新生儿重症监护室内呼吸衰竭的高危因素分析

顾 洁，袁 娇，徐会莹

呼吸衰竭是由各种原因导致的中枢和(或)外周性的呼吸生理功能障碍，使动脉血氧分压(PaO2)降低，和(或)二氧化碳分压(PaCO2)增加，是临床危重症。新生儿期以急性呼吸衰竭多见，新生儿呼吸衰竭占活产新生儿的1.8%～43.0%，病死率为11.1%～32.1%[1-4]，其发病率及死亡率较高，有必要探索相关临床因素及防治措施。本研究将我院新生儿重症监护室确诊为新生儿呼吸衰竭(NRF)的201例患儿作为研究对象，探讨引发NRF的高危因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：以2019年1月1日至2021年1月1日银川市妇幼保健院新生儿重症监护室收治的确诊NRF的患儿作为研究对象。随机选取同期住院但未发生呼吸衰竭的201例新生儿作为对照组。

1.2 新生儿呼吸衰竭临床标准:①呼吸困难，是指在安静时呼吸频率持续超过60 次/min，或呼吸低于30次/min，出现呼吸节律改变甚至呼吸暂停，三凹征明显伴呻吟；②青紫，除外周围性及其他原因引起的青紫；③神志改变表现为精神萎靡，反应差，肌张力低下；④循环改变表现为肢端凉，皮肤毛细血管再充盈时间延长，心率<100次/min。导致NRF的原发疾病(包括胎粪吸入综合征、湿肺、羊水吸入性肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿窒息等疾病)的诊断标准均参考使用《实用新生儿学》第5版。

1.3 血气指标：①Ⅰ型呼吸衰竭，PaO2<50 mmHg;②Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2<50 mmHg，PaCO2>50 mmHg。轻症，PaCO250～70 mmHg；重症，PaCO2>70 mmHg。临床指标(1)、(2)为必备条件，否则排除。

1.4 研究内容：收集患者一般信息，包括胎龄、出生体重、性别、民族、入院日龄、分娩方式、是否多胎妊娠、居住地、妊娠期并发症以及导致NRF的原发疾病。

2 结果

2.1 2组患儿一般情况比较：比较2组患儿一般资料，发现胎龄、出生体重、居住农村、妊娠期并发症、宫内窘迫、多胎妊娠及1、5 min Apgar评分在2组中差异有统计学意义(P<0.05)；性别、分娩方式2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患儿一般情况比较

2.2 2组患儿原发疾病构成情况：导致NRF的原发疾病前三位分别为感染性肺炎(42.29%)、新生儿呼吸窘迫综合征(25.37%)及新生儿窒息(13.43%)。研究组由新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征疾病导致的NRF发病率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。感染性肺炎、先天性心脏病在未发生呼吸衰竭差异有统计学意义(P<0.05)；气胸、败血症、羊水吸入性肺炎、胎粪吸入综合征在2组中差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2组患儿原发疾病的构成[n(%)]

2.3 NRF二分类多元lgistic因素:对早产、居住城市、多胎妊娠、宫内窘迫、妊娠并发症、新生儿呼吸窘迫综合征6个差异有统计学意义的因素进行二分类多元lgistic因素分析，结果显示早产是NRF的危险因素(P<0.05)，居住城市是NRF的保护因素(P<0.05)，见表3。

表3 NRF二元logistic因素分析

2.4 2组患儿转归情况:201例NRF患儿中，治愈或好转173例(86.07%)，院内死亡3例(1.49%)，放弃治疗25例(12.44%)；201例未发生NRF的患儿中，治愈或好转191例(95.02%)，院内死亡1例(0.50%)，放弃治疗9例(4.48%)，2组患儿的治愈或好转率及放弃治疗率差异有统计学意义(P<0.05)，院内病死率差异无统计学意义(P>0.05)。研究组放弃治疗25例中，12例为出院后死亡(其中83.3%为早产儿)。对照组放弃治疗9例，其中1例因败血症放弃治疗而出院后死亡，见表4。

表4 2组患儿转归情况[n(%)]

3 讨论

国内一项55家NICU联合关于NRF的流行病学调查研究显示，其在NICU的发生率为13.2%，病死率为24.7%[1]。本研究在研究期间入住NICU的患儿共2 998例，诊断NRF 201例，发生率为6.70%，病死率为7.46%(包括院内死亡3例与出院放弃治疗后死亡12例)，低于赖娟的研究报告[1]，可能与收治患儿90%以上来源于本院产科病房，使得院内转运及时，有效降低了危重症的进一步进展。

在本研究中，研究组平均胎龄为(34.85±4.35)周，平均出生体重为(2 503±995.50)g；对照组的平均胎龄为(38.86±1.83)周，出生体重为(3 317.18±587.06)g。从解剖及生理学角度分析，早产儿肺发育欠成熟，通气功能储备不佳，易出现通气/血流灌注不匹配[5]，致使NRF易发生于早产儿，与OFMAN研究一致[6]。作者进一步对存在统计学意义的因素进行logistic回归分析发现，早产是NRF的危险因素，居住城市是NRF的保护因素。在呼吸衰竭的患儿预后中，死亡发生主要见于早产儿，所以较多研究提出，应重视早产儿呼吸衰竭的救治[1,7]。国内学者研究发现，经济收入低及生活在农村，是发生NRF的重要因素[8-9]。本研究中也证实居住农村患儿更易发生NRF，在40例发生呼吸衰竭的农村户籍新生儿中，有32例来自基层医院，主要原因可能为基层医院对早产儿、新生儿窒息等救治水平一般，是导致农村患儿出现呼吸衰竭的重要因素。所以需要进一步加强基层医院孕妇的“五色管理”和及时的院内转运工作，减少窒息患儿的发生率，避免早产和窒息患儿NRF的发生。另外，孕母妊娠期存在一些并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等可引发胎儿宫内窘迫及发育不良的风险，易并发呼吸衰竭[10-11]。

本研究发现引发NRF的原发疾病中，以感染性肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿窒息为主。新生儿感染性肺炎感染的途径包括宫内感染、分娩过程中的感染及出生后的感染，其病原体主要为细菌、病毒、真菌、螺旋体及原虫[12]。由于新生儿肺部解剖生理特征不成熟，发生感染性肺炎的风险较高，当出现肺炎时，小气道因炎症、水肿增厚导致管腔变小，病原体侵入肺泡后损伤肺泡等因素，使新生儿肺易发生肺不张和功能残气量降低，导致呼吸衰竭[13]。但作者研究发现新生儿肺炎导致NRF的发生率仅为42.29%，明显低于未发生呼吸衰竭组，可能原因为我院为助产专科医院，发生呼吸困难及血氧饱和度低等症状时，患儿均及时有效地进行了院内转运，避免了病情的恶化，提早预防了呼吸衰竭的发生。新生儿窒息是引发NRF发生的另一重要疾病，本研究中NRF组患儿的1、5 min Apgar评分较对照组明显减低，新生儿窒息后NRF的发生率明显高于未发生呼吸衰竭组，并且证实胎儿宫内窘迫的患儿易出现呼吸衰竭，与李精华的研究一致[8]。主要与发生胎儿宫内窘迫或新生儿窒息时，中枢呼吸驱动减弱后导致呼吸肌收缩力下降，致吸气时肺泡不能正常扩张发生通气不足有关。新生儿呼吸窘迫综合征的发生与肺表面活性物质(PS)缺乏有关[14]，PS缺乏后影响到肺泡的通气、换气功能，导致通气/血流比值降低，引发呼吸衰竭。本研究中以先天性心脏病为主要诊断疾病入院的患者共21例，其中19例(90.5%)未出现呼吸衰竭，造成此结果的原因在于先天性心脏病由心血管解剖结构异常所引起，只有出现严重的血流动力学异常、左向右分流明显时，会导致肺血管液体积聚，肺血流量增加使充血后的肺静脉受力于细小气道，使气道阻力升高，才会引发呼吸衰竭[15]。