运用筛选工具评价老年共病患者药物相关问题的临床研究

邓利娟，颜志婷

萍乡市人民医院，江西 萍乡 337000

老年共病是指2 种或大于2 种慢性病共存于同一位老年人，简称共病（multi-morbidity）［1］。我国60 岁以上老年居民普遍存在共病现象［2］。现有专科诊疗模式下，共病患者多个专科就诊，就可能造成多重用药、治疗不连续、过度医疗等医源性问题。因此，如何应对老年共病患者的多重用药现象尤为重要。研究显示［3-5］，运用筛选工具发现和评估老年人药物相关问题（drug-related problems，DRPs），是改善老年患者多重用药现象，促进合理用药、保障患者用药安全的重要措施和有效手段。

目前全球共有47 种用药评价标准，其中，接受度最高的为Beers 标准［6］和STOPP 标准［7］。Beers标准由美国老年医学会发布，目前最新版本为2019年版，包括老年患者不适当药物、老年患者与疾病状态相关的潜在不适当药物、老年患者应慎用的潜在不适当药物、老年人应避免的非抗感染药物相互作用、老年患者基于肾功能应尽可能避免或减少剂量的非抗感染药物等5大部分。STOPP标准（Screening Tool of Older Persons'Prescriptions，STOPP）由爱尔兰Cork 大学发布，目前最新版本为2014 年版，包括13 大类、81 条标准。中国老年人潜在不适当用药判断标准［8］（以下简称中国标准），由中国老年保健医学研究会合理用药分会等学会联合发布，最新版本为2017 年版，主要包括老年人PIM 判断标准和老年人疾病状态下PIM 标准两部分。中国标准的制定更符合我国大陆地区实际情况。三种标准的内容既有重叠，又存在各自特殊的标准。本研究联合运用三种标准进行评价分析老年共病患者的用药情况，探索药学监护改善老年共病患者多重用药的重要意义和价值，同时为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

结合国内外研究资料，选取某院老年病科2020年1 月1 日到2021 年12 月31 日老年共病患者35 例。选取条件：（1）临床诊断包括2 型糖尿病、高血压、冠心病；（2）意识清楚，能够进行有效的语言交流；（3）愿意且能够依从临床药师访视；（4）年龄范围为60～90 岁。

1.2 研究方法

本研究主要从以下方面实施药学监护：（1）临床药师评估患者基本资料、患病情况、用药情况、相关的临床检验报告等。（2）结合诊疗指南，运用Beers 标准、STOPP 标准和中国标准检出DRPs，提出药学建议，优化老年共病患者多重用药，包括：①与药物相关的DRPs 情况；②与疾病状态相关的DRPs情况；③与药物相互作用相关的DRPs情况。（3）与患者、医护人员充分沟通，提高药学建议接受程度。

2 结果

2.1 基本资料

纳入研究的35 人中，男性17 人（48.6%），女性18 人（51.4%），年龄（74.8±6.1）岁，最高年龄86 岁；住院天数（8.3±3.1）d，最长住院天数为14 d，如表1。

表1 研究对象的基本资料（n=35）

2.2 基本用药情况

研究对象每日服用慢性病治疗药物数量为4～11种，服药数量（8.2±2.0）种，具体分布：4～7 种为13 例（占37.10%），8～10 种为16 例（占45.80%），>10 种为6 例（占17.10%）。

2.3 DRPs 情况

运用筛选工具，研究对象中共有32 例检出DRPs，其中1 项为12 例（34.3 占%），2 项13 例（占37.1%），3 项4 例（占11.4%），患者最多DRPs达4 项［3 例（占8.6%）］。仅3 例无DRPs。经过评估，共计检出DRPs 62 项，人均DRPs（1.8±1.0）项，DRPs 检出率91.4%。与药物相关的DRPs 43 项，占比69.4%；主要药品有氯吡格雷（n=18，41.9%），质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitiors，PPIs）（n=8，18.6%），详见表2。与患者疾病或病理生理状态相关的12 项，占比19.4%；主要为肾功能不全（n=9，75.0%），详见表3。与药物相互作用相关的7 项，占比11.3%；主要为抗血小板药物等改善循环药物与其他药物联用增加出血风险（n=4，57.1%），详见表4。

表3 与疾病状态相关的DRPs/用药建议

表4 与药物相互作用相关的DRPs/用药建议

3 讨论

3.1 与药物相关的DRPs 分析

3.1.1 氯吡格雷本研究涉及到的DRPs 药物中，抗血小板药物氯吡格雷发生频率最高，共18 项，占比41.9%。这与本研究所选共病类型相关（2 型糖尿病、高血压和冠心病）。该类患者均为心血管疾病的高危

人群，一般需服用抗血小板药物防治，而氯吡格雷作为最常见的抗血小板药物之一被广泛地用于临床。氯吡格雷较严重的不良反应主要有增加出血风险，减少血小板、减少中心粒细胞等［9］。对于已使用其他抗血小板药物、抗凝药物或活血化瘀中成药的患者，以及有出血高危因素的患者，应慎重使用，如需使用应严密监测出血的临床症状和血细胞计数等。此外，氯吡格雷作为前体药物，部分经过CYP2C19代谢，PPIs 对CYP2C19 的抑制强度为奥美拉唑>艾司奥美拉唑>兰索拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑，因此，不推荐联合使用强效或中度CYP2C19 抑制剂如奥美拉唑。如必须联合，建议优先选用雷贝拉唑或泮托拉唑，其次可选兰索拉唑［10］。因为存在血药浓度增加的风险，与主要通过CYP2C19 代谢清除的药物如瑞格列奈、紫杉醇等联合使用也应慎重。

3.1.2 PPI与药物相关的DRPs 中，发生频率仅次于氯吡格雷的药物为PPIs，共8 项，占比18.6%。PPIs 广泛用于治疗急慢性消化系统酸相关性疾病，更是预防和治疗应激性胃黏膜病变的一线药物［11］。本研究中的老年共病患者部分存在发生脑血管意外事件、使用抗凝药物、合并使用NSAISs 或其他发生应激性溃疡的高危因素，因此PPIs 的使用频率也较高。长期使用PPIs 可增加艰难梭菌感染、骨质流失和骨折的风险，一般建议避免服药时间>8 周。用药时，应严格掌握药物的适应证、特殊人群用药，特别需注意药物相互作用，如因胃内pH 值变化而影响琥珀酸亚铁等药物的吸收，与经过CYP2C19、CYP3A4 代谢的药物联用可能引起PPIs 或其他药物疗效的改变等。

3.2 与疾病状态相关的DRPs 分析

主要与疾病状态相关的DRPs 主要出现在肾功能不全状态下，共有9 项，占比75.0%，这也与老年患者的病理生理状态有关。老年患者处于肾功能减退状态，或存在急性或慢性肾功能不全。对于该类患者，应注意药品品种的选择和剂量的调整，一般需评估患者肾功能情况，可根据估算肾小球滤过率（eGFR）来进行肾功能分期［12］，并据此选择相应 药 物。如eGFR<45 mL-1·min-1·（1.73 m2）-1的糖尿病患者，二甲双胍禁用，但可以选用DLP-1 受体激动剂利拉鲁肽或减量使用DPP-4 抑制剂西格列汀等。然而，目前仍有部分药品的说明书根据肌酐清除率（Ccr）调整药物剂量，如Ccr<30 mL/min 的患者选用他汀类药物时，禁用瑞舒伐他汀钙，可选阿托伐他汀钙或小剂量使用辛伐他汀。因此，临床药师需结合药品说明书和指南为临床用药提供药学监护。

3.3 与药物相互作用相关的DRPs 分析

与药物相互作用相关的DRPs 共有7 项，其中抗血小板药物等改善循环药物与其他药物联用增加出血风险的有4 项，占比57.1%。药物相互作用是DRPs 不可忽略的因素，也是临床用药的主要关注点之一。用药监护时，应重点关注药物之间的理化性质、药代动力学特点、药效学特点，运用各种筛选工具和合理用药系统，趋利避害，减少DRPs 的发生。

老年共病患者的用药安全是临床诊疗不可忽视的重要问题。临床药师运用多种筛选工具，介入药物治疗实施药学监护，能及时发现和消除DRPs，优化药物治疗方案，显著改善患者多重用药，保障患者用药安全。这也为医务人员思索如何为老年人建立用药评估体系提供了参考和方向。