皮埃尔·罗班序列征胎儿的产前超声表现

张 婕，简 练，田湘英，王丽敏

(广东省妇幼保健院超声诊断科，广东 广州 510010)

皮埃尔·罗班序列征(Pierre Robin sequence, PRS)发病率约1/8 500～1/1 400[1]，主要表现包括小颌畸形、舌后坠及上述缺陷导致的气道梗阻和进食困难等[2]，73%～90%伴U型腭裂[3]。PRS新生儿易发生严重呼吸、喂养困难及气道梗阻所致缺氧及相关并发症，预后差，使得产前超声早期筛查PRS尤为重要。本研究观察PRS胎儿产前超声表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年11月—2021年12月于广东省妇幼保健院经产前超声诊断的15胎PRS；均单胎妊娠，胎龄18+4～35+5周、平均(25.7±4.6)周；孕妇年龄25～44岁、平均(31.1±5.8)岁，序号7及15孕妇既往有PRS胎儿孕产史。纳入标准：①孕妇于本院接受孕中期系统超声检查，单胎妊娠；②确诊胎儿PRS后接受引产；③随访资料完整。本研究经院伦理委员会批准(202001211)。检查及引产前孕妇均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 由2名具有5年以上产前超声诊断经验的中级及以上职称医师参照中国医师协会超声医师分会《中国产科超声检查指南(2019)》[4]标准以GE Voluson E8/E10彩色多普勒超声诊断仪、频率2～5 MHz二维凸阵腹部探头及频率4～8 MHz三维容积腹部探头进行检查。首先常规扫查胎儿头颅、颜面部、胸部、腹部、四肢及附属物，发现胎儿颜面部异常时，重点观察是否存在小下颌，即正中矢状面显示下颌骨短小、明显后缩或缺如，下颌骨“S”型幅度异常或消失，并于此切面测量下颌面部角(inferior facial angle, IFA)，如IFA<50°，则诊断为小下颌[5]；于经上颌轴平面观察硬腭水平板及软腭回声是否连续及是否存在腭裂，分别于经下颌矢状切面及口裂横切面观察胎舌在口腔中的位置，判断有无向后、向下移位，观察胎儿吞咽运动时舌后根是否达咽后壁及咽间隙是否变窄；疑诊PRS时，指导孕妇咨询产前门诊并接受遗传学检查。

2 结果

2.1 产前超声 15胎均见不同程度小下颌，IFA为26°～49°，5胎下颌明显后缩(图1)；14胎见继发腭裂(图2)，漏诊1胎(序号10)单纯软腭裂。14胎继发腭裂中，11胎表现为硬腭水平板回声中断，宽度4.0～9.1 mm，3胎表现为继发腭回声模糊显示不清。15胎舌后坠，表现为舌根达咽后壁(图3)，胎舌呈块状持续向后、向下移位，咽间隙消失(图4)。上唇皮肤及上牙槽均未见异常。产前超声诊断4胎单纯PRS，11胎合并其他结构异常(其中6胎骨骼发育异常)。

图1 序号10胎儿 A.胎儿颜面矢状切面声像图示下颌明显后缩(IFA 26°)、舌后坠；B.引产标本图示软腭缺失 图2 序号3胎儿 A.上颌轴平面声像图示继发腭裂(箭示硬腭水平板回声连续性中断约7.0 mm)；B.颜面矢状切面声像图示小下颌(IFA 44°)合并舌后坠，胎舌向下达咽部(箭) 图3 序号13胎儿 胎儿经口裂横切面声像图示舌后坠，舌根持续达咽后壁(箭) 图4 序号12胎儿 咽部冠状面声像图示胎舌后坠，下缘达会厌水平(箭)

2.2 遗传学检查 8胎接受染色体检查，7胎染色体核型、微阵列检查未见异常，1胎检出7p22.3p14.3区域至少31.53 Mb片段重复、3p26.3926.1区域至少3.27 Mb片段杂合缺失；其中4胎同时接受全外显子基因检测，2胎COL2AI基因杂合变异，1胎TCOF1基因杂合突变，1胎MSX2基因杂合变异。

表1 15胎PRS超声表现及遗传学检测结果

3 讨论

胎儿腭、舌胚胎发育始于妊娠第6周；在第6周末，舌发育迅速，几乎完全充满原始口鼻腔，两侧腭突垂直生长，位于舌的两侧；第7周末，下颌骨长度和宽度增加，舌的形态逐渐扁平，位置下降并释放空间，两侧腭突向中线生长；第8周末，两侧腭突与前腭突逐渐融合并向上生长与鼻中隔融合[6]。舌大小适宜及位置正常是胎儿腭部正常融合的前提条件之一[7]；下颌骨发育不全限制舌的生长，使其被迫向上、向后发育，阻碍腭突发育融合，导致舌后坠及继发腭裂。关于PRS的发生病因和发病机制，有学者[8]认为PRS发病与遗传因素和后天环境因素均密切相关，如染色体异常及基因病变、暴露于致畸高危因素等均可致下颌骨生长缺陷和下颌骨外部异常，而下颌骨生长缺陷是导致PRS的根本原因。

胎儿小下颌是产前超声诊断PRS的重要线索。官勇等[9]观察12胎PRS，均见小下颌、不完全腭裂及舌后坠。在常规Ⅲ级产前超声检查中，检查者于颜面正中矢状切面观察胎儿鼻骨及颜面轮廓，发现下颌骨短小或明显后缩时，在此切面测量IFA，并将IFA<50°作为诊断小下颌的依据。本组15胎产前超声均显示小下颌，IFA 26°～49°，其中5胎下颌明显后缩。

受下颌骨发育影响，PRS常伴发继发腭裂。本组15胎均存在不同程度继发腭裂，产前超声诊断14胎腭裂，其中8胎腭裂宽度>6 mm，3胎继发腭回声模糊；1胎单纯腭裂产前因超声表现为上牙槽突及继发腭(骨性部分)未见明显中断而漏诊，引产标本显示软腭缺失。超声评估胎舌位置亦为诊断PRS的关键。正常胎舌位于口腔上咽部，与上颌骨、下颌骨平行，舌前缘达上下牙槽前缘水平，于正中矢状切面呈长条状，发生吸吮或吞咽运动时，舌根可短暂达咽后壁。舌后坠时，舌呈团状向后、向下坠入咽后壁，咽腔变窄甚至完全被舌占据。本组15胎产前超声于经颜面矢状面和/或经口裂横切面均见舌体呈团块状达咽后壁，呈持续后坠状态。

既往文献[10]报道，约40% PRS为单纯孤立病变，而60%常伴发其他综合征，包括Stickler综合征、Treacher Collins综合征及Velocardiofacial综合征。本组4胎接受全外显子基因检测，其中2胎为COL2AI基因杂合变异，1胎为TCOF1基因突变，1胎为MSX2基因杂合变异。TCOF1基因突变与Treacher Collins综合征1型发生相关；而COL2AI基因变异与Stickler综合征1型有关，主要表现为眼部及口面部异常，包括PRS、听力减退和骨骼、关节异常等[11]。有学者[12]认为，作为软骨细胞分化的标志基因，SOX9基因与下颌骨发育密切相关，SOX9基因突变可导致PRS及骨骼发育异常。本胎15胎PRS中，6胎合并骨骼发育异常，其中5胎表现为肢体异常，提示超声疑诊PRS时，应关注胎儿肢体及骨骼发育情况，并建议孕妇接受全外显子检测。

随着产前超声技术的进步，于妊娠早期即能检出部分小下颌及腭裂，医师可通过胎儿颜面正中矢状切面观察下颌有无明显后缩、鼻后三角切面下颌间隙有无消失等，进而判断是否存在小下颌；发现小下颌时，应重点观察腭部，警惕PRS可能。本组对1胎PRS(序号5)于妊娠13周测量颈后透明层厚度时发现下颌后缩、后移，鼻后三角切面下颌间隙消失，继而于正中矢状切面发现上颌骨缺失“重叠线征”，为诊断腭裂提供了重要线索[13-14]；孕17+6周Ⅲ级产前超声进一步明确诊断小下颌、单纯腭裂，妊娠23周经口裂横切面观察到胎舌后坠至咽后壁，超声确诊胎儿PRS。虽然妊娠早期通过评估胎儿腭部及舌位置有助于诊断PRS，但受孕早期胎儿体积小、胎儿体位及医师操作手法等因素影响，此时的“腭裂”可能为假象，故不建议在妊娠早期超声检查中常规扫查腭，以免过度诊断并导致不必要的引产或医疗纠纷。

目前产前超声诊断PRS尚存在一定困难。因胎儿腭及舌并非产前筛查中必须包含的观察切面，诊断单纯腭裂为产前超声的难点，高度依赖于胎位和超声医师经验，未合并其他结构畸形时尤易漏诊。产前超声评估舌后坠亦存在挑战，超声常于胎头后仰时经下颌矢状切面或经口裂横切面判断胎舌位置，对胎位要求较高；经矢状切面观察胎舌易受下颌骨骨性回声遮挡而造成假阴性结果。MACE等[15]认为咽部冠状面可清晰显示咽部及会厌回声，且不受胎位限制及下颌骨回声遮挡，亦可用于观察舌后坠。超声评估胎舌后坠可联合多切面进行观察，以提高准确性。本组15胎均经下颌矢状切面及经口裂横切面发现舌后坠，2胎经咽部冠状面联合评估舌后坠，清晰显示舌下缘达会厌水平。

综上所述，PRS胎儿产前超声表现包括小下颌、舌后坠及腭裂，且多合并其他结构畸形。但本研究样本量小，且产前超声以医师主观判断为主评估舌后坠，无量化指标，有待后续进一步观察。