不同手术方式治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠临床效果比较

高 亮，唐 璟，孙鸿展

(南京医科大学附属泰州人民医院妇产科，江苏 泰州 225300)

剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种特殊的异位妊娠[1]，其发病率为1/2 216～1/1 800，在有剖宫产史的异位妊娠中约占6.1%，可引起胎盘植入、凶险性前置胎盘、子宫破裂甚至孕产妇死亡，是剖宫产术后的远期严重并发症[2]。确诊CSP后首先应考虑终止妊娠，目前CSP的治疗方案主要有期待治疗、药物治疗、子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)、手术和多种方案联合治疗[3]。期待治疗不作为CSP首选治疗方案；单独药物治疗CSP的失败率较高(44%～91%)[4]，常需要联合手术治疗等其他的治疗方法，而传统的清宫术妊娠组织残留率高，且术中有大出血风险，二次手术率明显增加；经腹部、腹腔镜、宫腔镜、阴道及联合手术直接切除CSP的手术效果确切，但这些方法各有利弊。本研究就不同手术方式治疗Ⅱ型CSP患者的效果和预后进行比较，旨在为临床选择最优手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择南京医科大学附属泰州人民医院妇产科2016年6月至2019年8月收治的124例Ⅱ型CSP患者为研究对象，患者年龄22～43(33.15±4.62)岁，停经时间32～77(47.64±8.66) d，人工流产次数0～8(1.86±1.22)次，剖宫产次数1～2(1.41±0.49)次，距前次剖宫产时间16～152(60.68±30.07)个月。病例纳入标准：(1)根据病史、体征及超声检查明确诊断为Ⅱ型CSP[1，5]；(2)临床资料完整；(3)自愿加入本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)伴有严重基础疾病无法耐受全身麻醉手术；(2)具有手术禁忌证；(3)合并妇科炎症或合并有妇科相关疾病需同时行手术治疗者；(4)不愿配合研究者。根据所采用的手术方式将124例患者分为A组、B组、C组、D组、E组。5组患者的年龄、停经时间、人工流产次数、剖宫产次数、距前次剖宫产时间、术前血红蛋白水平、术前血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)水平、孕囊直径比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获医院医学伦理委员会审核批准。

表1 5组患者一般资料比较

1.2 治疗方法患者充分了解各种治疗方案优缺点，本着患者知情同意的原则选择治疗方式。

1.2.1 A组患者行宫腔镜妊娠瘢痕病灶清除术，具体方法：患者全身麻醉满意后,取膀胱截石位，扩棒扩张宫颈至9.5号，宫腔镜经宫颈口缓慢进入宫腔，使用生理盐水将宫腔扩张后，仔细观察宫腔形态及双侧输卵管开口，明确妊娠组织在宫腔的位置，直接使用等离子电切镜切除妊娠组织至基底部，电凝止血，并观察有无残留妊娠组织，记录出血量。

1.2.2 B组患者行经腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除+修补术，具体方法：患者全身麻醉满意后，取仰卧位，常规腹腔镜打孔，经腹腔镜下观察子宫前壁，使用超声刀打开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露子宫瘢痕处，双极电凝病灶处，操作剪或超声刀切除子宫瘢痕，清除胚胎组织，修整切口，2-0可吸收线缝合。

1.2.3 C组患者行阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除+修补术，具体方法：患者全身麻醉后，取膀胱截石位，阴道拉钩暴露出宫颈，于宫颈膀胱间隙注射生理盐水，用电刀在宫颈外口上方1.5～2.0 cm处做一横行切口，将膀胱宫颈间隙分离，从宫颈部起始仔细推膀胱至膀胱腹膜反折处，暴露出子宫峡部，可见瘢痕处紫蓝色，电刀切开肌层可见膨出的绒毛妊娠组织，清除切口处妊娠组织，再以负压吸宫腔一圈，修整下段切口，经宫颈口置入扩宫棒并在扩宫条指引下以2-0可吸收线缝合切口。

1.2.4 D组患者行UAE术后宫腔镜手术，具体方法：患者在局部麻醉下采用Seldinger法穿刺右股动脉，经鞘引入导管，将导管头分别置于双侧子宫动脉造影，了解子宫动脉情况，注入适量吸收性明胶海绵栓塞颗粒，再次造影显示子宫动脉中远端闭塞，拔出导管及导管鞘，加压包扎穿刺点；UAE 24 h后，行全身麻醉,取膀胱截石位，扩棒扩张宫颈至9.5号，宫腔镜经宫颈口缓慢进入宫腔，使用生理盐水将宫腔扩张后，仔细观察宫腔形态及双侧输卵管开口，明确妊娠组织在宫腔的位置，使用等离子电切镜切除妊娠组织至基底部，电凝止血，并观察有无残留妊娠组织，记录出血量。

1.2.5 E组患者行UAE术后腹腔镜手术，具体方法：患者在局部麻醉下采用Seldinger法穿刺右股动脉，经鞘引入导管，将导管头分别置于双侧子宫动脉造影，了解子宫动脉情况，注入适量吸收性明胶海绵栓塞颗粒，再次造影显示子宫动脉中远端闭塞，拔出导管及导管鞘，加压包扎穿刺点；UAE 24 h后，行全身麻醉，取仰卧位，经腹腔镜下观察子宫前壁，使用超声刀打开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露子宫瘢痕处，双极电凝病灶处，切除子宫瘢痕，清除胚胎组织，修整切口，2-0可吸收线缝合。

1.2.6 补充治疗术后2 d复查阴道超声，提示存在宫腔残留(宫腔中妊娠物残留≥10 mm)或者小残留(宫腔中妊娠物残留<10 mm)的患者，给予米非司酮(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H10950347)50 mg口服，每日2次，连用5 d；术后2周复查B超，提示宫腔残留的患者根据其意愿选择是否再次行手术治疗，小残留的患者待月经来潮后复查。

1.3 观察指标(1)手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降值(术前血红蛋白值-术后血红蛋白值)、术后HCG下降率[(术前HCG值-术后HCG值)/术前HCG值×100%]、HCG降至正常时间、术后月经来潮时间、住院时间。(2)术中及手术后2周内不良反应：包括术中出血超过300 mL、手术过程中中转开腹或者UAE、术后盆腔痛超过2周、2周后复查B超提示宫腔残留等情况。(3)再妊娠结局：随访36～48个月，对有妊娠需求的CSP患者，观察其自然妊娠、流产、再发CSP及分娩情况。

2 结果

2.1 5组患者的手术治疗结果比较A组77例患者中，手术成功65例(84.41%)，患者术后一般情况良好，阴道出血少；另8例因术中出血量多中转腹腔镜手术，4例患者因术后2周仍有残留再次手术。B组20例患者中，手术成功13例(65.00%)，1例因出血多行紧急开腹止血成功，3例术中行双侧子宫动脉栓塞，3例因术毕阴道流血多以球囊压迫止血。C组8例患者中，手术成功7例(87.50)；1例因盆腔粘连严重改为开腹手术，手术顺利。D组13例患者，手术成功13例(100.00%)，术中出血少。E组6例患者，手术成功6例(100.00%)，术中出血较少。各组手术成功率比较差异无统计学意义(χ2=2.014，P>0.05)。

2.2 5组患者临床治疗效果的比较结果见表2。5组患者的术后HCG下降率比较差异无统计学意义(F=1.021，P>0.05)。5组患者的手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降值、HCG降至正常时间、术后月经来潮时间、住院时间比较差异有统计学意义(F=54.971、13.685、6.126、3.957、13.586、13.791，P<0.05)。B组患者的手术时间、住院时间显著长于A组，术中出血量、术后血红蛋白下降值显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者的HCG降至正常时间、术后月经来潮时间与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组患者的手术时间显著长于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组患者的术中出血量、术后血红蛋白下降值、HCG降至正常时间、术后月经来潮时间、住院时间与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。D组患者的手术时间、HCG降至正常时间、术后月经来潮时间及住院时间显著长于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；D组患者的术中出血量、术后血红蛋白下降值与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。 E组患者的手术时间、HCG降至正常时间、术后月经来潮时间及住院时间显著长于A组，术中出血量显著多于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；E组患者的术后血红蛋白下降值与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组患者的手术时间显著短于B组，术中出血量、术后血红蛋白下降值显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组与B组患者的HCG降至正常时间、术后月经来潮时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。D组患者的手术时间显著短于B组，术中出血量、术后血红蛋白下降值显著低于B组，HCG降至正常时间、术后月经来潮时间显著长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；D组患者的住院时间与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。E组患者的手术时间、HCG降至正常时间及术后月经来潮时间显著长于B组，术中出血量、术后血红蛋白下降值显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；E组与B组患者的住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。D组患者的术后月经来潮时间显著长于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；D组与C组患者的手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降值、HCG降至正常时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。E组患者的手术时间及术后月经来潮时间显著长于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；E组与C组患者的术中出血量、术后血红蛋白下降值、HCG降至正常时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。E组患者的手术时间显著长于D组，差异有统计学意义(P<0.05)；E组与D组患者的术中出血量、术后血红蛋白下降值、HCG降至正常时间、术后月经来潮时间、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 5组患者的临床治疗效果比较

2.3 5组患者不良反应情况比较A组77例患者中，宫腔残留7例，中转开腹手术5例，不良反应率为15.58%(12/77)；B组20例中，术中出血多7例，不良反应发生率为35.00%(7/20)；C组8例中，中转开腹手术1例，不良反应发生率为12.50%(1/8)；D组13例中，术后疼痛6例，发热2例，不良反应发生率为61.54%(8/13)；E组6例中，术后疼痛2例，发热1例，不良反应发生率为50.00%(3/6)。A组与C组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.053，P>0.05)；B组、D组、E组患者的不良反应发生率显著高于A组，差异有统计学意义(χ2=5.782、13.589、4.453，P<0.05)；B组、D组、E组患者的不良反应发生率显著高于C组，差异有统计学意义(χ2=3.981、4.863、3.363，P<0.05)。B组、D组、E组患者的不良反应发生率组间比较差异无统计学意义(χ2=1.463、0.189、0.024，P>0.05)。

2.4 5组患者的再妊娠结局比较本研究124例患者中，89例有妊娠需求，其中A组52例，B组18例，C组5例，D组10例，E组4例。截止到2021年1月，A组52例有妊娠需求者中自然妊娠44例(84.62%)，B组18例有妊娠需求者中自然妊娠15例(83.33%)，C组5例有妊娠需求者中自然妊娠4例(80.00%)，D组10例有妊娠需求者中自然妊娠7例(70.00%)，E组4例有妊娠需求者中自然妊娠3例(75.00%)；5组患者中有妊娠需求者的自然妊娠率比较差异无统计学意义(χ2=3.329，P>0.05)。

A组自然妊娠的44例患者中，活产25例(56.82%)，流产12例(27.27%)，再发CSP 7例(15.91%)；B组自然妊娠的15例患者中，活产12例(80.00%)，流产2例(13.33%)，再发CSP 1例(6.67%)；C组自然妊娠的4例患者中，活产3例(75.00%)，流产1例(25.00%)；D组自然妊娠的7例患者中，活产5例(71.43%)，流产1例(14.29%)，再发CSP 1例(14.29%)；E组自然妊娠的3例患者中，活产2例(66.67%)，流产1例(33.33%)；B组自然妊娠者的活产率相对较高、流产率相对较低，A组、D组自然妊娠者的再发CSP率相对较高，但5组患者中自然妊娠者的活产率、流产率、再发CSP率比较差异无统计学意义(χ2=3.048、1.717、2.421，P>0.05)。

3 讨论

CSP为一种特殊的异位妊娠，于1978年被LARSEN等[6]首次报道，其缺乏特异性临床表现，很多患者仅有停经史，常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产。有关CSP的病因，目前解释最多的是因为剖宫产术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的窦道或细小裂隙，受精卵通过其侵入瘢痕处种植[7]。CSP可发生致命性的大出血，早期诊断、避免CPS破裂可显著改善患者预后[8]。基于CSP的风险和后果，现主张一经诊断应尽早终止妊娠。国内外文献报道了CSP的多种治疗手段[9]，然而对于最佳治疗方案目前尚无定论。SUN等[10]的前瞻性研究指出，瘢痕厚度、包块处血流信号、孕囊大小是影响手术成功的3个主要因素。对于Ⅰ型CSP，因其孕囊部分着床于瘢痕处，且瘢痕厚度>3 mm，相对稳定，可采用 B 超监护下清宫或宫腔镜下妊娠物切除的手术方式；而Ⅲ型CSP(尤其是包块型)因出血风险大，可选择UAE进行预处理。对于Ⅱ型CSP，目前的临床治疗方案较多，宫腔镜、腹腔镜、阴式、开腹手术以及清宫术等均被广泛用于其治疗[11-12]。宫腔镜手术具有手术时间短、术中出血少、住院天数短、治疗成功率高等优点[13]，但术中不能评估孕囊种植部位肌层厚度，电切时易过深、过多而导致穿孔，特别对于经验不丰富的初学术者更易发生，出血较多难以短时间内止血时仍需进行腹腔镜辅助修补止血甚至需开腹手术。经阴道手术效果良好，具有手术时间较短、出血量少、住院时间短、不良反应率低的优点，同时可行病灶切除+瘢痕修补[14-15]，能显著改善患者的临床症状，但阴式手术治疗CSP的成功率主要取决于瘢痕厚度、距子宫颈外口的长度[16]，特别是未经阴道分娩的CSP患者，其阴道空间狭小，妊娠子宫体积增大，膀胱与子宫下段粘连，膀胱腹膜返折上移，膀胱宫颈间隙欠清，在分离的过程中，容易发生临近脏器的损伤及出血[17]。腹腔镜手术是广泛使用的微创治疗方式，效果确切，但腹腔镜手术对术者有较高的要求。UAE作为一种新的治疗手段，可以单独使用，也可与清宫术、宫腔镜、经腹腔镜手术联合使用，常作为Ⅱ型或Ⅲ型CSP术前的预处理，能显著减少出血量；但有研究发现，UAE存在宫腔感染、卵巢功能衰竭以及对未来生育能力的不确定影响[18]。目前的证据不足以证明哪种干预措施最优，需结合患者的一般情况，生育要求等综合考虑。

在异位妊娠的治疗中，常以术后HCG较术前下降50%以上作为治疗有效的观察指标。本研究结果显示，5组患者的手术成功率比较差异无统计学意义，且5组患者的HCG下降率比较差异无统计学意义；另外，5组患者中有妊娠需求者的自然妊娠率比较差异无统计学意义，虽然B组中自然妊娠者的活产率相对较高、流产率相对较低，A组、D组中自然妊娠者的再发CSP率相对较高，但5组患者中自然妊娠者的活产率、流产率、再发CSP率比较差异无统计学意义；说明这5种手术方式的效果相当。

进一步的分析显示，在本研究中，5组患者的手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降值、HCG降至正常时间、术后月经来潮时间、住院时间比较差异有统计学意义；其中，在手术时间、术中出血量、术后血红蛋白下降值、HCG降至正常时间、术后月经来潮时间及住院时间这几项指标中，行宫腔镜瘢痕妊娠病灶清除术的A组患者的手术时间显著短于B组、C组、D组、E组，术中出血量显著少于B组、E组，术后血红蛋白下降值显著低于B组，住院时间显著短于B组、D组、E组，HCG降至正常时间、术后月经来潮时间均显著短于D组和E组，A组患者的其他指标数据与B组、C组、D组、E组比较差异无统计学意义；另外，A组患者的不良反应发生率显著低于B组、D组、E组患者，与C组比较差异无统计学意义。而D组患者的手术时间显著短于B组和E组，与C组比较差异无统计学意义；术中出血量、术后血红蛋白下降值显著低于B组，而与C组和E组比较差异无统计学意义；D组患者的住院时间与B组、C组、E组比较差异无统计学意义。以上结果显示，行宫腔镜手术的患者在手术时间、术中出血量和术后血红蛋白下降值及住院时间方面具有相对的优势。分析其原因，是因为部分Ⅱ型妊娠囊种植于瘢痕宫腔侧，部分着床于子宫瘢痕处，向宫腔方向生长，宫腔镜下能观察宫腔全貌，特别是孕囊附着在瘢痕处的位置，可以安全实施宫腔镜手术。C组患者行阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除+修补术，在术中出血量和术后血红蛋白下降值及住院时间等方面效果与宫腔镜手术相当，因其行瘢痕妊娠病灶修补，因此手术时间稍有延长。而腹膜腹腔镜手术则因瘢痕妊娠部位血流丰富，在打开膀胱返折及子宫前壁时通常会有较多的出血，同时腹腔镜下止血相对困难，因此增加了手术时间、术中出血量及术后血红蛋白下降值。

另外，在本研究中，行宫腔镜手术的患者和行UAE+宫腔镜手术的患者再发CSP的概率分别为15.91%、14.29%，而行腹腔镜手术的患者和行UAE+腹腔镜手术的患者再发CSP的概率分别为 6.67%、0.00%，单纯从数值上来看，行宫腔镜手术的患者和行UAE+宫腔镜手术的患者再发CSP的概率高于行腹腔镜手术的患者和行UAE+腹腔镜手术的患者。分析其原因，可能是有一部分Ⅱ型CSP为肌壁间异位妊娠，受精卵种植于瘢痕处肌层内，向肌层内浸润性生长，宫腔及子宫颈管内空虚[19]，随着病情的发展，滋养细胞甚至穿透子宫，在宫腔镜下其绒毛、胎盘等妊娠物不易被完整清除，从而导致残留率增加、术中大出血及子宫穿孔，此处仍为子宫内膜的薄弱处，下次妊娠时，受精卵仍可着床在此处，导致再次发生CSP[20]。而腹腔镜下能直视瘢痕妊娠病灶，可以同时行病灶切除+瘢痕修补[21]，能够完全清除病灶，切除子宫肌层内微小管道，修复疤痕，降低再次发生CSP的风险，与WANG等[22]的研究结果相似。但B组患者和E组患者中有生育要求的仅有18例和4例，各组再发CSP率的总体比较差异无统计学意义，这可能与部分术式的相关病例数较少有关，后续有待增加样本量进一步研究。

本研究结果显示，C组患者的手术时间长于A组，短于B组、E组，术中出血量及术后血红蛋白下降值与A组相当，均少于B组、D组、E组，且不良反应少，无再发CSP患者。分析其原因，可能与阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除+修补术进行瘢痕病灶切除的同时可一并切除瘢痕周围微管状结构，并对切口部位进行修补、再次加固子宫瘢痕有关[23]。从本研究目前的结果看，阴式手术具有宫腔镜和腹腔镜的优点，但目前的样本量较少，有待后续进一步研究证实。

另外，本研究结果显示，行UAE术后宫腔镜手术的D组患者的手术时间、HCG降至正常时间、术后月经来潮时间及住院时间显著长于单纯行宫腔镜手术的A组；行UAE术后腹腔镜手术的E组患者的手术时间、HCG降至正常时间及术后月经来潮时间显著长于单纯行经腹腔镜的B组，术中出血量、术后血红蛋白下降值低于B组；提示UAE能相应减少CSP患者的手术出血量，但其也增加了HCG降至正常时间及术后月经来潮时间。分析其原因，UAE阻断子宫血供能显著减少子宫血流，以减少术中出血量；但UAE后导致子宫内膜缺血，修复减缓，同时阻断了卵巢动脉的吻合支，导致卵巢功能减退、闭经等。此外，D组患者的不良反应发生率显著高于A组，其中不少患者在UAE术后出现低热、腹痛难忍等不良反应，考虑与子宫动脉栓塞后子宫组织缺血、坏死及二次手术应激有关[24]。

综上所述，CSP治疗应综合考虑患者的一般情况、既往史、生育要求等多种因素。对于大多数无生育要求的Ⅱ型CSP患者可首选宫腔镜手术；对于有生育要求的Ⅱ型CSP患者，可以选择阴道、腹腔镜妊娠病灶切除+修补术；而对于出血风险较高者也可采用UAE预处理后再行手术。但由于本研究样本相对较小，缺乏足够的随机对照试验，需要后续进行多中心大样本前瞻性研究，以充分评估各种术式的优劣及适用情况。