国医大师张磊教授从“血燥”论治儿童鹅掌风*

包贝贝，宋桂华，高青，刘洁，刘东丽，任佳营，张磊

（1.河南中医药大学儿科医学院，郑州 450000；2.河南中医药大学第一附属医院儿科，郑州 450000；3.河南中医药大学第三附属医院内科，郑州 450000）

鹅掌风，因手部皮肤生癣，日久粗糙皲裂脱皮，状如鹅掌而得名，常继发于脚湿气，现代医学称之为“手癣”，若发生在足部，则名为“足癣”，临床较为难治且顽固反复。现代医学认为本病是发生在手足部浅表皮肤的真菌感染疾病，常由皮肤癣菌引起，以毛癣菌属为主，主要累及手足掌、指（趾）间，严重时可波及手足背及腕踝部[1]。临床主要以初起手部浅表皮肤见红白斑点，麻痒顽浓，搔后痒痛交加，抓之叠起白皮，久则皮肤坚硬且厚，干枯燥裂，其形俨如鹅鸭脚皮为特征。鹅掌风全球自然人群发病率在10%以上，约占中国皮肤科门诊病例的10%[2]。目前西医治疗该病采用抗真菌软膏外用、药物口服及两者联合应用，疗效肯定，但临床易反复发作[3]。

国医大师张磊教授是国家第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医药杰出贡献奖获得者，从事中医临床工作七十载，医术精湛，学识渊博，在中医药治疗儿童皮肤病方面造诣颇深，临床用药独特，疗效突出。张磊教授认为儿童鹅掌风当以“血燥”论治，血热血燥为基本病机，久病不已可成瘀入络伤阴，以清热凉血润燥为基本治法，临床应用犀角地黄汤随证加减可取得显著疗效，笔者有幸随师学习，获益颇丰，现将经验转录于下，以飨同道。

1 鹅掌风的“血燥”辨证

鹅掌风之名首见于明代沈之问《解围元薮》[4]，但中医学对于该病的论述早已有之，如元朝齐德之《外科精义》中记载：“手足癣，皮剥起。”鹅掌风虽病在皮肤肤节，却内连脏腑，对于其病因，历代医家多认为与外感邪毒、内生火热、饮食不节等有关，病机多责之于血虚风燥，病位累及心、脾胃、肾等脏，如清朝吴谦《医宗金鉴》言：“无故掌心燥热起皮……名鹅掌风。”明朝申拱辰《外科启玄》记载：“皆因生杨梅食鹅肉而生……乃心肾二经受毒所致。”

1.1 风盛化燥，燥伤营血 鹅掌风以形态命名，中医学将其归属于“风”类疾病，《素问·太阳阳明论》曰：“故犯贼风虚邪者，阳受之。”张磊教授认为鹅掌风初起，多外感风邪，风邪伤人自皮而入，常兼夹湿、毒之邪而发，小儿肌肤嫩、藩篱疏，卫外功能未固，风邪外袭，乘隙而入，流连肌腠，内不得通，外不得泄，营卫不和，蕴于肌肤，积而化热，热微则痒，热盛则肿，湿则流滋，日久经络阻隔，气血不荣，肌肤失养；且小儿纯阳之体，心肝两脏常有余，受外邪侵袭更易枭张入里而化火，如古籍云：“风能化火；风能化燥；风与火和则化热燥。”燥邪日久不除又可内伤营血，致津枯血少，失润化燥，血燥又可生风[5]。故张磊教授认为此期病机重在风盛化燥，燥伤营血，临床常表现为手掌瘙痒，色红肿胀，可见簇集或散在水疱，时有流滋潮湿，或伴疼痛，日久可见蜕皮起屑，舌红，苔黄腻，脉浮数或滑数。

1.2 血热生燥，燥邪伤阴 《外科心法要诀·鹅掌风》载：“脾胃有热，血燥生风，血不能荣养皮肤而成。”《外科正宗》云：“鹅掌风由手阳明、胃经火热血燥，外受寒凉所凝，致皮肤枯槁；又或时疮余毒未尽，亦能至此。”《素问》载“肾苦燥”，张景岳指出“真阴所居，惟肾为主。盖肾为精血之海……故肾水亏，则肝失所滋而血燥生。”且《素问玄机原病式》云：“诸涩枯涸，干劲皲揭，皆属于燥。”手少阴心经脉之直者，入掌后，沿小指达前端，手厥阴心包之经，入掌内，循中指达前端；足少阴肾经起于足小趾之下，斜行足心；而四肢皆禀气于胃，林珮琴云：“燥在中，必伤脾胃之阴”，故鹅掌风病位多在心、胃与肾[6]。张磊教授沿袭古籍亦认为心、胃、肾与而儿童鹅掌风发病有关，诸痛痒疮之症皆属于心，心火亢盛可入营血伤阴，脾胃为气血生化之源，运化失常，则内生湿邪，湿郁化热，热邪伤阴，消烁津血，真阴不足，故难荣于外，皮肤受损。张磊教授结合鹅掌风发病机制及临床症状，认为热燥之邪与其密不可分，热伤阴化燥，燥又伤阴，燥胜则干，于外则皮肤皱揭，于中则精血枯涸，故成血燥[7]。

临床上鹅掌风虽多以血虚风燥为机，但除津枯血少可化燥生热外，血热、阴虚、血瘀等均可化燥，且与血燥之间体现了互为因果、相互转化的病理关系[8]，且鹅掌风日久沉疴，各证更易相互兼夹。鹅掌风临床初起多为外感风邪夹湿夹毒，皮肤瘙痒潮湿，日久火热胜湿可致燥，小儿生机蓬勃，体属纯阳，阳常有余，稚阴未长，邪正交争中易见邪炽化热，且鹅掌风之病本就内斥火热，热伏血分，血热内蕴，病始至终，血热化燥。张磊教授认为血热血燥为鹅掌风病机之枢，此期可见手部潮红肿胀，时有流滋、糜烂，白皮翘起，瘙痒干燥，蜕皮干裂，裂口处发红肿胀疼痛，掌纹加深，舌红，苔黄腻，脉滑数。后期兼夹血虚、阴虚、血瘀之象，湿象渐消，燥象更重，皮损迁延，多表现为手部瘙痒，皮肤干燥，脱屑蜕皮干裂，皮肤增厚、粗糙，舌红，或见瘀点及舌底脉络曲张，苔腻或少，脉滑数或细数。

而鹅掌风疾病后期，热积毒酿，煎灼津液，阴伤化燥，燥热又伤津，因果循环，则沉疴难起。叶天士认为“初病气结在经，久病血伤入络”，提出久病伤络理论，鹅掌风病久，内生瘀血，阻碍气血津液运行，络脉不通，皮肤失润，血燥环生[9]。目前鹅掌风病机多认为与血虚风燥有关，但张磊教授认为儿童鹅掌风血热血燥之象较多，贯穿疾病始终，应以此为重，后期另有阴虚、血瘀之证不可忽视，临床应随症辨证、分型论治。

2 鹅掌风的“血燥”治方

鹅掌风病程长，临床易反复，对于此类疾病，张磊教授提出应用“燮理法”治之，燮者，和也，“论道经邦，燮理阴阳”，临床亦需如此，则脏腑调和，机体得安，此法与《黄帝内经》中“阴平阳秘，精神乃治”理论有异曲同工之妙[10]。张磊教授临床运用燮理法，非固定疾病、固定方药，在悟其理矣，观其脉证，谨守病机，各司其属，随证论治。鹅掌风之病机在“血燥”，而血热血燥证贯穿疾病全程，当以此证为基础加减论治，清热凉血润燥法为基本治疗原则。

2.1 风血同治，扶正祛邪 鹅掌风之“风”分内外之别，外风从表而入，侵袭肌腠、经络，当祛风疏风；内风源自机体脏腑功能失调，“邪之所凑，其气必虚”，风自内生，血虚、阴虚、血瘀等均可生风，当穷本极源，求其所主[11]。陈自明《妇人大全良方》载：“治风先治血，血行风自灭，”张磊教授认为犀角地黄汤乃本病治血之基础方，临床可随症加用桑叶、防风等疏风祛风之品，遵风血同治、内外共疗之则，将疏风凉血、养血滋阴祛瘀相结合。积伤入络，气血皆瘀，久则赢瘦，其病必虚，鹅掌风病久当知复症多因，不可忽视扶正祛邪之力，虚则补之，瘀则通之，明辨求本，洞悉症结。鹅掌风病在皮肤，体表皮毛、腠理通过经络气血与脏腑相连，局部用药，更近病所，内外结合，施用灵活，增强疗效。

2.2 清热凉血，滋阴润燥 叶天士云：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”针对血热血燥这一基本病机，张磊教授临床常以犀角地黄汤为基础方加减治疗。犀角地黄汤出自《备急千金药方》，专为温热火毒燔于血分而设，立意凉血散瘀、清热解毒[12]，乃阳明经之圣药，《景岳全书》载：“治伤寒血燥血热，此汁最捷。”犀角现多以水牛角代替，归心、肝经，寒而不遏，清心火、解热毒、凉血热，为君药；生地黄、牡丹皮皆为血中柔顺之品，《本草正》载地黄“能生血补血，凉心火，退血热”，血热伤阴，不凉血难以宁血，不滋阴难以复阴，生地黄为臣药，可助水牛角清热凉血，又可追复散失之血；《医方集解》载：牡丹皮“泻血中伏火”，既可凉血，又可活血，为佐[13]；《本草经疏》谓：“白补而赤泻，白收而赤散”，张磊教授治疗血热血燥之证时常用赤芍为使，凉血不留瘀，祛瘀生新血；而在鹅掌风后期出现阴伤之象时，多加用白芍敛阴养血[14]。

2.3 佐以通络，理归于常 鹅掌风病久入络需通络，络者，理也。《医宗金鉴》云：“理者，皮肤藏府内外井然不乱之条理也。”张磊教授临床常加用“三青汤”为佐，桑叶、竹茹、丝瓜络3味均色青入肝，故名三青，凡“理”不顺者皆可用之[15]。桑叶，其纹如络，禀青帝之权衡，泄少阳之气火；竹茹甘而微寒，宜胆喜温和之性，清胃腑之热，《本草经疏》云：“甘寒又能清热凉血”，实为诸血证之要药；丝瓜络，《医林篡要探源·药性》载：“凉血渗血，通经络”，味甘性凉，可入经络，和血脉，解郁热，热除则风去。三者合用共奏清热凉血、通络理脉之功，王孟英认为若血虚有火者，当以此三者为君，随证辅以他药，极有效。张磊教授常言：“勿小视三青，用之得当，效果较好。”

2.4 清凉滋润，内外相合 中医外治的应用在中国源远流长，可追溯至《山海经》，徐大椿在《医学源流论》中道：“外科之法，最重外治”，鹅掌风病在皮肤，外治之法不可或缺。《验方新编·鹅掌风癣》中记载：“用豆腐热沫洗之，涂以桐油”；《外治寿世方》载：“青盐、防风、地骨皮、槐条煎水屡洗。”《解围元薮》载将红砒敲细入小磨麻油后煎熬，去砒留油外用。治疗鹅掌风皮肤干燥脱屑之症，历代医家多用油膏，质柔软光滑，滋润黏附，所选药物即内治之药，所用之法即内治之理。张磊教授治疗小儿鹅掌风病久多用当归、紫草、丹参、蜂蜡、香油，此方由明代薛己《外科方》中“紫草膏”化裁而成，其中当归性甘能补润，善补血和血；紫草味苦性寒，色紫入血，长于凉血活血[16]；丹参性苦微寒，苦可泄散，微寒能清，清热凉血，活血通经[17]，古籍云：“一味丹参散，功同四物汤”。鹅掌风后期阴虚证，亦可加入生地黄等滋阴药，随证加减。

3 典型病案

患儿男性，9岁，2020年8月14日初诊，主诉：双手双脚干裂、脱屑4年。现病史：4年前患儿双足底无明显诱因对称出现红色小丘疹，后渐扩大，半年后双手亦出现红色小丘疹，渐扩散，瘙痒，干裂，脱皮角化，无渗出。4年来，先后于北京大学附属医院、开封儿童医院就诊，予尿素乳膏、维A酸乳膏、祛风止痒软膏外用，转移因子口服液内服，效不佳，又予“柴胡桂枝汤、半夏泻心汤”等中药，仍无效，有加重趋势，为寻求进一步治疗，遂来就诊。现双手双脚泛红、瘙痒、干裂、脱屑（图1），无渗出，春夏加重，双手略肿胀，汗多，易流鼻血，挑食，纳一般，眠安，二便调。舌淡红苔黄，脉沉细。西医诊断：手足癣，中医诊断：鹅掌风，证属血燥。治宜清热凉血、养血润燥。方选犀角地黄汤加减，方药如下：生地黄15 g，牡丹皮 15 g，赤芍 12 g，水牛角 30 g，栀子 15 g，白茅根30 g，生甘草6 g，15剂，水煎服，每日1剂。外用药：当归 30 g，丹参 30 g，紫草 30 g，蜂蜡 30 g，1 剂，先将前3味药用香油浸泡一夜，后放在灶，炸至油热药黄，熄火滤渣，将蜂蜡放入油中融化而成，置于容器内，每日2次，涂于患处。

图1 2020年8月14日患者足部症状Fig.1 Patient’s foot symptoms on August 14，2020

2020年8月28日2诊：用药后，患儿双手掌、足底干裂、瘙痒减轻，双手肿胀明显缓解（图2），近半月流鼻血2次，纳可，挑食，喜肉食，眠安，舌淡红，苔白腻，脉细。处方如下：与上方中去水牛角、栀子，加紫草6 g，炒山楂10 g，桑叶6 g，地骨皮6 g，15剂，水煎服，每日1剂。外用药物守原方。

图2 2020年8月28日患者手部症状Fig.2 Patient’s hand symptoms on August 28，2020

2020年9月18日3诊：患儿用药后，双手掌泛红好转，现双手掌、足底仍瘙痒、脱屑，但较前明显减轻，皮损变薄，自觉鼻干，纳眠可，二便调，舌质淡，苔中部黄腻，脉沉细。于首诊方中加桑叶10 g，竹茹10 g，丝瓜络6 g，15剂，水煎服，每日1剂。外用药物守原方，1剂。

2020年10月19日4诊：患儿服上方15剂后，又自行服用5剂，皮肤干裂明显好转，现双手掌、足底脱屑、瘙痒基本消失，未见手部肿胀、泛红，足底有1个直径约3 cm大小的圆形皮肤及一处豌豆大小皮肤稍红（图3、图4），自觉喉部异物感，无咽痒、咳嗽、流涕等症，晨起鼻干，未见流鼻血，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉细。以凉血养阴法为重，再予15剂中药口服以巩固，方药如下：生地黄15 g，白芍 10 g，牡丹皮 12 g，赤芍 10 g，防风 6 g，忍冬藤15 g，天门冬10 g，生甘草6 g，水煎服，每日1剂。外用方中加生地黄30 g，制法同上。

图3 2020年10月19日患者手部症状Fig.3 Patient’s hand symptoms on October 19，2020

图4 2020年10月19日患者足底症状Fig.4 Patient’s plantar symptoms on October 19，2020

后因新型冠状病毒肺炎疫情未再面诊，电话随访，症状全消。

按语：本病患儿初诊以双手双脚干裂、脱屑为主诉，病程迁延，邪炽化热，热伏血分，血热内蕴化燥，血热血燥之证明显，在皮肤表现为干裂、脱屑，在头面表现为鼻干、流鼻血，此时正值夏季，天气燥热难耐，出汗较多，手掌潮湿，是真菌寄生繁殖的适合环境，故手掌泛红肿胀，于犀角地黄汤中加入栀子、白茅根、生甘草增其清热凉血之效，且栀子有解毒利湿之功，湿去则无邪毒之居所。甘草有生、炙之分，张磊教授临床多用生甘草，味甘性寒，清热解毒，可随血药入血，并调和诸药[15]。病久多虚多瘀，同时配合外治之法，紫草凉血活血，当归养血活血，使药性从毛孔深入膜理，通经贯络，润泽肌肤。2诊时患儿症状好转，仍以清热凉血、养血润燥为治法，但患儿近半月流鼻血2次，结合脉细之象考虑阴液不足，去水牛角、栀子，加用地骨皮，与牡丹皮、赤芍、地黄组成丹芍二地汤，生地黄、牡丹皮充养流动而不燥烈，地骨皮与生地黄配伍除血中伏热而不伤阴；地骨皮与赤芍白赤相配火郁发之，透热于外，4味药相配，活而不耗，凉而不凝[18]；方中加用桑叶清热润燥；紫草清热解毒、凉血活血，且现代医学研究表明紫草具有较好的抗炎作用[19]；患儿喜食肉食，加用炒山楂消食和胃。3诊方中加入三青汤，正符合燮理之法，活血通络，燮调百脉，佐助犀角地黄汤更好的发挥疗效。4诊时症状基本消失，脉细鼻干，加入敛阴之白芍、养阴之天门冬，并加用防风祛风扶正；且忍冬藤为清经活络之良药，是手指部位的“引导药”，可助药物通过经络直达病所。外用药物中加入生地黄滋阴补血，增强疗效。

鹅掌风之病，病程迁延，痒痛交加难耐，给患儿日常生活、学习、心理健康均带来极大负担，张磊教授沿用古方，以犀角地黄汤为基础化裁，把握血热血燥这一基本病机，另外探索外邪、阴虚、血瘀等致血燥的潜在机理，执简驭繁，辨证分型论治，同时联合外治之法，内外标本共调，切勿见皮治皮，应着眼整体、明达灵活、调燮阴阳，常可取得显著疗效。