难复性胫骨干B型骨折的影像学特征及髓内钉应用的疗效评析

王海鹏,安 明,董 川,马保安,王育才

1.空军军医大学第二附属医院(唐都医院)骨科，西安 710038; 2.中国人民解放军96110部队医院骨科，银川 750021

由于小腿的解剖、功能及运动特点使胫骨干骨折的发生在创伤事件中较为常见，其年发生率为10.26‰[1]。我国的流行病学数据显示胫骨干骨折占胫腓骨的26.57%，占全身骨折的5.44%～13.7%[2-3]。临床常见的内固定方式包括弹性髓内钉、钢板、交锁髓内钉、外固定架等。其中在骨膜软组织保护、断端扩髓植骨、生物力学性能等方面比较又以闭合复位交锁髓内钉治疗更具优势，然而该优势的体现依赖于术前影像学的充分评估及术中良好的闭合复位质量。若对于特殊胫骨骨折类型[4]的病例术前影像评估不足、准备欠充分可导致术中反复闭合复位困难，更甚者骨折移位、骨断端皮肤软组织严重损伤或开放，迫使部分患者改为开放复位，从而大大增加了术后骨折延迟愈合、不愈合、感染等软组织相关并发症、顽固性疼痛甚至需行翻修手术的发生率[5]。

笔者团队于临床实践中发现髓内钉治疗胫骨干B型骨折出现闭合复位不成功及上述相应并发症的情况屡见不鲜，本研究汲取难复性转子间骨折应用髓内钉治疗的特点[4]，遂将前述不能通过闭合复位来完成髓内钉操作的骨折定义为难复性胫骨干B型骨折。故本文回顾性分析2018年4月—2021年6月笔者团队诊治的29例胫骨干B型骨折患者，研究其中难复性胫骨干B型骨折的影像学特征并探讨其指导手术方法及临床疗效的意义，为此后的该类型骨折的影像学精准评析、手术治疗策略提供依据与分享经验。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄16～70岁；(2)无影响组织愈合及功能康复的内科基础疾病，如糖尿病、血管疾病、神经精神疾病、消化系统疾病等；(3)创伤史明确(道路交通伤、摔跌伤、高处坠落伤、军事训练伤、运动伤、重物砸伤)的胫骨干B型骨折；(4)术前X线片评估胫骨楔形骨块有移位，初次手术接受髓内钉内固定；(5)随访时间≥6个月。排除标准：(1)病理性、陈旧性骨折及并发筋膜间室综合征病例；(2)Gustilo Ⅱ型及以上开放性骨折。

本研究共纳入患者29例。其中男性17例，女性12例；年龄17～66岁，平均38.4岁；左侧13例，右侧16例；致伤原因：道路交通伤9例，摔跌伤5例，高处坠落伤4例，军事训练伤2例，运动伤7例，重物砸伤2例。患侧小腿标准正、侧位X线片诊断为胫骨干骨折，AO/OTA分型[6]：42B2型20例、 42B3型9例；闭合损伤27例；Gustilo Ⅰ型2例。本研究获得空军军医大学第二附属医院医学伦理委员会批准(TDLL-第202209-04)。

2 手术方法

2.1术前准备 手术均由笔者及带领的研究团队完成。患者硬腰联合麻醉达标后仰卧位于可透视床上，患侧大腿根部缚气压止血带，膝部及胫骨棘骨性标志给予标记后常规消毒铺无菌单。于无菌单下置入可透视三角架，保护小腿骨折端并屈膝120°置入其上，使用止血带。Gustilo Ⅰ型开放伤患者给予清创缝合、局部包敷后，直接按急诊闭合骨折处置流程完成手术。

2.2手术步骤 取膝前髌下纵行稍偏内切口，长约2cm，切开皮肤至髌腱膜，锐器中分纵行劈开髌腱并向两侧牵开保护，推开后方脂肪垫后，于胫骨平台前斜坡顶点参照胫骨棘标记线方向为进针点(标准正位于胫骨外侧髁间嵴内斜坡)，置入导针，术中全程保护髌腱组织及髌后脂肪垫。正侧位透视满意后近端髓腔开口，插入带长导丝的髓腔内复位导向器(Finger)至骨折近端停留。助手给予牵引、折叠、旋转、挤压等手法闭合复位骨折，透视见复位满意则向远端髓腔探入长导丝并调整至远端理想位置后，拔出Finger导向器、固定长导丝后沿其逐级扩髓，插入合适直径与长度的髓内钉(Smith&Nephew公司META钉，美国)，两端常规螺钉交锁。对于通过牵引、旋转、提拉、经皮克氏针撬顶压等方法及技巧经尝试三次后仍难以复位满意、导针难以进入远端髓腔，则评估定义为难复性胫骨干B型骨折，给予定位准确后小切口辅助复位或临时固定骨折块，再完成后续置入导针、扩髓、置钉、交锁等步骤。

2.3术后处理 使用麻醉镇痛泵，术后常规抗生素应用至48h，8h后给予低分子肝素钙预防血栓形成，次日给予关节功能康复训练器辅助功能锻炼，同时加强股四头肌等长收缩及踝关节主动屈伸活动。术后3d下地扶助行器非负重锻炼下肢关节，1周左右疼痛及局部肿胀消退后患肢可逐渐负重。患者门诊及电话视频随访，随访时间为术后6周、3、6、12个月。

3 诊疗评价指标

记录并分析纳入研究的病例术中难复性病例的发生率及产生原因，楔形骨块的影像学特征参数及处置情况，术后并发症情况。术后6个月时的影像愈合RUST(radiographic union score for tibial fractures)评价系统行骨愈合评分[7]：≤10分提示未愈合，11～17分提示骨延迟愈合或较高的骨不连风险，18～30分提示完全愈合。末次随访时运用胫骨干骨折术后Johner-Wruhs评定标准来评估疗效[8]。

结 果

29例患者共随访9～27个月，平均17.4个月。其中11例属于难复性胫骨干B型骨折，最终给予切开辅助复位髓内钉内固定术(10例)或术中反复调整复位技巧完成髓内钉固定手术(1例)，占病例总数的38%。其中骨折端嵌压、绞锁、纤维筋膜软组织阻挡致闭合复位困难6例，占难复性病例数的55%；因骨折近端小碎骨髓内占位、楔形骨块旋转分离，扩髓及髓钉植入后出现楔形骨块分离、翻转移位加大1例，占比9%；类“环蝶形”骨块分离，导针未进入楔形骨块环内致术中髓钉-楔形骨块“非同心轴”复位4例，占比36%，且以上难复性病例所对应的影像学特征均较为典型。3例难复性病例经骨折端切开辅助复位后切口二期愈合，余患者术区切口均一期愈合，未出现下肢神经、血管损伤。患者末次随访均获得骨性愈合，愈合时间5～26个月，平均10.3个月，其中骨延迟愈合6例给予局部自体富集血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)注射及加强力学刺激后获得骨折愈合。骨不连翻修1例给予切开、纵劈楔形骨块“拢合”复位后混合PRP的自体髂松质骨粒植骨，5个半月后髓钉动力化终获得骨愈合，余患者均获得骨折一期愈合。所有患者无骨髓炎、膝前痛、内固定断裂、明显骨折畸形愈合等情况发生。术后6个月影像愈合RUST评分：18～30分22例，11～17分6例，≤10分1例(图1)，示难复性病例于术后6个月时存在较高的影像学愈合不良现象。末次随访时Johner-Wruhs评定标准评分结果：优20例，良7例，可2例，优良率93%。典型病例见图2～4。

图1 29例胫骨干B型骨折患者术后6个月影像愈合RUST评分散点图

根据所有患者术中复位的难易程度及予以特殊处置的情况，回顾分析患者术前X线平片及CT影像学资料，并总结得出难复性胫骨干B型骨折通常具有以下3个方面影像学特征：(1)部位，骨折多发生在胫骨中远端，楔形骨块常位于前偏外或内侧，腓骨完整或伴同水平附近骨折。(2)形态，侧位X线片上楔形骨块特征更为直观，呈“双峰征(double peaks sign)”阳性(图2e)。楔形骨块近端可见粉碎小骨块，呈短斜或锯齿状，偶可见碎骨块陷落髓腔，易与胫骨远端一体化，与近骨折端形成嵌压、绞索 。该楔形骨块常可被CT证实为类“环蝶形骨块”[9](图2f)，即B型骨折的楔形骨块CT平扫见髓腔最大弧周长>同水平髓腔环周的一半(即该水平楔形骨块的髓腔为优弧)。(3)移位程度，楔形块近端移位较为明显，常伴旋转或翻转(>45°)，远端呈长斜或螺旋形，依附于胫骨远骨折端，移位较小。或楔形骨块向前内或前外完全分离移位>5mm，垂直移位>1cm。

图2 患者男性，34岁，交通事故致右胫腓骨干闭合性骨折。a～c.术前X线片及CT影像资料；d.CT平扫示前内侧楔形骨块髓腔呈类“环形”，其腔内陷落一碎骨块(红色箭头)；e.假体模拟图，侧方示楔形骨块呈“双峰”样外观；f.假体模拟图，轴向示楔形骨块髓腔内圈径大于髓腔半环径

图3 胫骨干难复性B型骨折的影像学特征。a.模拟假体，侧位X线片示楔形骨块呈“双峰征”+，双峰高度h1、h2均>D/2；b.模拟假体，侧位X线片示导针与楔形骨块位置不正确，经导针植入内固定后，骨块分离增大，克氏针于楔形骨块上下端辅助复位出现“跷跷板”效应； c.CT示髓内钉未植入楔形骨块腔内，出现“非同心轴”复位

图4 患者男性，64岁，道路交通伤致左胫骨干B型骨折。a、b.术中侧位X线片未关注导针与类“环蝶形”骨块(黄色箭头)，经导针植入髓内钉后骨块分离移位增大(红色箭头)； c、d.术后13个月X线片示骨折未愈合，楔形骨块移位7mm；e、f.X线片示经翻修术12.5个月后骨性愈合并取出内固定； g.术后出现左足1～3趾屈曲畸形，外观呈“勒马疆”样畸形

讨 论

闭合复位胫骨髓内钉技术因其具有微创、生物力学性能优、骨折愈合率高、感染率较低等优点已被长期、广泛运用于胫骨干骨折的治疗，且对于部分开放性骨折的治疗也具有独特的优势[10-11]。长期实践研究证明，高效而微创的闭合复位是该手术获得成功的关键，因此可采用各种闭合复位技术达成效果，如阻挡钉技术、髌上入路、临时外固定技术[12-13]、Sathy等[14]研究的新型三角牵引外架控旋技术等。

然而，笔者在临床研究中发现，针对部分胫骨干B型骨折采用胫骨髓内钉治疗过程中，除了熟练掌握上述各种闭合复位的技术外，如若术前对其影像学特征评估不足、骨折形态特征无深入了解以及充分的术前准备，在技术的应用中势必会出现反复闭合复位操作，更甚者致骨折移位、骨断端皮肤及软组织严重损伤或开放、手术时间延长，最终导致部分患者改为开放复位手术，增加术后软组织及骨愈合相关并发症的发生率。

Semenistyy等[15]报道了髓内钉治疗较困难的胫骨骨折类型，许新忠等[4]根据难复性股骨颈骨折、转子间骨折的诊疗特点，提出了难复性胫骨干骨折的定义，并对其影像学及治疗策略进行了相关研究。王峰等[16]及笔者团队研究发现髓内钉处理胫骨干B型骨折较钢板固定虽然具有绝对优势，但伴随该治疗方案病例数量的增多，以及针对相对简单类型的胫骨骨折术前仅凭X线片决定治疗及复位方案，行CT检查评估细节的意识不强，为术中的复位困难及处理不当、术后并发症的发生埋下伏笔。另外胫骨中远端髓腔由近及远渐进性宽大，周围软组织薄弱，为血供移行交界区，外后向来源弯曲暴力常导致大楔形骨块的产生，同时伴同水平周围腓骨骨折。亦因此其力学稳定性、生物愈合环境均较差，容易产生短缩及对线维持困难、愈合乏力等临床现象[17]。

术前经X线片诊断为胫骨干B型骨折后，应常规完善患肢的CT三维重建以进一步结合断层及立体观影像做详细分析。笔者在收集并分析病例时，有3例患者经X线片诊断为AO分型42-B2型,然而完成CT平扫后发现楔形骨块最大横截面约为环径，即实为AO分型42-C2型而被排除，然而该类型的骨折术前明确为多段骨折，术者必然会意识到需完成多段骨折的“同心轴”复位，因此术中恢复长度后较易通过有效手段达到理想的髓内钉固定效果。所纳入的29例患者骨折均发生于胫骨中远端，即髓腔峡部及其附近，伴同水平周围腓骨骨折24例。26例胫骨楔形骨块均位于前侧，占90%，分析其原因可能系常见直接暴力作用于患者小腿后或外侧导致弯曲应力向前，而小腿中远端胫骨前皮质增厚且呈三角嵴状，张力侧位于前方、压应力位于后方从而形成典型的B型骨折形态特点，亦因此该楔形骨块的特征于侧位X线片更显直观。胫腓骨骨折常发生短缩成角，因此需优先恢复长度后可使用大号点式复位钳在透视定向下经皮钳夹楔形骨块，将B型骨折转变为更为简单的A型骨折。然而当楔形骨块近端存在粉碎小骨块，有小骨块陷落于髓腔时，由于髓内占位，扩髓钻或髓内钉被植入时推挤楔形骨块使其移位加大，导致复位困难、丢失(图2d)，此时可以采用前述办法稳定楔形骨块的同时，通过Finger导向器尖端撬拨复位或使用扩髓钻反向转动将其推向远端髓腔扩大部。楔形骨块近端呈锯齿状且与胫骨近端发生嵌压、绞锁以及远近端骨折稳定性差难以维持直接导致复位困难，常需要小切口辅助解除嵌压、绞锁及筋膜、纤维等软组织填塞后方能复位、恢复力线。

需要重点提出的是，基于X线片诊断的胫骨B型骨折，当楔形骨块呈现“双峰征”、双峰高度h1与h2均>D/2(图3a)，且其近端分离移位伴旋转时，如若未关注进入导丝或植入弹性钉与该楔形骨块的位置关系是否正确，则经该导丝植入髓内钉或弹性钉后势必增加楔形骨块的分离移位，甚至出现为CT平扫所证实的“非同心轴”复位导致骨缺损、骨折不愈合的严重并发症[5，7](图3c，图4a～d)。因此，术前对于X线片显示有上述特征的胫骨B型骨折，术前需完成CT检查评估该楔形骨块是否为类“环蝶形”骨块，并于术中时刻关注楔形骨块与植入物(包括导丝、弹性钉、髓内钉)的对应关系，出现异常时应给予仔细评估分析、积极调整，确保髓内固定植入后最终能够使该骨块达到“同心轴”复位。本文纳入的1例早期患者，术中髓内钉植入完成后发现骨折端楔形骨块分离>8mm，未能及时理解其移位增大的原因，遂给予经皮克氏针顶压复位后出现“跷跷板”效应，致使复位困难(图3b)，最终在给予小切口切开复位、调整并重新植入髓内钉时发现前述情况，此后类似病例方引起笔者团队的高度重视。另1例术后随访6个月时RUST影像学骨愈合评分为7分，13个月时诊断骨不愈合的翻修病例经CT证实为前述情况后给予局部切开，保护骨膜行楔形骨块纵行劈开后解除类“环蝶形”骨块、大致“拢合”于髓钉周围，并给予局部植入混合PRP的自体髂松质骨粒植骨，5个半月后给予髓钉动力化再次随访7月余终获骨性愈合(图4e～f)，不幸的是患者足部出现了“勒马疆”样畸形(Checkrein deformity ，图4g)。此2例于末次随访时按Johner-Wruhs评定标准被评为可。

本研究之不足：(1)所纳入研究的病例样本量较小，早期病例均未预见性完成CT检查详细评析，导致所总结的影像学特点有一定局限性，不能完全描述难复性胫骨干B型骨折的特征，尚需进一步增加样本量；(2)所有病例从骨折发生-手术时间未统一标准，因为急诊或早期手术与延期1周以后的择期手术其复位难度亦有较大差别；(3)所有病例中针对B型胫骨干骨折的复位难度及临床愈合随访均未考虑腓骨骨折内固定与否对其影响,如文献已报道胫腓骨中远端骨折胫骨髓内钉治疗时，腓骨的固定在一定程度上限制了骨折端骨皮质的接触及力学刺激，从而可能影像胫骨骨折的愈合[18-19]。

综上所述，对于采用髓内钉技术治疗胫骨干B型骨折，术前应重视CT检查的临床价值，结合X线片充分评析并掌握其楔形骨块的影像学特征，鉴别难复性胫骨干B型骨折，指导术中准确的复位思路、为术中意外的发生提供积极有效预防措施及应对策略，从而缩短手术时间，提高闭合复位率、减少手术创伤及相应术后并发症，再次提高对胫骨干骨折髓内钉治疗的细节认知。同时本研究结论亦可推广应用于其他四肢骨干部骨折的髓内钉诊疗策略中。

作者贡献声明：王海鹏：研究设计、论文撰写；安明、董川：病例随访、数据收集整理；马保安、王育才：设计研究思路、论文修改