应用改良腓肠神经营养血管皮瓣修复儿童足跟部轮辐伤

韩 健，龙翔云，吕 白，谢小军，黄家菊，王洪凯，陈 圆，秦燕峰，唐子茹，唐碧芸

1.桂林医学院第二附属医院骨科,广西 桂林 541199； 2.桂林医学院第二附属医院输血科,广西 桂林 541199

足跟部轮辐伤大都是由于足跟部被卡压在自行车或摩托车、电动车车轮与框架之间，遭遇轮辐反复碾挫摩擦导致。在发展中国家及我国一些地区，摩托车、电动车、自行车仍是重要的交通工具，人们经常使用此类交通工具搭载儿童，由于儿童自我保护意识较差，因此儿童足跟部轮辐伤仍较为常见[1-2]。该损伤大多表现为后足跟皮肤挫裂伤、缺损，大部分合并跟腱外露、断裂甚至缺损，严重患者可能出现跟骨骨折、缺损[2-3]，因足后跟解剖结构复杂，修复起来非常棘手。本研究回顾性分析2018年10月—2020年8月桂林医学院第二附属医院骨科采用改良腓肠神经营养血管修复12例儿童足跟部轮辐伤病例，疗效满意。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄5～12岁；(2)均为轮辐伤导致的足跟部软组织缺损；(3)无血友病、凝血功能障碍；(4)采用不携带腓肠神经及小隐静脉的改良腓肠神经营养血管皮瓣修复。排除标准：(1)合并外踝近端血管蒂部软组织损伤；(2)足踝部瘢痕挛缩、陈旧性损伤或畸形。本研究经笔者医院医学伦理审查委员会批准(NO.GLKJJH-2019004)。

本组男性9例，女性3例；年龄5～12岁，平均7.5岁；致伤原因均为乘坐两轮车在后座时足跟部被轮辐碾挫摩擦，其中电动车8例，摩托车3例，自行车1例；12例患者均有骨质或跟腱外露，跟腱断裂8例；缺损面积范围2.5cm×3.5cm～4.0cm×8.0cm；合并跟骨骨折2例；合并跟腱部分缺损3例，缺损长度范围2.0cm～3.5cm，其中1例跟腱缺损为3.5cm。根据Zhu等[4]制定的分型，可分为4型：Ⅰ型，足后跟皮肤缺损，合并跟腱外露；Ⅱ型，足后跟皮肤缺损，合并跟腱断裂、缺损；Ⅲ型，足后跟皮肤缺损，合并跟腱断裂、缺损，跟骨骨折或缺损；Ⅳ型，足跟部毁损伤。本组Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例。12例患者均为新鲜损伤，急诊收入后，因足跟部碾挫严重，均一期行清创VSD护创处理，合并跟腱断裂或跟骨骨折患者一期修复或内固定，4～7d创面炎症反应消退后，二期行皮瓣手术修复创面。

2 手术方法

皮瓣设计及切取：患者术前均使用便携式超声多普勒血流探测仪进行血管穿支探测，探查出腓动脉最远端穿出点，划线标记；12例患者均采用气管插管全麻，取俯卧位。彻底清创，沿跟腱外缘至外踝后缘中点与腘窝中点连线为皮瓣轴线进行皮瓣设计；按术前穿支血管定位设计皮瓣旋转点；按清创后创面大小设计切取面积，较创面适当扩大约0.5cm，深筋膜浅层切取；皮瓣下方有小隐静脉和腓肠神经经过，不带入皮瓣内，显微器械在手术放大镜解剖分离出腓肠神经的链式血管，带入皮瓣内作为皮瓣供血轴心血管；皮瓣游离至旋转点后，确定穿支血管进入皮瓣后，保留宽约2cm的筋膜蒂，开放血流，见皮缘出血活跃及皮瓣血运好后，将皮瓣远端皮肤修薄成全厚皮片，旋转皮瓣，修复创面。供区直接缝合，如张力过大不能完全缝合，使用皮瓣多余皮肤修剪为全厚皮片修复，如仍有不足，切取皮瓣近端缝合“猫耳”处皮肤修剪成全厚皮片植皮修复。合并跟腱断裂患者采用改良Kessler法直接缝合，缺损<2.5cm的跟腱可直接踝关节跖屈位缝合，本组患者有1例缺损3.5cm，切取皮瓣时一并切取腓肠肌腱膜转位重建修复跟腱。

3 术后处理

合并跟腱断裂患者术后石膏托踝关节跖屈位固定4周，无跟腱断裂患者无需石膏托固定，烤灯照射保暖，定期观察皮瓣血运情况。常规抗炎治疗，无需使用抗血管痉挛药物。按皮瓣护理常规观察皮瓣肤色、毛细血管充盈反应。术后1周，皮瓣周围侧支循环基本建立，皮瓣肤色红润，毛细血管充盈反应正常，明确皮瓣存活后予出院休养。无跟腱断裂患者2周拆线后开始负重行走；合并跟腱断裂及跟骨骨折患者4周后开始踝关节屈伸功能锻炼，6周后开始部分负重行走，12周后可完全负重行走及体育锻炼；术后1、3、6、12个月定期随访，此后按需随访。随访时观察皮瓣外观、质地、感觉，踝关节功能及美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)评分。

结 果

12例患者均获得12～24个月随访，平均18.0个月。皮瓣均存活，其中一期存活11例，存活率91.7%，1例患者皮瓣远端部分皮缘坏死，经换药后愈合。所有患者皮瓣不臃肿，无“猫耳”形成，质地与足跟部周围皮肤接近，无溃疡及胼胝形成。AOFAS评分91～100分，平均95.0分。11例患者行走步态正常，踝关节功能好，1例患者行走基本正常，踝关节功能良好。典型病例见图1。

图1 患儿男性，6岁，左足跟摩托车轮辐伤，损伤分型为Ⅱ型[4]。查体：左足跟皮肤软组织缺损，挫伤严重，跟腱止点上方2cm处断裂，断端不整齐，左小腿中上段8cm长斜型挫裂伤，两处创面污染较重。入院后完善常规检查，完善术前准备，急诊气管插管全麻下行左足清创+跟腱断裂修复+负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)护创引流；伤后5d在气管插管全麻下行左足跟清创+改良腓肠神经营养血管皮瓣转移修复术，供区拉拢缝合。1周后皮瓣成活出院，4周拆除石膏托开始踝关节功能锻炼。术后3个月复诊，皮瓣外观好，无明显臃肿，供区瘢痕小，踝关节功能恢复满意，步态正常，AOFAS评分100分。a～b.受伤时创面情况；c.行VSD负压引流术后5d，设计腓肠神经营养血管皮瓣转移修复；d.术中皮瓣切取情况；e.皮瓣修复后外观；f.术后3个月外观、功能

讨 论

1 儿童足踝部软组织缺损特点、轮辐伤受伤机制及分型

儿童足踝部软组织缺损患者有以下特点：(1)儿童跟腱较成人延展性好，跟腱缺损<2.5cm时，一般可在踝跖屈位缝合完成缝合或止点重建[5]；(2)儿童跟骨骨质较成人柔韧性好，以撕脱及部分缺损常见[7]；(3)创面一般不累及跟骨内外侧及足底，对术后足底功能影响较小；(4)创面以足后外侧软组织缺损较为常见。

足跟轮辐伤是由于足跟部在车轮与框架之间被卡压，运行的车轮轮辐反复碾挫导致，儿童常见[1-2]。目前国际上轮辐伤主要有两种分型，有Suri等[2]提出的3级分型，Zhu等[4]在Suri的基础上提出了4级分型，更切合实际，更具临床指导意义。据分级建议相应的治疗方案：Ⅰ级，皮瓣移位修复；Ⅱ级，皮瓣移位修复并跟腱重建；Ⅲ级，皮瓣移位修复并跟腱、跟骨重建；Ⅳ级，截肢。上述各种分级中，以Ⅲ级轮辐伤治疗难度最大。本组12例患者中有2例为Ⅲ级，修复难度较大，但经正确的分型及恰当的治疗后，外观、功能恢复均较为满意。

2 儿童足跟轮辐伤皮瓣修复时机和方式选择

儿童全身组织解剖结构与成人相似，但并不单纯是成人的“缩小版”，因其机体仍在生长发育，对修复的要求更高。主要分为带蒂皮瓣和游离皮瓣两类。

儿童足跟轮辐伤修复的时机选择也很关键。需根据患儿自身情况，是否有合并伤、受伤时间、创面挫伤及污染情况决定一期或二期进行修复。对于损伤程度较轻的Ⅰ级轮辐伤，可一期行清创修复，无需二期皮瓣修复。对于Ⅱ、Ⅲ级轮辐伤患者，由于挫伤较重，常一期行清创联合负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)保护创面，二期行皮瓣手术修复。张清林等[5]认为儿童摩托车轮辐伤合并热损伤，采用分期治疗方案可降低感染率，获得良好功能恢复。本组12例患者无1例出现感染，也有力证明了VSD护创在轮辐伤前期治疗中至关重要，可为二期皮瓣修复创造相对清洁的创面条件。

对合并跟腱缺损>2.5cm、跟骨骨质部分缺损的Ⅲ级轮辐伤患者，修复创面的同时还需要考虑跟腱的重建。Zhu等[6]在解剖成人尸体的研究中发现，使用腓肠肌复合皮瓣V-Y推移能修复长达9cm的跟腱缺损。本组患者中有1例跟腱缺损3.5cm，笔者采用带皮瓣血运的腓肠肌腱膜转位修复，术后跟腱有力，可正常运动及提踵。与传统的腓肠肌腱膜转位修复跟腱缺损相比，该腱膜得到皮瓣血供营养，理论上愈合更快，与周围组织粘连更轻，功能恢复更好。

在轮辐伤的皮瓣转移修复中，带蒂皮瓣修复是目前主流修复方式，应用腓肠神经营养血管皮瓣修复是最常用术式之一[7-9]。因儿童皮下脂肪含量较成人多，该皮瓣显得较成人更为臃肿，特别是在肥胖儿童中更为明显。另外，该皮瓣需牺牲腓肠神经，足外侧皮肤感觉减退也是其不足之处。静脉回流障碍也是腓肠神经营养血管皮瓣常出现的并发症，常导致皮瓣坏死或部分坏死[9]。在一些显微外科技术成熟的医院，采用游离皮瓣进行轮辐伤创面修复为主要手段，也取得了良好的疗效，但游离皮瓣对显微外科技术要求较高，较难普及[10-11]。为改进腓肠神经营养血管皮瓣对轮辐伤的修复效果，国内外学者们为此做出了不懈的努力。

3 改良腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础

腓肠神经是由腓肠内、外侧皮神经汇合而成，二者来源于胫神经及腓总神经，分别有腘窝内、外侧皮动脉伴行。二者在小腿中上1/3处汇合，相应血管亦汇拢聚合，伴随腓肠神经形成链式营养血管，这是该类皮瓣能长段切取的解剖学基础。腓肠神经营养血管在走行中与3～5支腓动脉肌间隔穿支形成吻合，得到加强，最远端的吻合支位于外踝上5cm，此为切取远端蒂皮瓣的理论基础。皮瓣的静脉回流有两套回流系统，第一套为穿动脉伴行静脉，第二套为浅静脉回流。已有大量研究证明小隐静脉容易导致皮瓣血流倒灌，继而容易出现静脉危象[12-13]。为改善腓肠神经营养血管皮瓣的预后，笔者团队在应用了大量传统腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织的基础上，在12例儿童足跟部轮辐伤患者中应用不带入腓肠神经及小隐静脉的改良腓肠神经营养血管皮瓣进行修复，取得了良好的临床疗效。该术式有效避免了传统腓肠神经营养血管皮瓣腓肠神经损伤问题的发生，防止小隐静脉倒灌，从本质上改善了皮瓣的静脉回流，有效提高轮辐伤患者皮瓣修复预后，具有良好的临床应用价值。

4 改良腓肠神经营养血管皮瓣应用于儿童足跟部轮辐伤的注意事项

(1)注意修复时机，如挫伤较重的创面，需彻底清创后待坏死皮缘边界清晰后二期手术修复，术前注意使用超声多普勒血流探测仪探测离创面最近的腓动脉穿支血管进行准确定位；(2)跟腱缺损患者如缺损<2.5cm可屈膝、跖屈位直接缝合，缝合方法推荐使用津下双重套圈缝合法或改良Kessler法，均可得到牢固地修复[14-15]；(3)蒂部切取需找到腓动脉最远端穿支血管进入皮瓣，术中使用放大镜或显微镜游离，皮瓣内不携带腓肠神经及小隐静脉，该处理方式可减轻小隐静脉倒灌引起皮瓣静脉瘀滞导致的坏死或部分坏死；(4)术后密切的观察护理、有效的固定及科学功能锻炼非常关键。

传统腓肠神经营养血管皮瓣具有解剖恒定及操作简单的特点，对该手术方式进行改良不带入腓肠神经及小隐静脉，用于儿童足跟部轮辐伤的修复，无需高超的显微外科技术，还避免腓肠神经的损伤，有效改善静脉回流障碍，是修复儿童足跟部轮辐伤的理想术式。但本研究样本量较小，未来有待于多中心、大样本量的研究，为临床治疗提供更有力的支持。

作者贡献声明：韩健：提出研究思路、设计研究方案、论文撰写；龙翔云：资料收集；吕白、谢小军、黄家菊、王洪凯、陈圆、秦燕峰、唐子茹：数据收集、分析；唐碧芸：论文修订