基于ECNU阶梯模式的语言发育迟缓儿童语音模仿技能干预个案研究

张蕾 刘巧云 郭强 冯晓华

1 引言

语言发育迟缓是指语言发育期的儿童因各种原因导致语言理解和表达能力明显落后于同龄、同性别儿童发育水平，是儿童常见的发育障碍性疾病之一[1，2]。1～3岁是儿童语言发展的关键期，语言障碍不仅严重影响其语言理解和表达能力，还会影响儿童的社会适应能力，使注意力缺陷和学习困难等问题的发生率增加[3，4]。在3.5岁前对语言发育迟缓儿童进行及时有效的语言干预，能够有效改善儿童的语言交流能力，从而消除因语言发育迟缓给其身心健康造成的负面影响[5]。前语言沟通能力是儿童前语言能力发展的关键，主要包括要求技能、模仿技能、轮流能力和共同注意等。模仿技能是儿童学习非语言和语言沟通形式的重要基础，儿童最初以被动模仿为主，逐渐发展为对动作和声音进行有意识的主动模仿，对拟声词和语音的模仿是儿童学习口语的必经之路，也是儿童有意义口语产生的重要标志之一。

根据儿童语言的发展规律、支架学习理论和最近发展区理论，华东师范大学刘巧云团队提出阶梯式儿童语言干预模式（child language intervention ECNU ladder model）简称“阶梯模式”，该模式系统阐述了儿童语言康复的内容、策略和常见临床表现的应对方法，分为前语言、语音、词汇、句子和语篇5个板块[6]。本研究主要探究ECNU阶梯模式在语言发育迟缓儿童语音模仿技能干预中的应用，以期为语言发育迟缓儿童语言干预提供新思路。

2 材料与方法

2.1 一般性材料

黄某，男。母亲孕期无患病、服药及其他异常情况。孕期39周，顺产，生产过程无异常。父母非近亲通婚，家族无发育迟缓者，无遗传病史。出生满月后出现肛周脓肿，病愈后无异常情况。家庭语言环境为普通话和方言。个案于2020年10月（2岁4个月）被诊断为语言发育迟缓，同月进入康复中心干预。

2.2 方法

由两位具有专业资质的康复师根据《普通话儿童语言能力临床分级评估表》[7]对儿童的语言能力进行评估。主教老师负责评估和康复训练，助教老师负责观察、记录和拍摄被试行为。基于评估结果分析，结合ECNU阶梯模式中前语言沟通能力训练策略，制订针对性康复方案，如图1所示，横轴代表模仿技能能力水平，分为体验、回应、发起和运用4个阶梯，每个阶梯下由简单到复杂能力，呈螺旋式上升趋势。纵轴代表模仿技能内容，包含动作和声音模仿，本研究重点关注声音模仿技能训练。

图1 阶梯模仿技能训练策略

3 干预

3.1 干预目标和内容

个案语言评估结果表明，该儿童处于前语言向口语过渡阶段，要求技能、共同注意和轮流能力较好，具备一定动作模仿能力，但声音模仿能力较弱，缺乏主动发起语音沟通意识，建议以语音模仿为重心，训练拟声词语音模仿，巩固儿童有意识模仿声音的能力。基于以上评估结果，遵循SMART原则，结合ECNU阶梯模式中前语言阶段模仿技能训练策略制订如下干预目标和内容。

3.1.1 干预目标 患儿能够在提示下或自主发起12个拟声词的语音模仿，且每个单元的正确率达到75%及以上。提高儿童自主发起有意义语音模仿的意识，能在日常生活中灵活发起和运用，为后续的口语沟通奠定基础。

3.1.2 干预内容及进度 干预内容3个单元，包含3个主题。第一单元是动物叫声拟声词；第二单元是交通工具拟声词；第三单元是物品撞击拟声词。根据儿童的实际情况，具体课时分配如表1所示。经过为期5周的个别训练，每周2课时，每次60分钟，共计10课时，每个单元4个拟声词，共计12个拟声词。

表1 课时分配表

3.2 干预过程

3.2.1 体验 体验是儿童主动调动视、听、触、味等感觉器官感知目标行为，并对其产生初步认识和兴趣的过程。可采用参与体验法和观察体验法促进患儿对目标音的认识和兴趣。首先，参与体验是儿童感知语音的基础，儿童只有参与训练活动，才能建立起对语音模仿的认识和兴趣。以第一单元训练内容为例，康复师向患儿出示4种动物猫、狗、鸡和鸭实物模型，介绍4种动物的特点，并示范动物的叫声，从视觉、听觉等感官建立起对4种动物叫声的认识和兴趣。其次，观察体验是儿童构建语音模仿间接经验的重要途径。以第一单元训练内容为例，康复师示范小猫的叫声“喵喵”，助教跟随模仿引导患儿在旁观看，激发患儿有意义模仿语音的意识。体验的目的是使儿童建立起对语音模仿的兴趣和认识，因此，在体验过程中不给予患儿任何形式的任务要求，让患儿在轻松愉快的心理环境下参与体验。体验的时间和次数依据儿童的能力水平适当调整，不宜过多，对于本研究个案训练初期的语音模仿能力较弱，第一单元内容的体验时间为1课时，患儿的语音模仿能力有所提升，后续2个单元的体验时间调整为0.5课时。

3.2.2 回应 回应是儿童在康复师的提示下或主动模仿他人示范行为的能力。可采用现场示范法、视频示范法、提示等待法和积极等待法等。现场示范法是康复师最易操作且效果明显的一种训练手段，以第一单元的训练内容为例，康复师现场示范小狗的叫声，引导患儿主动模仿，如果患儿不能及时回应，可等待5～10秒，助教可以在旁协助或提示。视频示范是语音模仿训练的一种辅助形式，通过儿童与多媒体软件的互动，增加儿童语音模仿的机会和兴趣。如在第一单元训练中，康复师播放一段《动物叫声》儿歌视频，具有很强节奏韵律感的儿歌视频能够吸引患儿兴趣，让患儿建立起对4种动物叫声的语音印象。观看后，适时在目标音出现后暂停视频，引导患儿自主或在提示下模仿目标音。如果患儿完成该任务，康复师要及时给予强化。康复师还可进行针对单个语音集中的模仿训练，如重复播放小猫“喵喵”叫的视频，反复示范小猫的叫声，给予患儿大量集中的语音刺激，加深患儿对目标音的感知和模仿，从而引导患儿自主模仿小猫的叫声。

3.2.3 发起 发起是儿童在康复师的提示下或主动发起示范让他人进行模仿的能力。可采用提示教学法和积极等待法。作为一种康复训练的辅助方法可贯穿于整个干预过程。常用的提示方法包括身体提示、视觉提示、手势提示和口语提示等，但提示方法的选择要和具体的康复训练内容相适合，在使用过程中，尽量遵循最少提示的任务原则。以第一单元训练内容为例，在语音模仿游戏中，当康复师向患儿提问“小猫怎么叫”时，如果患儿不能主动发起语音模仿“喵喵”时，助教可在旁示范小猫“喵喵”手势动作或口型动作，如果患儿还是不能发起，助教可直接语音提示“喵喵”。只要患儿主动尝试发起语音模仿，即使发起的目标音不清楚或歪曲，康复师也要及时给予强化，鼓励患儿主动发起语音模仿的自信和意识。除给予儿童辅助提示外，积极的等待是给儿童创造发起机会的必要手段。在语音模仿游戏中，康复师向患儿提问“小鸡怎么叫”，给予患儿5～10秒，积极等待患儿主动示范小鸡的叫声，如果患儿完成目标音的发起，康复师要及时给予强化。在发起训练过程中，康复师的提示语言要简洁，尽量用儿童理解的语言提问，如想要患儿主动发起小鸭的叫声“嘎嘎”，康复师只需提问“小鸭怎么叫？”即可，无需说太多无关的内容。

3.2.4 运用 运用是儿童在日常生活中，面对不同情境、人物和物品或动作时能够及时模仿和灵活发起示范行为的能力。为了实现儿童在不同情境、人物和物品或动作时都能及时模仿和灵活发起语音模仿，可采用情境创设法和随机教学法。然而，个别康复训练受环境所限，教学情境、人物和物品相对单一，缺少社会性和生活性，因此，应采取个别康复治疗与家庭康复治疗相结合。以第一单元训练内容为例，在个别训练时，康复师可利用玩具创设小动物聚餐的游戏，引导患儿模仿和发起小动物的叫声。在家庭康复训练时，家长可带患儿到真实的生活情境中观察小动物，让患儿真实感受小动物的特征和叫声，引导患儿主动发起语音模仿。在日常生活中，家长与患儿一起看相关动画片，可随机诱导患儿主动模仿和灵活运用语音模仿能力，让患儿的语音模仿能力至少泛化到3种不同情景中。在不同人物运用中，患儿能够面对康复师、父母或家人等至少3个人进行及时回应或示范语音模仿，在不同物品或动作运用中，患儿能够在看到真实动物、玩具或图片等至少3个物品后进行及时回应或示范语音模仿。这种个训中结构化情景的针对训练与日常生活中的随机训练相结合，可提高和泛化儿童的语音模仿能力。

3.3 数据处理与分析

采用视频分析法定量分析患儿语音模仿康复效果，分别截取一段前测后测各5分钟训练视频。统计和记录在康复治疗前后测中，患儿模仿12个目标音的总频次、回应频次、发起频次、正确频次和正确率。

4 结果

康复治疗前后测结果见表2。个案康复后每个单元语音模仿的发音总频次显著增加，具体表现为患儿由前测每单元较低的发音总频次（16、18和13）转变为高频发音。后测中每个单元的发音总频次为56、72和51。表明在干预过程中通过ECNU阶梯语音模仿技能的训练激发了患儿语音表达的动机与发音行为。

表2 康复治疗前后测中语音模仿的数据变化表汇总

患儿的发音正确率在康复后有明显提高，在前测过程中，患儿在每个单元的发音正确率不高于随机水平（50%、50%和38%）。在后测中患儿3个单元的发音正确率提高为77%、83%和75%。

在语音回应与发起方面，患儿有明显变化。语音回应方面，训练后患儿语音模仿回应频次后测（M=25）高于前测（M=12），发起频次后侧（M=34）明显高于前侧（M=3），如图2。在干预介入前，患儿以回应他人语音为主，主动发起频数较少；干预后患儿主动语音发起频次超过回应次数。本研究还对每个目标音前后测的正确率进行统计，由图3可知，康复后每个目标音的发音正确率均高于前测。较难发的音在干预后也出现明显提高。

图2 康复前后回应与发起的频次图

图3 康复前后每个目标音的发音正确率

5 讨论

本研究结果显示，康复训练后每个单元语音模仿的发音总频次和发音正确率都有明显提高，且每个单元的发音正确率达到75%及以上。表明ECNU阶梯语音模仿技能训练促进了患儿语音模仿技能且达到了预期目标。第2单元前后测中语音模仿的发音总频次均高于其他两个单元，反映患儿对交通工具类物品存在偏爱，与动物叫声和物品撞击拟声词相比，交通工具类拟声词发音总频次较高。在语音模仿康复训练中应关注儿童的兴趣偏好，通过患儿感兴趣的物品，更好地促进语音能力的发展。

经过ECNU阶梯语音模仿技能康复训练后，患儿不仅语音模仿回应频次和发起频次均增加，而且康复后患儿的主动发起频次超过回应频次，表明干预训练帮助患儿由被动接受回应，逐步建立主动发起意识，在语音模仿训练下，患儿主动发起语音模仿的意识明显提高。虽然康复后每个目标音的正确率均有所提升，但是“叽叽、滴滴、咚咚和当当”的正确率较其他音相比依然很低。这可能与韵母发音难度有关。由于单韵母（齐齿呼）/i/和鼻韵母（开口呼）/-ng/发音较难，患儿较难掌握其发音正确方式，存在韵母/i/和/-ng/遗漏和替代。因此，康复师在参考语音感知和阶梯策略的同时，应考虑韵母的发音难易程度，由易到难分层次训练。本研究采用形式多样的发声玩具，结合多样的发音方法对患儿进行康复训练，在一定程度上促进了患儿的语音能力发展。总结本干预中的经验，对于韵母遗漏可采用多感官诱导和语音延长法，对于韵母替代可采用特征提示和听觉反馈法。

康复训练过程中，本研究除以上“量”的结果考虑外，结合患儿“质“的反馈，综合考虑患儿的进步。如康复训练后康复师的示范次数逐渐减少，辅助提示逐渐撤出，等待患儿语音回应和发起的启动时间也逐渐缩短。患儿能够在不同情境，面对不同人物和物品在提示下或主动发起语音模仿。不同康复师在运用ECNU阶梯模式时，可能会产生不同康复效果，因此，在康复训练中有如下反思和改进：（1）康复目标的合理性，目标的制定要符合儿童的能力水平和最近发展区；（2）康复训练的趣味性，康复活动的设计和内容要符合儿童的兴趣爱好，吸引儿童参与活动，有利于康复训练的开展和效果提升；（3）康复训练的生活性，康复训练主要在康复机构由教师主持进行，脱离社会生活，因此，需要培训家长，成为生活中对儿童进行康复训练的“教师”[8]。