不同强度抗凝治疗用于老年非瓣膜病慢性房颤患者治疗中的分析

哈 斯 于立鹏 莎其尔 邬 莹

（内蒙古自治区人民医院老年医学科，内蒙古 呼和浩特，010017）

心房颤动（简称房颤）是常见心脏疾病，多发生于老年患者，且随着年龄的增长，房颤的发生风险也不断升高，在65岁以上人群中的发生率为3%～5%，而在80 岁以上人群中的发生率可达20%[1]。随着我国老年人口数量的不断增多，该病的发生率也不断升高，其中非瓣膜病房颤所占比重超过70%[2]。非瓣膜性房颤可导致心内结构改变，血流动力学异常，血液高凝且容易形成血栓，若血栓脱落甚至可诱发心脑血管事件，严重威胁患者的生命健康安全。临床研究指出，该病可导致患者脑卒中发生风险升高3～5 倍，且随着年龄的升高，发生风险也显著升高。该病的持续进展可导致心脏扩大、心力衰竭，且容易诱发血栓形成，尤其是脑卒中、心肌梗死等疾病，威胁患者的生命健康安全[3]。因此，对于此类患者，需要尽早采取有效的治疗措施，降低心脑血管事件的发生风险。华法林抗凝治疗是目前预防血栓形成的常用药物，该药物的抗凝治疗效果好，可以有效预防各种心脑血管事件的发生[4]。目前临床对于非瓣膜性房颤主要是采取抗凝治疗，可以显著降低心脑血管事件的发生率，尤其是合并高血压、冠心病等慢性病的患者，进一步降低血栓风险。为了观察抗凝药物不同用药强度方案的应用效果展开本研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年8月内蒙古自治区人民医院收治的122 例老年非瓣膜病慢性房颤患者为研究对象，按照数表法随机分为A 组和B 组，每组61 例。A 组患者男性35例，女性26 例；年龄62～78 岁，平均年龄（65.62±0.63）岁；病程1～8年，平均病程（3.22±0.63）年。B 组患者男性38 例，女性23 例；年龄61～79 岁，平均年龄（65.33±4.13）岁；病程为1～9年，平均病程（3.43±0.72）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次研究经内蒙古自治区人民医院医学伦理委员会批准。本研究所纳入患者与家属均对本次研究知情并自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合中华医学会心血管病学分会关于《心房颤动抗凝治疗中国专家共识（2012 版）》[5]中关于非瓣膜病慢性房颤诊断标准；②初次使用抗凝药物的患者。

排除标准：①房颤急性发作期、凝血功能障碍的患者；②心，肝，肾等功能衰竭、急性感染以及恶性肿瘤患者；③对华法林过敏以及初次使用抗凝药物。

1.3 方法

两组患者均行房颤射频消融术治疗，术后均采用华法林（生产企业：上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022123，规格：2.5 mg/片）抗凝治疗。

A 组华法林初始服用剂量为2.5 mg，1 次/d，连续用药5 d 检测一次国际标准化比值（INR 值）（INR 值= 患者凝血活酶时间/健康人平均凝血活酶时间），根据检测结果调整用药量，每次调整0.75 mg，调整剂量3～5 d 后复查INR 值，直至达到INR 值为2.1～3.0，在达到目标值后，每周测定一次。在第1 个月后，每月进行1 次随访，连续治疗1年。

B 组华法林初始服用剂量为1.25 mg，1 次/d，连续用药3 d 检测一次INR 值，根据检测结果调整用药量，每次调整0.75 mg，调整剂量3～5 d 后复查INR 值，直至达到INR 值为1.5～2.0，在达到目标值后，1 次/周。在第1 个月后，每月进行1 次随访，连续治疗1年。

两组用药期间加强观察，叮嘱患者按时按量用药，警惕心脑血管事件发生。

1.4 观察指标

比较两组疗效以及凝血指标的差异，观察两组患者用药不同时间肌酐清除率差异，并观察两组患者治疗前后左室射血分数、B 型尿钠肽、C 反应蛋白、D-二聚体、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6 水平的变化，随访半年观察两组患者心脑血管事件发生率（包括脑梗死、心肌梗死、外周动脉栓塞、出血）的差异。

①临床疗效比较[6]。临床疗效标准判定如下。显效：胸闷、心痛等症状缓解，实验室指标在正常范围内，可正常活动；有效：临床症状明显改善，实验室指标与治疗前相比改善幅度＞50%，生活基本正常；无效：未达到上述标准。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

②凝血功能指标比较。凝血功能指标包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间，采用SYSMEX CA1500 全自动凝血分析仪进行检验。

③不同时间点肌酐清除率比较。观察两组患者在治疗3、6、12 个月时肌酐清除率的差异，肌酐清除率=186×（血肌酐水平）-1.154×（患者年龄）-0.203×0.742×1.233。

④两组患者心功能及炎症各指标比较。左室射血分数采用心脏彩超检查进行测量。B 型尿钠肽、C 反应蛋白、D-二聚体、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6 则采用美国贝克曼AU680 全自动血生化分析仪进行检验，严格按照设备及试剂盒说明书进行操作。

⑤两组患者随访结果比较。比较两组患者的心脑血管事件发生情况，包括脑梗死、心肌梗死、外周动脉栓塞和脑出血。心脑血管事件发生率=（脑梗死+心肌梗塞+外周动脉栓塞+脑出血）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，行t 检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

A 组总有效率高于B 组总有效率，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n（%）]

2.2 两组患者治疗不同时间肌酐清除率比较

两组患者在治疗3、6、12 个月的肌酐清除比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗不同时间肌酐清除率比较 （±s，mL/min）

表2 两组患者治疗不同时间肌酐清除率比较 （±s，mL/min）

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2.3 两组患者的凝血指标比较

A 组凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间低于B 组凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的凝血指标比较 （±s，s）

表3 两组患者的凝血指标比较 （±s，s）

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2.4 两组患者心功能及炎症各指标比较

治疗前，A 组患者治疗前左室射血分数、B 型尿钠肽、C 反应蛋白、D-二聚体、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6与B 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，A 组左室射血分数明显高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，组B 型尿钠肽、C 反应蛋白、D-二聚体、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6 均低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者心功能及炎症各指标比较 （±s）

表4 两组患者心功能及炎症各指标比较 （±s）

组别例数左室射血分数（%）B 型尿钠肽（pg/mL）C 反应蛋白（μg/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A 组6145.42±2.8363.52±5.73299.64±65.45155.33±28.546.71±2.122.1±0.62 B 组6145.53±2.9457.32±4.24300.54±65.93242.33±35.426.63±2.043.2±0.93 t 1.2315.2311.2545.1851.1525.341 P 0.1140.0420.1160.0410.1060.043

续表4 两组患者心功能及炎症各指标比较 （±s）

续表4 两组患者心功能及炎症各指标比较 （±s）

组别例数D 二聚体（mg/L）肿瘤坏死因子-α（ng/L）白细胞介素-6(ng/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后A 组610.6±0.320.23±0.1240.21±6.5420.51±4.13188.24±25.22120.23±12.14 B 组610.61±0.240.42±0.2140.43±6.6230.32±5.53188.12±24.31141.34±15.52 t 1.3655.2851.2365.3651.1685.287 P 0.1270.0420.1140.0430.1070.042

2.5 两组患者心脑血管事件发生情况比较

随访半年发现A 组心脑血管事件发生率低于B 组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者心脑血管事件发生情况比较 [n（%）]

3 讨论

房颤是心律失常中的常见类型，可分为心脏瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤，近些年来随着我国老年人口的持续增长，非瓣膜性房颤在临床中的发生率逐年升高[7]。阿司匹林与华法林是目前临床抗凝治疗的常用药物，其中华法林抗凝治疗已经成为非瓣膜性房颤患者的首选治疗药物[8]。美国胸科医师协会指出，对于存在脑梗死病史、短暂性脑缺血发作病史、年龄＞75 岁且存在左心功能衰竭的患者，首选华法林治疗。华法林诱发出血的机制较为复杂，包括规律用药、药物敏感性、合并疾病以及联合用药等因素，但是其中抗凝强度与诱发出血的相关度最高。国际中有较多的研究指出华法林在非瓣膜性房颤治疗中的应用效果高于阿司匹林[9]。目前临床对于该药物的用药剂量存在争议，欧美临床实验中指出INR 值在2.0～3.0 是安全可行的，美国胸科医师协会的标准强度为2.0～3.0，且有较多研究指出标准强度的抗凝效果好且出血风险低，具有较高的应用价值[10]。但是日本研究指出老年非瓣膜性房颤患者采取低强度抗凝方案更加安全，认为亚洲人在使用华法林抗凝时INR 值＞2.0 可诱发出血事件[11]。因此本次研究两组患者采取不同的给药浓度。

本次研究中A 组总有效率高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见标准强度抗凝方案可以显著提高患者的临床疗效，有助于改善患者的预后情况。肌酐清除率多用于评估患者肾小球功能，可以反映患者肾功能损伤程度的变化[12]。本次研究中两组患者在治疗3、6、12 个月的肌酐清除率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），由此可见两种给药剂量均可改善肌酐清除率，解除肾微血栓。凝血指标主要反映了患者的凝血状况，其中凝血酶原时间是指凝血酶原转化为凝血酶使血浆凝固的时间，是评估抗凝治疗效果的重要指标；活化部分凝血活酶时间则是反映内源性凝血活性的重要指标，正常水平在23～37 s[13]。本次研究中A 组凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见标准强度抗凝治疗对凝血功能的影响小。

左室射血分数主要反映了患者的心功能状况，随着该指标的下降，心功能衰弱更严重；B 型尿钠肽对于心力衰竭具有较高的敏感性，该指标的升高意味着患者的死亡风险升高[14]；C 反应蛋白是一种急性蛋白，与患者的炎症反应程度呈正相关性；D-二聚体是纤维蛋白降解产物，可以反映机体的凝血状况，对于血栓性疾病有着较高的敏感度。本次研究中两组患者治疗前各指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A 组治疗后左室射血分数明显高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），其他指标均低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见标准强度抗凝治疗有助于改善患者的心功能状况，改善患者的预后情况。华法林抗凝治疗虽然可以降低缺血性卒中的发生风险，但是其可能诱发出血风险，临床上需要尽可能降低该风险[15]。随访结果显示，A 组心脑血管事件发生率低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见标准强度抗凝治疗可以有效降低心脑血管事件的发生率。

综上所述，标准强度华法林抗凝治疗方案的应用价值高，可以改善患者的心功能，降低血清炎症反应，显著改善患者的血脂与凝血指标，减少心脑血管事件的发生，值得临床应用。