宫内放置曼月乐联合米非司酮对子宫腺肌症患者月经及激素水平的影响

汤光贤

抚州市妇幼保健院·抚州市第二人民医院 (江西抚州 344000)

子宫腺肌症是育龄期女性的高发疾病之一，患者主要表现为经量增多、痛经，严重时可引起继发性不孕。一项新的流行病学调查报告显示，子宫腺肌症发病率呈逐年上升趋势，且患病年龄日趋年轻化[1]。临床针对子宫腺肌症主要采用手术、药物、超声消融等方法治疗，虽能在一定程度上缓解患者的临床症状，但远期复发风险仍较高，整体获益不理想[2]。左炔诺孕酮宫内缓释系统又名曼月乐，属于宫内节育器，于宫内放置后可定时释放左炔诺孕酮，通过降低子宫内膜对雌二醇的反应性，缓解子宫内膜增生，达到治疗需求[3]。但有部分学者提出，在使用曼月乐治疗过程中，患者阴道不规则流血的情况也时有发生，故针对宫内放置曼月乐治疗子宫腺肌症患者的疗效，临床尚存在不同的结论[4]。鉴于此，本研究旨在探讨宫内放置曼月乐联合米非司酮对子宫腺肌症患者月经及激素水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月我院收治的68例子宫腺肌症患者为研究对象，采用奇偶生成法将患者分为两组，将序号为奇数的患者纳入对照组，将序号为偶数的患者纳入试验组，每组34例。对照组年龄27～43岁，平均(35.12±3.05)岁；孕次0～3次，平均(1.68±0.51)次；产次0～3次，平均(1.85±0.35)次；病程3～13个月，平均(8.25±2.15)个月。试验组年龄27～45岁，平均(35.17±3.02)岁；孕次0～3次，平均(1.71±0.47)次；产次0～3次，平均(1.87±0.31)次；病程3～17个月，平均(8.33±2.21)个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者知悉本研究内容，并签署同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合《临床妇产科学》[5]中子宫腺肌症的相关诊断标准；经临床病理学检查确诊；初次患病；入组前1个月未服用过免疫制剂及激素类药物。排除标准：合并卵巢囊肿、恶性肿瘤等其他妇科相关疾病；伴有全身感染性疾病或经治疗效果不满意；存在宫内节育器放置禁忌证，如可疑妊娠、生殖道炎症、生殖器官畸形等；伴有精神疾病。

1.2 方法

对照组采用米非司酮片(湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字H20033551，规格25 mg×6片)治疗：口服，从经期第5 d开始，12.5 mg/次，1次/d，共治疗6个月。

试验组采用宫内放置曼月乐(德国拜耳医药保健有限公司广州分公司，为T型塑料支架，横臂长32 mm，纵臂长19 mm，含52 mg左炔诺孕酮)联合米非司酮治疗：于患者月经干净后3～7 d内放置曼月乐；患者取膀胱截石位，先行外阴常规消毒；放置后，于宫颈口留2 cm尾丝；米非司酮用法同对照组。

1.3 评价指标

(1)治疗效果：两组患者均于治疗3个月时门诊随访，结合影像学检查结果及临床症状改善情况综合判定治疗效果：显效，子宫体积恢复正常，痛经改善明显或者消失；有效，宫体较治疗前缩小，痛经减轻；无效，宫体无变化或增大，痛经未见明显改变；治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)痛经程度：分别于两组治疗前及治疗3、6个月后，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[6]评估痛经程度，分值为0～10分，0分表示无痛，10分表示疼痛剧烈；评分越高，代表疼痛越剧烈。(3)月经量：分别于两组治疗前及治疗3、6个月后，使用Higham等报道的月经失血图(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)[7]评估两组月经量；患者评分>100分，视为月经量增多。(4)激素水平：分别于两组治疗前及治疗3、6个月后，采集空腹外周静脉血5 ml，行抗凝处理后，以1 500 r/min转速，10 cm离心半径离心处理10 min，获取上清液；采用化学发光法检测血清黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)及雌二醇(estradiol，E2)水平。(5)疾病复发：两组均随访9个月，统计疾病复发情况；疾病复发判定标准，患者再次出现痛经、月经量异常等症状，且经B超等检查证实。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 治疗效果

试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 痛经程度

治疗前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3、6个月后，两组VAS评分均低于治疗前，且试验低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前及治疗后不同时点VAS评分比较(分，

2.3 月经量

治疗前，两组PBAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3、6个月后，两组PBAC评分均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前及治疗后不同时点PBAC评分比较(分，

2.4 激素水平

治疗前，两组FSH、LH、E2水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3、6个月后，两组血清FSH、LH、E2水平均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前及治疗后不同时点血清FSH、LH、E2水平比较

2.5 复发比较

随访期间，对照组有6例疾病复发，复发率为21.43%(6/28)；试验组有1例疾病复发，复发率为3.03%(1/33)；两组治疗后疾病复发率比较，差异无统计学意义(χ2=3.399，P=0.065)。

3 讨论

米非司酮治疗子宫腺肌症的机制主要包括以下4方面：(1)拮抗受精卵着床，加速宫颈成熟，促进月经来潮；(2)降低雌激素表达，抑制排卵；(3)加速宫颈软化与扩张；(4)阻断雌激素、孕酮的作用，诱导闭经[8]。需注意的是，米非司酮虽可有效改善患者临床症状，但其仍存在远期复发风险，亟待临床解决。曼月乐最初被临床用于避孕，具有便捷、药效理想、安全可靠的优点，且作用时间可达5年。

近年来，曼月乐在妇科疾病治疗中得到应用。本研究结果显示，治疗3、6个月后，试验组血清FSH、LH、E2水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示，曼月乐在改善子宫腺肌症患者激素水平方面的疗效更佳。其原因可能为，曼月乐载有52 mg左炔孕酮，可在长期应用过程中缓慢释放，远期治疗效果好、作用时间长，有利于降低复发风险；且曼月乐具有拮抗雌激素活性，加速E2向硫酸雌酮转化并排出细胞的作用，从而可降低腺体及间质细胞雌激素受体表达，减少雌激素功效，加速子宫内膜蜕膜、萎缩，改善痛经症状；此外，曼月乐还可在短时间内加速子宫内膜弧度改善，使宫腔在高浓度孕激素环境下，抑制子宫内膜发育，继而对子宫内膜产生拮抗作用，抑制内膜增生，加速子宫内膜萎缩[9-10]。本研究结果显示，试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗3、6个月后，试验组PBAC评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗3、6个月后，试验组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；提示，曼月乐宫内放置可减少子宫腺肌症患者的月经量，缓解痛经症状。其原因可能为，宫内直接放置曼月乐可在短时间内提高宫腔内左炔孕酮的浓度，抑制子宫内壁充血，降低子宫内膜对E2的敏感性，拮抗内膜增生，从而诱导子宫内膜加速萎缩，降低活性，减少患者月经量[11-12]。本研究结果显示，治疗后，两组疾病复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能与本研究纳入的样本量较少，随访时间较短有关，未来还需扩大样本量、延长随访时间，以增加研究结果的可信度，为临床治疗子宫腺肌症提供参考依据。

综上所述，宫内放置曼月乐联合米非司酮有利于减轻子宫腺肌症患者痛经程度，减少月经量，调节激素分泌，且对降低治疗后疾病复发风险具有重要意义。