侧卧位直接前路全髋关节置换治疗伴有偏瘫的股骨颈骨折的近期疗效观察

马成才,柴大起,丁 超,张琪琪

亳州市人民医院骨科，安徽 亳州 236800

脑血管意外是老年人常见的疾病，是导致患者残疾和死亡的常见原因，随着我国老龄化时代到来，脑血管意外导致的肢体偏瘫发病率日益增高[1-2]。肢体偏瘫后，肌张力、肌力、感觉运动、平衡功能等都会发生一系列改变，导致患者很容易跌倒。股骨颈处于下肢应力交界区，偏瘫后导致的骨质废用性疏松使患者跌倒后很容易发生股骨颈骨折。目前，人工髋关节置换(total hip arthroplasty,THA)因其术后卧床时间短、恢复快、并发症少已经成为临床治疗老年股骨颈骨折首选的术式。一般认为对于相对偏年轻、肌力好、预计寿命长的患者，THA较为合适。

术中的手术入路也会对手术效果产生显著影响，目前后外侧入路行THA手术最为常见，但由于患者偏瘫侧肢体肌力下降，后外侧入路进一步损伤髋关节稳定系统，术后假体脱位率较高，这也是困扰临床医师的难题之一。直接前路(direct anterior approach，DAA)THA是突破口之一，此术式从肌肉间隙、神经元界面之间进入，不损伤肌肉，术后髋关节功能恢复较快，受到越来越多的学者关注[3-4]。尽管临床上报道了采用平卧位DAA有众多优点，但仍有不少学者更推崇采用侧卧位进行DAA手术，他们认为侧卧位不需要特殊手术设备和器械，也更符合常规后外侧入路手术形成的操作习惯。本研究回顾性对笔者医院2018年1月—2020年8月采用侧卧位DAA和后外侧入路行THA手术的偏瘫侧股骨颈骨折的患者进行比较，以期找到侧卧位DAA安全性和有效性证据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥55岁；(2)偏瘫侧股骨颈骨折；(3)有脑梗死或脑出血病史并遗留偏瘫后遗症；(4)患肢肌力≥Ⅲ级；(5)髋关节周围无骨质和结构异常。排除标准：(1)年龄>70岁；(2)既往有髋部手术病史；(3)有精神症状而不配合治疗者。

57例患者中采用侧卧位DAA人工全髋关节置换手术治疗29例，其中男性15例，女性14例；年龄57～70岁，平均68.3岁；偏瘫肢体左侧13例，右侧16例；致伤原因：道路交通伤9例，摔伤15例，高处坠落伤5例。疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)3～8分，平均4.5分；偏瘫时间2～6年,平均3.8年。侧卧位后外侧入路人工全髋关节置换手术治疗28例，其中男性14例，女性14例；年龄63～69岁，平均66.6岁；偏瘫肢体左侧11例，右侧17例；致伤原因：道路交通伤9例，摔伤14例，高处坠落伤5例。VAS 3～8分，平均4.3分；偏瘫时间2～7年，平均4.8年。患者骨折前均可适度下床活动锻炼或器械辅助下缓慢行走。术前两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准(亳医伦审2022第15号)。

2 治疗方法

DAA组：采用全身麻醉，取健侧卧位，常规消毒铺巾,取髂前上棘远端及外侧约2cm 处指向腓骨头切开皮肤、皮下组织及浅筋膜,长度约8cm,钝性分离阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙,用牵开器向外牵拉保护阔筋膜张肌，显露并缝扎旋股外侧动脉血管升支，Hoffman拉钩插入，充分暴露骨前外侧肌和前关节囊,切开关节囊，充分显露股骨颈骨折断端。沿着股骨粗隆间线用电动摆锯截骨，去除截骨块及股骨头，Hoffman拉钩插入合适位置完全暴露髋臼，切除髋臼边缘盂唇及关节囊，用髋臼磨锉逐个同心圆打磨髋臼,直至软骨下骨渗血，调整髋臼前倾角约25°、外展角约45°，生理盐水冲洗髋臼窝，植入假体和内衬;向后伸展和极度外旋患肢,松解股骨近端后外侧的上关节囊，充分显露，沿梨状窝开髓，依次扩髓后选择适宜的股骨柄及股骨头,复位并检查髋关节的松紧度及活动范围，冲洗伤口，C臂机透视观察在位的假体情况，伤口旁植入引流管,间断缝合筋膜层、皮下组织及皮肤。

后外侧入路组：采用全身麻醉，取健侧卧位，大转子为中心取后外侧切口，长约10cm，切开皮肤及深筋膜，切断外旋肌群显露髋关节，股骨颈截骨后取出股骨头，显露髋臼后磨挫髋臼窝致均匀渗血，打入合适髋臼外杯后安放陶瓷内衬，安放股骨侧假体。对照组假体安放角度同观察组。术中透视假体位置满意后缝合伤口。

3 术后处理

麻醉清醒后双下肢开始踝泵锻炼及物理机械气压治疗，围术期常规抗生素预防感染至术后24h，术后第1天即开始鼓励患者在家属扶助下下床活动并应用低分子肝素抗凝以预防血栓形成，术后第2天拔除引流管并指导患者伸屈髋关节，术后口服阿仑膦酸钠抗骨质疏松治疗，每周1次70mg，持续3个月;出院后口服利伐沙班(南京海辰药业)，20mg/d，持续至术后1个月。

4 观察指标

记录手术时间、伤口长度、术中失血量、住院时间，术后3d、7d VAS；术后1、3、6个月及末次随访髋关节功能评分(harris hip score,HHS)。记录手术并发症，如关节假体脱位、伤口感染等。每次门诊随访时均行X线片检查，判断假体是否松动。

5 统计学分析

结 果

1 手术情况、

两组患者均顺利完成手术，切口长度、手术时间、术中出血量、住院天数比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标和住院天数比较

2 临床疗效和功能改善情况

两组术后3、7d VAS比较差异有统计学意义(P<0.05)，DAA组明显优于后外侧入路组(表3)。重复测量资料方差分析结果显示：HHS的组间主效应差异有统计学意义(F=6.962,P=0.011)， 说明两组的总均数不同，从均数线图可见术后1个月和术后3个月两组均数相差较大(图1)；时间因素的主效应差异亦有统计学意义 (F=512.431,P<0.001)， 说明5个时间点的总体均数不等或不全相等；分组与时间的交互效应差异无统计学意义(F=1.322，P=0.263)，说明随着时间的变化两组HHS评分的变化较一致。

图1 两组髋关节功能评分(HHS)各时间点均数线图

表3 两组术后3、7d VAS比较(n)

3 术后并发症

DAA组2例患者伤口渗液，渗出物多次培养未见细菌生长，坚持清洁换药近1个月后伤口完全愈合，其余患者伤口正常愈合。患者正常活动髋关节均无脱位，无深部组织及假体感染。常规后外侧入路组1例术后2个月假体感染，伤口扩创后抗生素冲洗，未更换假体，后伤口正常愈合。4例患者术后脱位。末次随访时复查双髋关节正位X线片显示：关节假体在位良好、位置稳定，关节假体和股骨、髋臼稳定，未见透亮线影等松动迹象。典型病例见图2、3。

图2 患者男性，68岁，交通伤导致左股骨颈骨折,行传统后外侧入路全髋关节置换术。a.术前X线片示左股骨颈骨折，骨折完全移位;b.术后3d X线片示左侧人工全髋置换，假体位置好;c.术后6个月复查X线片示髋关节假体位置良好，未见假体松动、脱位

图3 患者女性，67岁，摔伤致右股骨颈骨折，行侧卧位DAA全髋置换手术。a.术中切口照片;b.术中股骨端植入假体;c.术后缝合后切口照片;d.术前X线片示右股骨颈骨折;e.术后3d X线片示右侧人工全髋假体位置好;f.术后6个月X线片示右全髋假体位置好，未见假体松动、脱位

讨 论

伴有脑血管意外的老年患者偏瘫侧肢体股骨颈骨折后常因疼痛不活动甚至长期卧床导致生理机能进一步下降，可再次诱发脑卒中，严重甚至造成死亡。因此在身体情况允许下应采取手术时间短、创伤小的方法来治疗骨折，以减少患者卧床时间，避免并发症的发生，提高生活质量[5]。传统的骨折内固定手术后骨折愈合困难，卧床时间长，对老年患者不利。人工髋关节置换术治疗偏瘫患者股骨颈骨折是一种行之有效的方法。对于年龄大、肌力差、预期寿命较短的患者单纯股骨头置换手术更为合适，因为股骨头置换术式更接近髋关节本身生物特性，创伤小也能促进早日康复。这也是笔者把年龄>70岁、肌力<Ⅲ级的患者排除在本研究之外的原因。

目前，髋关节置换术多采用的是后外侧入路，优点是容易暴露，手术操作空间大，缺点是肌肉损伤重，破坏后侧关节囊、短外旋肌群等后部防脱位结构，术中创伤大、出血多、术后脱位率相应增高[6]。而DAA符合微创理念，术中采用神经间和肌间平面来保护肌肉，手术切口小，术后疼痛轻，脱位率低，这些优点越来越得到医师的认同[7-9]。本研究中，DAA组在切口大小、术中出血量、住院天数方面和后外侧入路组相比具有明显优势，说明DAA创伤小，安全性高；术后3、7d VAS明显低于后外侧入路组，也说明了后外侧入路组对肌肉的破坏大，导致术后肌肉疼痛、酸胀等不适情况。

笔者比较术后髋关节功能情况发现，两种手术入路术后患者HHS明显优于术前，说明全髋置换手术疗效确切，值得肯定。而两种术式对比后笔者发现，DAA手术后1、3个月髋关节功能、髋关节活动度方面显著优于后外侧入路，说明DAA手术可更快重建髋关节稳定性，有更显著的早期疗效。随着随访时间增加，发现髋关节功能趋于相同。本研究中，两组远期HSS差异无统计学意义。这也和国外学者[10-13]报道相似：在早期疗效、安全性方面，DAA有显著优势。

本研究中，DAA组有2例患者伤口渗液，渗出物多次培养未见细菌生长，坚持清洁换药近1个月后伤口完全愈合，其余伤口正常愈合。这和术者对此入路不熟悉，手术时间长，拉钩损伤髋关节周围肌肉(主要是阔筋膜张肌)致水肿、坏死有关。DAA组随访期间无脱位病例发生，常规后外侧入路组4例患者术后脱位且发生于术后3个月内。术后16个月随访时复查双髋关节正位X线片显示：关节假体在位良好、位置稳定，关节假体和股骨、髋臼稳定，未见透亮线影等松动迹象。说明人工全髋关节治疗偏瘫侧股骨颈骨折患者安全性和有效性是明确的，但后外侧入路组脱位率明显高于DAA组，原因是患者偏瘫后髋关节周围肌力差，而后外侧入路早期破坏了外展肌群的完整性，使髋关节稳定性降低进而术后导致脱位。3个月后随着髋关节软组织的重建和疤痕修复，DAA手术则无明显优势。值得注意的是，人工髋关节置换术后脱位的原因众多，假体的匹配程度、假体安放的角度、术者的术中经验等也是不能排除的原因[14-15]。

尽管DAA和后外侧入路相比有创伤小、恢复快的优点，但缺点也显而易见：股骨侧的显露和假体植入相对困难。笔者根据经验认为应注意以下问题：(1)术前合理选择患者，尤其是对于偏心距较大和肥胖的患者要慎重选择；(2)术中根据股骨近端旋出的程度逐步松解，后上方关节囊-闭孔内肌联合腱，一般不需要松解梨状肌，防止术后肌肉力量不平衡；(3)股骨近端植入试模假体时打入力量不应太大，遇到阻挡时辅以透视，以防试模假体穿出股骨，造成不可挽回的后果。另外，DAA技术的学习曲线较长，需长期不断学习和总结。比如早期开展时手术时间较长，大转子骨折、股骨外侧皮肤损伤、伤口血肿、血管神经损伤和双下肢不等长等并发症容易发生。本组研究中，有2例患者术后伤口渗液，术后再次查看患者的髋关节X线片和髋部CT，发现股骨头旋转中心较低，偏心距较大，从而导致手术显露困难、手术时间较长，出现肌肉(主要阔筋膜张肌)损伤坏死、伤口渗液、不愈合等情况。据国内外报道[16]，DAA术中损伤股外侧皮神经发生率较高，但本研究病例中未见发生，这也可能与样本量少有关。

综上所述，采取DAA全髋关节置换术治疗脑血管意外偏瘫侧股骨颈骨折患者，可减少手术创伤及软组织损伤，早期可行髋关节康复功能锻炼，恢复关节功能，提高其生活质量，并发症少，临床疗效确切。但临床实际应用时应严格掌握手术指征，合理选择患者，并认真学习DAA手术操作技巧，确保达到最佳临床效果。

作者贡献声明：马成才：资料搜集、论文设计与撰写；柴大起：研究指导、论文修改及审校、经费支持；丁超：资料收集、文献检索；张琪琪：资料整理、统计学分析