重复经颅磁刺激治疗慢性失眠的疗效及认知功能、睡眠改善效果

陆 艺 王 玮 米国琳 简 佳 郑云哨 刘金同

（1.山东省精神卫生中心物理治疗科，山东 济南，250014；2.山东省精神卫生中心心身医学科，山东 济南，250014；3.山东省精神卫生中心精神一科，山东 济南，250014；4.山东省精神卫生中心精神五科，山东 济南，250014；5.山东省精神卫生中心儿童青少年心理行为一科，山东 济南，250014）

失眠是指睡眠时间不足或睡眠质量较差，并对白天社交功能产生影响的一种主观体验[1]。相关数据显示，国内有16.8%的人经历过失眠[2]。流行病学调查结果显示，25%的成年人自觉睡眠质量不理想，其中6%～10%诊断为失眠[3]。安眠药对患有情绪障碍的失眠症有良好的治疗效果，是临床常用的治疗方法。但长时间使用会产生依赖性，且停药后复发率更高。有资料报道，重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magneticsti mulation，rTMS）可有效治疗失眠[4]。本研究主要探讨rTMS 治疗慢性失眠的疗效及认知功能、睡眠质量、睡眠信念和态度改善效果，现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月～2019年12月山东省精神卫生中心收治的240 例慢性失眠患者为研究对象，按随机数表法将其分为左侧背外侧前额叶皮层（DLPFC）治疗组、右侧DLPFC治疗组、中央点（Cz）后1 cm 治疗组、对照组（假刺激组），每组60 例。四组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有受试者均对本研究内容知情同意，自愿加入本研究并签署知情同意书。本研究经山东省精神卫生中心医学伦理委员会批准。

表1 四组患者一般资料比较 [（±s）/n]

表1 四组患者一般资料比较 [（±s）/n]

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1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均符合《ICD-10 精神与行为障碍分类》F51.0 非器质性失眠症诊断标准：主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差；这种睡眠紊乱每周至少发生3 次并持续1 个月以上；日夜专注于睡眠，过分担心失眠的后果；睡眠量和/或质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能[5]。②意识清晰，营养状况良好，生命体征在正常范围且平稳者。③病程≥3 个月者。④近2 周内未服用任何抗精神病类及镇静催眠类药物者。⑤年龄18～60岁，高中及以上文化水平，能准确理解并表达自己的内心意愿者。

排除标准：①由嗜睡、发作性睡病等睡眠障碍类疾病引起失眠者。②由情感性、神经症性、器质性、精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症等精神疾病引起失眠者。③由其他器质性疾病如癫痫、各种慢性疾病、疼痛、过量饮酒或服用特殊药物的心理作用失眠者。④怀孕、哺乳期妇女。⑤有事件相关电位（ERPs）检查禁忌证者。⑥体内植入金属物者、耳蜗植入物者、安置心脏起搏器者及其它异物者。

1.3 方法

1.3.1 人员培训

技术操作人员6 名，包括4 名精神科医师、1 名rTMS治疗师、1 名ERPs 评估医师，均具有多年工作经验。接受3 天的系统培训，要求对调查的目的、要求、方法、内容都有全面的了解，熟练掌握定式的调查工具技术，反复操练，使参与人员之间的一致性达到规定的标准，并强化沟通技能的训练。

1.3.2 治疗方法

采用rTMS 治疗仪（生产企业：武汉依瑞德公司生产，型号：CCY-I）进行治疗。患者取坐位或者半卧位，安静闭目，根据不同的分组磁刺激线圈对准相应大脑皮层功能分区进行治疗，线圈平面与头皮相切并保持平行，刺激强度为80%～120%运动阈值（MT），频率1 Hz，共计1 800 脉冲，1 次/d，5 次/周；治疗2 周时重新测定MT，调整治疗强度，疗程4 周。对照组（假刺激组）与右侧DLPFC 治疗位置相同，磁刺激线圈与头皮垂直，因瞬变磁场与头皮相切，不产生治疗效应，MT 测量、治疗频率、强度、总脉冲数与治疗组相同。

1.3.3 质量控制

项目申请人及主要负责人不定期对项目参与人员进行督导，督导工作包括示范调查、协助调查、复查和补遗。调查过程中，严格按照纳入标准、排除标准入选研究对象，客观评价，尽可能详细解释并在各方面为受试者提供方便，增加依从性。治疗师严格按照rTMS 治疗的操作流程，选取预定参数，对患者特定部位进行治疗或操作。

1.4 观察指标

分别在治疗前、治疗结束时对患者使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、睡眠个人信念和态度量表（DBAS）对患者睡眠质量、睡眠信念和态度进行评价[6-7]。PSQI 用于评估受试者近1 个月的睡眠质量，包括19 个自评和5 个他评，第19 个自评和第5 个他评不参与评分，18 个项目由7 个部分组成，各分量按0～3 级评分，累计得分为PSQI 总分，总分0～21分。分数越高，睡眠质量越差。DBAS 包含30 个项目，等级1～5 级。除了问题23 反向评分，其他都是正向评分，分数越低，不合理的信念越明显。使用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[8]、符号数字转换测验（SDMT）[9]和事件相关电位（ERPs）[10]分别在神经心理和电生理方面对患者的认知功能进行评估，MoCA 包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力8 个认知领域。总分30分，≥26 分为正常。SDMT 为单一的神经心理学测试，给出了印刷好的符号。受试者需要将符号转换成数字，分书写和口语两种转换形式。测试中有110 个符号，受试者在90 s 内写出并说出正确的数字作为比较指标。所有的测试都是由研究人员操作的，并且是先写后说。评分：每个正确的填充符号得1 分，倒转符号得半分，前10 个样本不得分，最高得90分。ERPs 是一种长潜伏期诱发电位。在测试过程中，受试者通常需要保持清醒并参与测试。引出ERPs 的刺激是根据不同的研究目的编制的，包括两个或以上的刺激，其中一个偏离标准刺激，启动被试的认知活动过程。如其是由阳性的物理刺激启动，除认知活动产生的内源性成分外，还包括外源性刺激相关电位；如被阴性刺激启动，会引出由认知加工而成的内源性成分。P3 是ERPs 中重要的内源性成分。

1.5 统计学分析

本研究采用临床随机、自身前后对照和组间对照试验，进行不同部位rTMS 治疗组自身前后比较、不同部位rTMS 治疗组与对照组组间比较和睡眠质量与认知功能的相关性分析。计量指标以（±s）表示，组间比较用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，多个样本均数比较采用方差分析。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组治疗前后PSQI、DBAS 评分比较

治疗后，左侧DLPFC 治疗组、右侧DLPFC 治疗组、Cz后1 cm 治疗组PSQI 评分显著低于治疗前，DBAS 评分显著高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组PSQI、DBAS 评分治疗前后情况接近，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，右侧DLPFC 治疗组PSQI、DBAS 评分显著低于左侧DLPFC 治疗组、Cz 后1 cm 治疗组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各组治疗前后PSQI、DBAS 评分比较 （±s，分）

表2 各组治疗前后PSQI、DBAS 评分比较 （±s，分）

注：与左侧DLPFC 治疗组、Cz 后1 cm 治疗组比较，*P＜0.05。

组别例数时间PSQIDBAS左侧DLPFC 治疗组 60治疗前14.23±3.1280.12±10.22治疗后9.52±2.13126.23±20.14 t 9.65815.815 P＜0.001＜0.001右侧DLPFC 治疗组 60治疗前13.85±2.4279.26±9.36治疗后9.02±2.55*127.06±19.24*t 10.64217.305 P＜0.001＜0.001 Cz 后1 cm 治疗组60治疗前14.86±2.3680.22±10.13治疗后12.03±3.12126.33±20.21 t 5.60415.799 P＜0.001＜0.001对照组60治疗前14.23±2.5480.12±10.06治疗后13.39±2.1781.26±10.09 t 1.9480.620 P 0.0500.540

2.2 各组治疗前后MoCA、SDMT 评分比较

治疗后，左侧DLPFC 治疗组、右侧DLPFC 治疗组、Cz 后1 cm 治疗组MoCA、SDMT 评分高于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；对照组MoCA、SDMT 治疗前后评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 各组治疗前后MoCA、SDMT 评分比较 （±s，分）

表3 各组治疗前后MoCA、SDMT 评分比较 （±s，分）

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2.3 各组治疗前后ERPs 比较

治疗后，左侧DLPFC 治疗组、右侧DLPFC 治疗组、Cz 后1 cm 治疗组P3 潜伏期短于治疗前，P3 波幅显著大于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后对照组P3 潜伏期、P3 波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 各组治疗前后ERPs 比较 （±s）

表4 各组治疗前后ERPs 比较 （±s）

组别例数时间 P3 潜伏期（ms） P3 波幅（uV）左侧DLPFC 治疗组60治疗前 365.23±20.134.99±2.02治疗后 316.06±19.1412.36±5.04 t 13.71210.514 P＜0.001＜0.001右侧DLPFC 治疗组60治疗前 366.06±20.215.03±2.13治疗后 315.02±19.0112.23±5.01 t 14.24910.245 P＜0.001＜0.001 Cz 后1 cm 治疗组60治疗前 365.16±20.224.98±2.03治疗后 312.01±18.9611.06±4.98 t 14.8538.757 P＜0.001＜0.001对照组60治疗前 365.22±20.045.02±2.06治疗后 364.06±19.225.09±2.01 t 0.3240.188 P 0.7500.850

3 讨论

PSQI 量表由美国匹兹堡大学编制，将睡眠质量进行综合评估，具有具体、简单易操作的优点，信效度均较高，与当前一致认可的多导睡眠脑电图存在相关性，是国外临床评估睡眠质量的常用量表[11]。DBAS 量表由美国弗吉尼亚大学的专家编制，主要用于了解受试者睡眠的非理性认知[12]。本研究结果显示，治疗后，治疗组PSQI 评分显著低于治疗前，DBAS 评分显著高于治疗前（P＜0.05），其中右侧DLPFC 治疗组PSQI、DBAS 评分显著低于其他两个治疗组（P＜0.05），DBAS 评分显著高于其他两个治疗组（P＜0.05），可见rTMS 治疗可显著改善患者的睡眠质量、睡眠信念和态度，尤其对于右侧DLPFC 治疗组的治疗效果更优。rTMS 治疗失眠的机制可能为通过大脑皮层局部产生磁场感应电流，经皮质下纤维传至丘脑及周围脑组织，促使紊乱的神经元活动恢复正常，从而改善睡眠质量[13]。另有学者在其研究中将rTMS 应用于原发性失眠患者的治疗，显示其可显著改善患者的失眠症状，与本研究结果基本一致[14]。

本研究中，对照组进行常规药物治疗，研究组进行rTMS治疗。结果显示，治疗部位在左侧DLPFC 治疗组、右侧DLPFC 治疗组在认知功能改善作用较Cz 点后1 cm 治疗组更明显，ERPs P3 峰潜伏期缩短、波幅延长等指标改善明显，治疗组治疗后认知功能改善情况优于治疗前（P＜0.05），可见，慢性失眠的患者进行rTMS 治疗后效果显著，可改善患者的认知功能。分析原因在于，大多数与情绪调节相关的区域位于前额叶背外侧，这是认知和情绪控制的核心区域。正常的DLPFC 电活动可以减少个体对负面情绪的影响，增强对正面情绪的识别。左侧DLPFC 参与无意识提取情景和语义记忆以完成短期记忆有关，右侧DLPFC 参与有意识提取上述记忆以完成短期和长期记忆有关。当左右两侧DLPFC 的神经元电活动异常，情绪控制、短期和长期记忆紊乱时，患者将出现认知障碍[15]。rTMS 在大脑皮层产生与DLPFC 相对应的局部感应电流，该电流通过下行联络纤维传输至丘脑等组织，分布在这一区域的紊乱神经元的电活动可以恢复正常，提高DLPFC 的情绪控制能力，从而改善认知功能[16]。随着医疗技术水平不断进步，连续可调的rTMS 已然出现，且该技术对于精神和神经疾病的治疗具有一定的效果，同时在康复方面也得到了广泛认可。由于此技术具有无创的优势，为人类探索脑功能和高级认知功能提供了便捷；rTMS 治疗与常规药物治疗相比优势较多，无药物的不良反应，且起效迅速，可长时间使用。

综上所述，rTMS 可明显改善患者的认知功能、睡眠质量、睡眠信念和态度，效果显著，值得在临床应用。