业资格的乡村医生更愿意让子女从事这一职业，这也与交叉分析结果一致。从业年限这一因素则没有通过显著性检测。

(二)家庭特征的影响

在家庭特征变量中，仅有家庭年度总收入通过显著性检测，在0.1%的统计水平上负向显著。家庭年度收入低的乡村医生不愿让子女从事这一工作，与交叉分析结果一致。这与一般的认知一致，乡村医生家庭年度收入较低，难以满足其需要，自然不愿子女继续从事这一工作。家庭子女数和家庭总人口数两个变量没有通过显著性检测，而家庭子女数通过了交叉分析检测，可能的原因是虽然乡村医生子女越多越可能让其子女继承家业，但是这一变量在与个体特征、职业特征、政策特征相综合后，不再成为影响乡村医生职业代际传递意愿的主要因素。

(三)职业特征的影响

在职业特征中，仅有擅长的诊疗方式这一个变量通过了显著性检测，即较之擅长西医的乡村医生，擅长中医诊疗的乡村医生更愿意让子女继续从事这一工作。可能的原因是，近年来国家重视中医的发展，中医的待遇和社会地位得到提升，而西医的变化不大，擅长中医诊疗的乡村医生相对而言获得感更强，因此更愿意让子女从事这一工作。日均就诊人数在交叉分析中显著，在回归分析中不再显著，可能的原因是受到多种因素的影响，这一变量的实际影响效用变弱，因此不再显著。乡村医生家庭总人数和家庭子女数两个变量未通过显著性检测。

(四)政策特征的影响

在政策特征中，执业及晋升政策满意度、收入政策满意度通过了显著性检测，但养老政策满意度与交叉分析结果不一致，未通过显著性检测。可能的原因是，较之养老政策，乡村医生更关心执业及晋升政策、收入政策，即当乡村医生的晋升通道通畅、收入较高时，相应的养老政策对乡村医生的职业代际传递意愿的影响就较小。

六、结论与建议

本文聚焦乡村医生职业代际传递意愿，通过交叉分析和二元Logistic回归分析验证了乡村医生个体特征、家庭特征、职业特征和政策特征对乡村医生职业代际传递的影响。研究结论如下：第一，乡村医生职业代际传递意愿总体较低，仅有26.6%的乡村医生愿意子女继续从事乡村医生工作，73.4%的乡村医生不愿意子女继续从事这一工作。第二，从个体特征来看，性别、年龄、受教育程度、是否有执业资格对乡村医生职业代际传递意愿有显著影响。具体来看，以男性、年龄较小、受教育程度较高、有执业资格的乡村医生为参照，女性、年龄较大、受教育程度较低、无执业资格的乡村医生，更愿意子女从事乡村医生工作。第三，从家庭特征来看，家庭年度总收入对乡村医生职业代际传递意愿有显著影响，以家庭年度总收入较高的乡村医生为参照，家庭年度总收入较低的乡村医生更不愿意子女从事乡村医生工作。第四，从职业特征来看，擅长的诊疗方式对乡村医生的职业代际传递意愿有显著影响，以擅长西医诊疗的乡村医生为参照，擅长中医诊疗的乡村医生更愿意让子女从事乡村医生工作。但值得关注的是，调查样本中擅长中医诊疗方式的乡村医生占比较小，仅有8.5%。第五，从政策特征来看，执业及晋升政策满意度、收入政策满意度对乡村医生执业代际传递意愿具有显著影响，以执业及晋升政策满意度、收入政策满意度较高的乡村医生为参照，执业及晋升政策满意度低、收入政策满意度低的乡村医生更不愿意子女继续从事乡村医生工作。

通过上述分析，本文对乡村医生职业代际传递意愿及其影响因素有了较为整体性的把握。为提升乡村医生职业代际传递意愿，解决乡村医生数量持续减少这一现实难题，提出如下建议：

第一，重视乡村医生职业代际传递问题，预防乡村卫生人才短缺风险。在乡村地区，乡村医生职业代际传递是比较常见的现象，而当下多数乡村医生并不愿意让子女继续从事这一工作，这无疑为乡村地区的卫生健康工作带来潜在的风险。因此，要充分重视乡村医生的职业代际传递意愿，通过多种方式提升其职业代际传递意愿，确保乡村卫生人才的供给。

第二，重视个体差异，对不同类型的乡村医生开展职业传递的针对性宣传教育。在实际工作中，要重点关注男性、年龄较小、受教育程度较高和有执业资格的乡村医生，进一步探究他们不愿意子女从事乡村医生工作的深层次原因。同时，对他们的不同诉求进行针对性宣传教育，增强其职业使命感和成就感，使他们认识到乡村医生对乡村社会发展的重要意义，进而提升其职业代际传递意愿。

第三，重视城乡共同富裕，切实提高乡村医生的收入水平。当下推动共同富裕，“等不得”是矛盾的主要方面[21]，“最艰巨最繁重的任务仍然在农村”[22]146。收入是影响乡村医生职业代际传递的关键性因素，因此要做好农村共同富裕工作。既要不断巩固脱贫攻坚的成果，避免返贫、新贫困等现象导致农村收入水平整体下降，进而影响乡村医生的收入，降低其职业代际传递意愿；又要不断推动农业农村现代化，以产业振兴提高乡村的整体收入水平，尝试在农村共同富裕过程中将乡村医生的收入作为乡村收入水平的晴雨表，推动乡村医生增收致富，进而提升其职业代际传递意愿。

第四，重视中医诊疗，加强乡村医生中医药诊疗培训。当下，虽然擅长中医诊疗方式的乡村医生职业代际传递意愿更强，但总体比例较低，在调查样本中所占的比例不足10%，因此，未来要更重视中医药诊疗培训工作。一要加强中医药基本认知方面的培训。通过培训矫正乡村医生对中医的认知偏差：中医诊疗、西医诊疗都是科学的诊疗方式，无论是唱衰中医，还是神话中医，都是不可取的。二要加强中医药理论知识和诊疗操作等方面的培训。通过培训可以使乡村医生掌握中医药的相关原理，使他们知其然、知其所以然，避免完全的经验主义。同时，通过诊疗操作培训，可以提高乡村医生的诊疗技能，降低误诊的概率。通过中医药诊疗培训可以发扬中医，借此培养擅长中医诊疗的乡村医生，也有利于提升其职业代际传递意愿。

第五，重视制度建设，完善乡村医生相关制度规范，提升乡村医生政策满意度。当下国家为保障乡村医生待遇，鼓励实施的“县聘乡用”“乡聘村用”“员额制”等制度政策，为稳定乡村医生队伍发挥了积极作用，探索出了一条适用于中国国情的乡村医生管理道路。因此，可以在此基础上进一步加强乡村医生相关制度建设。一要做好制度政策的推广。当下各地政府面向乡村医生出台了一系列保障性制度和政策，其中不乏反响较好的范例，但缺乏有效推广。因此，在未来要从乡村医生反响较好的制度、政策中进行筛选和试点推广，对试点效果良好的制度、政策进行全国性的推广，以提升乡村医生的政策满意度。二是不断推动制度完善创新。当下，经济社会飞速发展，乡村地区也处于不断的发展之中，与乡村医生相关的制度、政策也要跟随时代脚步。因此，政府要畅通乡村医生的意见反馈机制，根据时代的发展变化，广泛听取积极的意见和建议。在实践中，不断创新完善乡村医生相关的制度和政策，提升乡村医生的政策满意度，最终才能提升乡村医生的职业代际传递意愿，才能回答好谁为农民治病的问题，解决好乡村医生短缺的难题。