腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤研究进展

王彦锦 天津北大医疗海洋石油医院 （天津 300450）

内容提要： 近些年随着腹腔镜技术和设备的不断发展，其在妇科恶性肿瘤治疗中发挥的作用越来越大。目前腹腔镜手术被广泛应用于临床多种妇科恶性肿瘤疾病治疗中，比如子宫颈癌、子宫内膜癌以及卵巢癌等，取得了良好效果。但是在腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤中，关于手术的适应证以及安全性等尚未形成统一明确认识。学者们关于腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤开展了诸多研究，并取得了一些先进认识。文章针对上述研究进展进行综述，以期为临床妇科恶性肿瘤疾病治疗提供借鉴。

手术是临床妇科恶性肿瘤治疗的重要措施，可以有效清除肿瘤组织，缓解或消除患者症状。近些年随着医疗器械技术和设备的不断发展，腹腔镜微创手术获得快速发展。20世纪80年代末腹腔镜手术首次在子宫内膜癌治疗中成功应用。随后腹腔镜手术被广泛应用于临床多种妇科恶性肿瘤疾病治疗中，比如子宫颈癌、子宫内膜癌以及卵巢癌等，取得了良好效果[1]。手术微创化已经成为外科手术的重要发展趋势，腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤也成为临床研究的热点课题。但是在腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤中，关于手术的适应证以及安全性等尚未形成统一明确认识。本文对近几年腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤进展进行综述，以期为临床妇科恶性肿瘤疾病治疗提供借鉴。

1.腹腔镜手术治疗子宫内膜癌进展

子宫内膜癌是临床妇科常见恶性肿瘤之一，多发于围绝经期和绝经后的女性，其临床表现主要为外阴疼痛、子宫异常出血等。在腹腔镜手术首次成功应用于子宫内膜癌治疗之后，学者们关于腹腔镜治疗子宫内膜癌开展了多项对比研究，其中，样本量最大的为美国妇科肿瘤学组开展的LAP-2研究，共有2616例患者Ⅰ期至ⅡA期子宫内膜癌患者被纳入研究对象，其中腹腔镜治疗患者1696例，开腹手术治疗患者920例[2]。统计数据显示，两种术式在围术期并发症以及近期肿瘤结局方面差异无统计学意义。腹腔镜手术患者3年复发率为11.4%，高于开腹手术的10.2%，但是组间差异无统计学意义。两种术式5年生存率均为89.8%，表明腹腔镜手术具有良好的临床疗效和治疗安全性。但是腹腔镜手术在对患者创伤方面显著优于开腹手术，表明其在临床治疗中具有较高应用价值。Galaal等[3]开展的一项荟萃分析涵盖了4000多名子宫内膜癌患者，结果显示腹腔镜手术与开腹手术治疗早期子宫内膜癌在死亡风险和复发率方面差异均无统计学意义，但是腹腔镜手术在住院时间方面显著短于开腹手术。可知腹腔镜治疗早期子宫内膜癌与开腹手术具有基本一致的总生存期及无复发生存期，并且具有良好安全性，腹腔镜手术是传统开腹手术的有效替代方式。

2021年美国国立综合癌症网络指南明确可以采用多种术式治疗子宫内膜癌，腹腔镜手术具有微创特点，其具有良好治疗效果和预后，可以有效减少输血量，降低感染以及静脉血栓栓塞发生率，缩短住院时间，相比其他术式具有显著优势[4]。王晓靖[5]选取100例子宫内膜癌患者基于术式不同分为开腹组和腹腔镜组，对比研究腹腔镜与开腹手术治疗子宫内膜癌疗效，结果显示腹腔镜组在手术时间、引流管留置时间、住院时间、术中出血量、淋巴结切除个数、术后并发症发生率等方面均显著优于开腹组，术后腹腔镜组CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均优于开腹组，表明腹腔镜手术治疗子宫内膜癌对患者免疫功能影响较小，可以取得更好的治疗效果。腹腔镜下视野清晰，有助于手术医师全面准确探查病变情况和实施精细手术，特别是借助腹腔镜的放大功能，可以对组织进行有效辨别，避免对周围正常组织造成损伤，因此有助于患者术后早日康复。

在保障治疗安全前提下，近几年在腹腔镜治疗子宫内膜癌中通过切除前哨淋巴结代替过去切除系统性淋巴结，来进一步降低手术对患者的创伤，目前该领域已经引发了学术研究的关注[6]。通过吲哚菁绿和近红外荧光显影系统定位前哨淋巴结来诊断子宫内膜癌的阳性淋巴结已被证实具有非常高的检出率，该技术已经在临床子宫内膜癌治疗中推广应用，并被写入美国国立综合癌症网络指南。

2.腹腔镜手术治疗早期子宫颈癌进展

子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，早期通常无明显症状和体征，随着病变发展多有阴道流血、阴道排液等症状。早期子宫颈癌尽早确诊和治疗可以有效降低病死率。2018年美国MD安德森肿瘤中心发布了其在腹腔镜手术治疗早期子宫颈癌的研究进展，其主要研究内容为对比腹腔镜手术和康复手术对ⅠA1、ⅠA2和ⅠB1子宫颈癌的治疗效果。结果显示腹腔镜微创治疗患者4.5年无病生存率为86%，相比开腹手术治疗患者的96.5%，降低了10.6%；同时腹腔镜微创治疗患者3年总生存率为93.8%，也显著低于开腹手术的99.0%；腹腔镜微创治疗患者子宫颈癌复发率和病死率分别为开腹手术治疗患者的3.8倍和6.6倍；两种术式在并发症发生率以及辅助治疗方面无明显差异[7]。一项大数据研究表明采用腹腔镜微创手术治疗患者疾病复发率和病死率均显著高于开腹手术，提示腹腔镜微创手术治疗早期子宫颈癌相比开腹手术存在较大风险[8]。

美国国立综合癌症网络指南考虑到美国MD安德森肿瘤中心研究成果，更改了对早期子宫颈癌手术路径推荐。美国国立综合癌症网络指南2020年之后的版本均将开腹手术作为“标准和推荐”术式。受此影响，欧洲妇科肿瘤协会、德国妇科肿瘤小组等治疗指南关于早期子宫颈癌手术治疗也相应进行了修改，将开腹手术作为早期子宫颈癌手术治疗的金标准。

但是在近几年发表的研究中也存在一些不同观点。Gil-Moreno等[9]选取西班牙早期子宫颈癌患者为研究对象开展前瞻性研究，结果显示腹腔镜微创手术和开腹手术在总生存期、无复发生存期、疾病复发率以及病死率方面均无统计学意义差异。陈春林等[10]选取国内7家医院收治的812例早期子宫颈癌患者为研究对象，通过倾向性匹配处理，认为腹腔镜微创手术和开腹手术在患者无疾病生存期方面差异无统计学意义。

可见目前关于腹腔镜手术治疗早期子宫颈癌依然存在一定争议。中华医学会妇科肿瘤分会表示现阶段没有确切依据禁止采用腹腔镜微创手术治疗早期子宫颈癌，但是也需要正视腹腔镜微创手术治疗早期子宫颈癌存在的问题，分析问题根源，持续对腹腔镜微创术式进行优化，提升腹腔镜微创治疗效果。

采用腹腔镜手术治疗早期子宫颈癌时，部分患者明确要求保留生育功能，这就要求合理选择术式。腹腔镜下盆腔淋巴结切除加阴式根治性宫颈切除术是在阴式根治性子宫切除术基础上发展起来的一种术式，其在有效治疗早期子宫颈癌时可以保护患者生育功能。该术式要求患者肿瘤直径小于2cm，FIGO 分期为Ia1～Ib，同时要求宫颈内口无浸润，区域淋巴结呈现阴性。

此外，我国患者情况以及医生治疗理念与国外存在一定差异，为了提高腹腔镜手术治疗我国早期子宫颈癌患者的普适性和有效性，国内学者提出了一些改进措施，主要包括如下几个方面：①避免采用举宫器，建议采用子宫悬吊方式；②在离断阴道时需要行保护性阴道闭合；③对于淋巴结切除建议整块进行切除；④在操作前应在输卵管峡部凝闭双侧输卵管，避免肿瘤细胞通过输卵管进行扩散；⑤保障穿刺套管的密闭性，避免气体从穿刺孔溢出；⑥术后采用蒸馏水对患者盆腹腔进行冲洗，减少肿瘤细胞种植机会。

3.腹腔镜手术治疗卵巢癌进展

关于腹腔镜手术治疗卵巢癌前瞻性对比研究较少，相比腹腔镜手术治疗子宫内膜癌和子宫颈癌存在更大的争议。通过腹腔镜可以直视患者盆腹腔脏器，尤其是对于上腹部探查具有明显优势，在小切口情况下能够准确可靠诊断评估早期卵巢癌，为手术治疗创造良好条件，但是腹腔镜手术治疗卵巢癌也存在一定不足，主要包括早期卵巢癌术中肿瘤破裂问题、腹腔内种植、难以对腹膜后病变进行准确评估等。Matsuo等[11]对美国国家癌症数据库中的8850例早期卵巢癌患者进行回顾性研究，其中有2600例患者采用腹腔镜微创手术进行治疗。结果显示腹腔镜微创治疗患者囊肿破裂发生率为25.5%，高于开腹手术的21.3%，并且证实腹腔镜微创手术是囊肿破裂的独立危险因素。肿瘤破裂者生存率会显著下降，腹腔镜手术和开腹手术肿瘤破裂患者4年生存率分别为86.8%和88.9%，均低于腹腔镜手术和开腹手术肿瘤未破裂患者的90.5%和91.5%，提示腹腔镜手术治疗卵巢癌存在一定的风险。Gallotta等[12]开展了多中心回顾性研究，共包括254例早期卵巢癌患者，统计显示腹腔镜手术治疗卵巢癌患者5年无进展生存期和生存率分别为84.0%和93.8%，多因素统计结果表明G3（癌细胞的分化差，恶性程度高）是患者预后效果差的独立危险因素。

2015年开始，美国国立综合癌症网络在卵巢癌治疗指南中增加了腹腔镜手术治疗的建议，表示具有丰富腹腔镜微创治疗经验的手术医师在严格筛选患者之后，可以通过腹腔镜进行分期手术或者肿瘤细胞减灭术[13]。但是对于多数晚期卵巢癌患者来说，再进行首次肿瘤细胞减灭术时不能采用腹腔镜微创术式进行治疗，主要原因为残留的肿瘤组织会对患者生存期产生显著影响。不过腹腔镜检查可以作为患者行肿瘤细胞减灭术或者辅助化疗的重要依据。Vande[14]基于18项研究开展荟萃分析，结果显示腹腔镜检查患者满意的卵巢癌肿瘤细胞减灭术比例为54%～96%，指出通过腹腔镜检查可以为患者初次治疗是否采用卵巢癌肿瘤细胞减灭术提供科学可靠指导。

近几年有研究表明新辅助化疗可以显著改善晚期卵巢癌患者治疗效果，同时腹腔镜微创治疗患者围术期并发症发生率显著低于开腹手术患者，基于此学者们探讨腹腔镜微创治疗在中间型肿瘤细胞减灭术中的应用。Jochum等[15]开展的一项系统综述研究纳入了7213例卵巢癌患者，结果显示腹腔镜微创中间型肿瘤细胞减灭术和开腹手术中间型肿瘤细胞减灭术患者3年和5年的病死率以及疾病复发率差异均无统计学意义。Nitecki[16]选取549例晚期上皮性卵巢癌患者为研究对象，对比研究了中间型肿瘤细胞减灭术中腹腔镜微创治疗效果和开腹手术效果，结果显示两者临床疗效差异无统计学意义。可见，在晚期上皮性卵巢癌中间型肿瘤细胞减灭术治疗中，腹腔镜微创手术是一种潜在的选择，但是需要对患者进行充分筛选。

4.小结

综上所述，随着腹腔镜技术和设备的不断发展，其在妇科恶性肿瘤治疗中发挥的作用越来越大。但是由于妇科恶性肿瘤患者人群的多样性以及癌症过程的复杂性，腹腔镜微创治疗并不能适用于所有患者。在腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤时应该严格遵循肿瘤治疗原则，并对患者进行系统全面的术前评估，选择适合的患者。同时腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤在疗效以及安全性方面仍然存在一些争议，在临床治疗中应该合理看待并深入分析腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤中存在的问题，最大程度提升治疗效果。