内镜下双侧声带后端切断术治疗双侧声带的效果及Logistic分析*

王嘉麟 林佳怡 周幸强 黄岸坤 徐志坚

(惠州市中心人民医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 惠州 516001)

声带麻痹主要是指控制喉内肌群的运动股神经传导通路异常，继而导致喉内肌群的运动障碍，常伴有喉感觉神经障碍[1]。迄今为止，双侧声带麻痹所致上气道阻塞仍是耳鼻咽喉头颈外科的难点之一。为了获得理想的气道，势必会对患者的部分发音、吞咽功能产生负面影响，从而导致患者的生活质量出现不同程度的下降[2]。虽然针对双侧声带麻痹的治疗已逐渐形成共识，但考虑到术后生活质量，应尽量减少对患者发音吞咽功能的影响[3]。因此，选择一种疗效显著、创伤性小的声门扩大手段显得尤为重要。既往，传统的的声门扩大手段包括声带外移术、支撑喉镜下CO2激光辅助杓状软骨切除术以及声带切除术等[4]。然而上述手术治疗操作复杂，且效果并不十分理想，不利于临床推广应用。鉴于此，本文通过研究内镜下双侧声带后端切断术对双侧声带麻痹所致上气道阻塞患者的手术效果，旨在为临床手术方案的选择提供支持，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 将本院从2017年1月～2021年10月收治的83例双侧声带麻痹所致上气道阻塞患者纳入研究。将其根据电脑随机数字表法分作观察组41例和对照组42例。观察组中男性17例，女性24例；年龄26～79岁，平均(56.23±10.32)岁；病程1个月～14年，平均(5.32±1.22)年；声带麻痹病因：甲状腺手术30例，特发性喉返神经麻痹5例，脑外伤4例，其他2例。对照组有男性16例，女性26例；年龄24～78岁，平均(56.36±10.28)岁；病程1个月～13年，平均(5.36±1.23)年；声带麻痹病因：甲状腺手术29例，特发性喉返神经麻痹6例，脑外伤5例，其他2例。两组一般资料差异不明显(P>0.05)，均衡可比。纳入标准[5]：①所有受试者均经喉镜探查明确存在双侧声带麻痹，且存在上气道阻塞。②均为成年人。剔除标准：①因其他原因导致的上气道阻塞。②合并重大疾病及重要脏器功能障碍者。③因故无法完成相关治疗者。④研究期间受各种原因影响而退出或失访者。受试者均已签知情同意书。

1.2 研究方法 对照组开展传统术式治疗，即喉外径路杓状软骨切除术：选择环甲膜水平作浅U型切口，分离直至甲状软骨侧面充分暴露为宜，朝对侧牵拉喉体，充分暴露术侧环杓关节，之后将勺状软骨予以切除处理，仅暴露声带突。随后取实现绕过声带突，并最终选择甲状软骨下角或甲状软骨侧面的声带突平面钻孔处予以固定处理。结扎丝线过程中，于喉镜知识条件下明确声门裂部位，或直接将丝线尽量收紧、打结，并将其固定在甲状软骨板上，予以彻底止血，并逐层缝合切口。见图1。观察组则开展内镜下双侧声带后端切断术：借助喉镜实现对声门裂的显露，采用CO2激光亦或是等离子射频刀头，在显微镜观察之下由内到外完成双侧声带后端切断处理，保证其和气管壁水平一致。以声带后部形成“<>”状，并于声门裂后1/3形成三角形呼吸区为宜。尽量避免对声带前2/3黏膜造成损伤，待其止血彻底后完成手术。相关治疗参数：CO2激光器选用连续模式，功率以3～4W为宜；气管内氧浓度<30%。等离子系统消融功率选择7档，止血功率选择5档，采用后壳专用等离子刀头。见图2。

图1 喉外径路杓状软骨切除术

图2 内镜下双侧声带后端切断术

1.3 观察指标 分析两组一次性成功拔除气管套管率、气道重建成功率，手术前后吞咽功能变化情况，术后并发症发生情况，术后发音满意率等方面的差异。其中吞咽功能的评价主要是参照Pearson方法进行[6]：0分为进食正常，无误吸、咳嗽情况发生；1分为偶有咳嗽，但无临床症状；2分为持续咳嗽，进食或吞咽引起咳嗽加重；3分为误吸引发吸入性肺炎等肺部并发症。术后并发症主要涵盖声带黏连、气管切口不闭合以及吸入性肺炎。术后发音满意率主要是采用满意度问卷完成评估[7]：分成非常满意，满意，不满意，总体满意度即非常满意率与满意率之和。

2 结果

2.1 两组一次性成功拔除气管套管率、气道重建成功率评价 观察组一次性成功拔除气管套管率、气道重建成功率分别为75.61%和90.24%，均明显高于对照组的53.66%和69.05%(均P<0.05)，手术失败的主要原因是声带粘连，后期行内镜下粘连松解术成功拔除气管套管，且气道重建成功，见表1。

表1 两组一次性成功拔除气管套管率、气道重建成功率评价[n，n(×10-2)]

2.2 两组手术前后吞咽功能评价 手术后观察组及对照组的Pearson评分分别为(0.32±0.02)分、(0.86±0.07)分，均明显低于手术前的(2.12±0.33)分、(2.13±0.32)分，且观察组明显低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组手术前后吞咽功能评价(分，

2.3 两组术后并发症发生情况评价 观察组术后并发症总发生率为12.20%，明显低于对照组的33.33%(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症发生情况评价[n，n(×10-2)]

2.4 两组术后发音满意率评价 观察组术后发音满意率评价高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后发音满意率评价[n，n(×10-2)]

2.5 双侧声带麻痹所致上气道阻塞患者术后预后不良影响因素的Logistic分析 经Logistic分析法可得：未实施内镜下双侧声带后端切断术、年龄以及术后并发症均是双侧声带麻痹所致上气道阻塞患者术后预后不良的危险因素(均P<0.05)，见表5。

表5 双侧声带麻痹所致上气道阻塞患者术后预后不良影响因素的Logistic分析

3 讨论

声带麻痹发病机制可能与迷走神经及其远端分支功能、结构出现损伤有关，继而引起声带运动出现部分或全部丧失[7-8]。目前，临床上针对该病的主要治疗目标即解决声门裂狭窄所导致的气道阻塞，于此基础之上尽量保留发音以及吞咽功能[9-10]。目前临床上的治疗方式涵盖气管切开术以及声门扩大术，前者可快速有效缓解气道梗阻，仍是目前广受关注的暂时性治疗方式。后者包括声带外溢固定术、杓状软骨切除术等[11-13]。随着近年来内镜技术的日益发展以及能量器械的逐渐开发，后者开始从创伤较大的颈外入路朝创伤较小的喉内径路发展，且该变化可在一定程度上提高了手术操作的精准性，促进了患者的早日康复，有成为主流手术的趋势[14]。早在20世纪80年代末，国外学者率先开展了CO2激光辅助声带后端部分切除术以及声带后端切开术，结果证实该术式可在保证拔管率的同时，实现了操作的简化、手术时长的缩短，并逐渐得到国内外广大医务工作者的认可[15]。

本研究发现，观察组治疗术式应用于患者治疗中可获得较为显著的临床效果。这在赵晶等[16]的研究报道中得以佐证：观察组术式治疗双侧声带麻痹所致上气道阻塞患者的一次成功拔除气管套管率为84.44%，一次性气道重建成功率为85.42%。考虑原因可能为：该术式具有定位准确的优势，且相较于对照组术式而言，其对周围组织造成的创伤较小，无需喉外切口，可明显减少患者出血量，有助于患者术后康复。此外，观察组治疗术式有利于促进患者吞咽功能及发音的恢复。分析原因可能为：该术式有利于术者在手术过程中对患者气道大小进行即时评估，从而有利于保留术后发音、吞咽功能。且该术式可建立有效可靠的气道，手术操作简便，缩短了手术时间，继而降低了手术风险，同时不会对喉的框架结构产生较大的影响，因此可在最大程度上保留患者的发音、吞咽功能，可作为一种安全、微创、可靠的治疗选择[17-18]。然而，临床上对于内镜下声门扩大术的临床应用尚且存在一定的争议，主要在于该术式往往需反复手术，且该术式的喉内操作可能引起喉腔黏膜的损伤，继而导致患者术后后腔发生肉芽以及瘢痕。因此，针对疗效不佳的再次手术患者，亦或是经多次手术后仍无法拔管患者，应综合考虑患者具体情况及时选择其他手术治疗，以保障患者的生命健康安全。观察组治疗术式术中避免了对杓状软骨的暴露，且操作相对精细，继而有效减小手术黏膜损伤，继而有效避免了肉芽增生，为患者的预后转归起到积极促进作用，这亦是观察组治疗术式的一大优势[19-20]。

经Logistic分析法可得：未实施内镜下双侧声带后端切断术、年龄以及术后并发症均是双侧声带麻痹所致上气道阻塞患者术后预后不良的危险因素。考虑原因，实施内镜下双侧声带后端切断术的患者无法从该术式中获益；而年龄较大患者普遍存在抵抗力以及免疫力下降的情况，加之合并基础疾病的风险较高，从而不利于术后康复；术后并发症的发生则会增加临床治疗的难度，继而对预后产生负面影响[21-23]。

4 结论

综上所述，内镜下双侧声带后端切断术应用于双侧声带麻痹所致上气道阻塞患者中，可获得较为理想的的手术效果，同时可促进患者发音、吞咽功能的恢复，具有较高的临床推广应用价值。