CT鉴别亚实性肺腺癌亚型

李沁桦，侯小明，孙旭阳，范海波，王世伟，李家开*

(1.南方医科大学第二临床医学院，广东 广州 510515；2.中国人民解放军总医院海南医院介入治疗科，海南 三亚 572013；3.中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科，北京 100039)

肺结节包括实性和亚实性肺结节，后者含纯磨玻璃结节(ground-glass nodule，GGN)和混合GGN[1]，GGN存在超过3个月以上或与肺腺癌有关[2]。肺腺癌病理亚型主要包括浸润前病变(preinvasive lesions，PL)、微小浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)及浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IA)；PL分为原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)及不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)。AAH和AIS是内衬于肺泡壁或呼吸性细支气管壁的Ⅱ型肺泡细胞或Clara细胞局灶性增生或贴壁生长所致，不具侵袭性；MIA含<5 mm浸润区，可由任何亚型浸润腺癌构成；IA则含>5 mm浸润区，通常由复杂混合物组成，根据主导组织学类型命名；不同亚型之间预后及分子发病机制有所差异[3-5]，使得早期鉴别肺腺癌亚型具有重要临床意义。本研究观察CT鉴别亚实性肺腺癌亚型的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2016年8月—2021年12月127例术前2周内于中国人民解放军总医院海南医院接受肺部CT并经手术病理证实亚实性肺腺癌患者，男50例、女77例，年龄21～83岁、平均(51.9±11.0)岁；病灶最大径≤3 cm；术前未接受放射、化学、免疫及靶向治疗，且临床及病理资料完整。根据术后病理进行分组：PL组33例，男13例、女20例，平均(49.3±11.1)岁，包括28例AIS及5例AAH，其中8例有吸烟史、5例有肺癌家族史；MIA组67例，男25例、女42例，平均(51.2±11.1)岁，其中14例有吸烟史、10例有肺癌家族史；IA组27例，男12例、女15例，平均(56.7±9.4)岁，其中9例有吸烟史、4例有肺癌家族史。

1.2 仪器与方法 采用Siemens Somatom Definition AS 64排128层CT扫描仪。嘱患者仰卧，深吸气后屏气，自肺尖至膈肌水平进行扫描，管电压120 kV，自动毫安管电流，层厚1 mm，层间距1 mm，矩阵512×512，B70f very sharp重建算法；窗宽、窗位包括标准肺窗(窗宽1 600 HU，窗位-600 HU)及纵隔窗(窗宽400 HU，窗位40 HU)。

1.3 图像分析 由2名具有10年以上工作经验的影像科医师以双盲法观察图像，评估肺结节CT表现，意见分歧时经与上级医师商讨后达成一致：①结节性质，根据肺窗显示判断结节密度是否均匀，是否包含实性成分、空泡等；②位置，分为右肺上叶/中叶/下叶、左肺上叶/下叶；③形状，分为圆形/类圆形及不规则形；④边界特点，分为边缘光滑及分叶/毛刺；⑤有或无血管集束征；⑥胸膜凹陷征，仅针对胸膜下结节(病灶与胸膜最短距离<10 mm)进行分析；⑦有或无空泡征。记录人工智能辅助软件自动获取的病灶平均CT值及平均直径(长短径平均值)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0和MedCalc 18.2.1统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布者，组间行单因素方差分析或Kruskal-WallisH检验。以频数及百分比表示计数资料，组间行χ2检验或Fisher精确概率法。采用多元有序logistic回归分析进一步分析单因素分析结果显示组间差异有统计学的变量，绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，评估CT诊断IA的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 3组年龄差异有统计学意义(F=3.768，P=0.026)；性别、吸烟史及家族史差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 影像学表现 3组亚实性肺腺癌平均CT值、平均直径、性质、形状、边界特点、血管集束征及空泡征占比差异均有统计学意义(P均<0.05)。PL组(n=33)、MIA组(n=67)及IA组(n=27)中，分别有23、47及14例可见胸膜下结节，其胸膜凹陷征占比差异有统计学意义(P=0.001)。见表1及图1～4。

图1 患者男，48岁，AAH 胸部轴位CT图示右肺上叶尖段小圆形均质GGN(箭)，边缘光滑 图2 患者男，37岁，AIS 胸部轴位CT图示右肺上叶前段类圆形均质GGN(箭)，边界清晰，边缘见小血管影进入 图3 患者男，50岁，MIA 胸部轴位CT图示右肺上叶尖段不规则形不均质GGN(箭)，内见少许实性成分，边缘可见分叶 图4 患者女，56岁，IA 胸部轴位CT图示右肺下叶后基底段类圆形不均质GGN(箭)，可见分叶、空泡及血管集束征

表1 127例亚实性肺腺癌CT表现

2.3 回归分析 多元有序logistic回归分析显示，结节平均CT值和平均直径是亚实性肺腺癌浸润的独立危险因素[OR=1.009，95%CI(1.004，1.013)，P<0.001；OR=1.330，95%CI(1.117，1.583)，P=0.001]。

2.4 ROC曲线分析 以结节平均CT值-645.50 HU及平均直径10.00 mm为截断值诊断IA的AUC分别为0.743[95%CI(0.658，0.817)]及0.817[95%CI(0.739，0.880)]，敏感度分别为77.78%及74.07%，特异度分别为63.00%及75.00%，见图5。

图5 以结节平均CT值与平均直径诊断IA的ROC曲线图

3 讨论

肺癌发病风险随年龄而增加，吸烟是导致肺癌发病的最主要危险因素[5]。本组肺腺癌患者平均年龄超过50岁，且IA组年龄大于MIA组及PL组，提示从PL到MIA、再发展至IA需经过一定时间；组间性别、吸烟史及家族史无明显差异，可能与生活环境、检测手段进步、样本量较小或选择偏移等有关。本组病灶分布基本与既往研究[6-7]报道相符，且组间差异无统计学意义。

肺腺癌CT表现与其组织病理学类型有关，随浸润级别增高，往往结节体积更大、密度更高、实性成分更多[4]。一般认为异质性是恶性肿瘤的特质，且肿瘤分化程度越低、恶性程度越高、侵袭性越强则异质性越明显，并可根据影像学表现加以评估。CT图像中的不同灰度结构代表不同肿瘤组织，出血、坏死均可致局部图像灰度不均。本研究中，不均质GGN占比IA组>MIA组>PL组，提示浸润级别更高的GGN更易表现为不均质结节。肺泡内磨玻璃病变的基础在于肺泡内被部分液体填充、肺泡间隔增厚、部分肺泡塌陷及毛细血管增多[8]，故CT值从AAH到IA逐渐增加；ROC曲线分析显示，平均CT值>-645.5 HU更倾向于IA。本研究所获平均CT截断值低于部分研究[9-10]结果，考虑与部分肺结节含空泡有关。长短径平均值能准反映结节大小[11]。本研究IA组平均直径大于PL组和MIA组，ROC曲线显示以结节平均直径诊断IA的截断值为10 mm，与LEE等[12]的结果相符。

分叶/毛刺是肺结节边缘向周围肺组织浸润或发生纤维化而造成的形态学改变，与肿瘤不等速生长及浸润程度相关，致使结节边缘不光整，常表现为不规则形或多边形。本研究中IA组毛刺/分叶占比高于MIA组及PL组，且IA组呈不规则形占比亦明显高于MIA组和PL组。恶性肿瘤出现胸膜凹陷征的病理基础是肿瘤破坏肺外周肺泡间隔和小叶间隔并发生炎性细胞聚集，形成纤维瘢痕及向内收缩力[13]，与结节至胸膜距离及浸润程度相关，随浸润程度加重，其发生率逐渐升高[14]。考虑到远离胸膜的肺结节一般不产生胸膜凹陷征，本研究仅对胸膜下结节进行评估，发现IA组及MIA组胸膜凹陷征占比高于PL组。血管集束征CT表现为病灶周围血管结构受牵拉而向病灶方向集中或进入病灶内部，可能与肿瘤浸润生长并通过刺激纤维成分增生牵拉邻近结构而引起血管聚集与移位有关[15]；LIANG等[16]发现随血管集束征增多，纯GGN被诊断为IA的可能性增加。本研究IA组血管集束征占比高于PL组，IA组与MIA组间无显著差异，提示血管集束征与肺腺癌浸润程度相关。空泡征指病灶内见<5 mm 透亮影，其病理基础是存在尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等[15]。本研究IA组及MIA组空泡征占比均高于PL组，与QI[7]等的结果相符。

综上，CT可鉴别肺腺癌亚型，肺结节平均CT值及平均直径是肺腺癌浸润的独立危险因素，用于诊断IA具有一定效能。但本研究为回顾性研究，样本量小且分布不均，可能存在选择偏移；且本组肺结节最大径多<2 cm，特征尚不显著，可能导致判断偏差，有待后续开展多中心、大样本量研究进一步观察。