高龄前列腺增生钬激光剜除术疗效评价

丁彦才，杨 涛，刘 丽，张 韬，杨 涛，马小云，李飞宇，席海峰

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性常见的疾病，也是影响老年男性健康及生活质量的一个重要因素[1]。随着老龄化社会的到来，对于合并有慢性疾病的高龄、高危前列腺增生症患者如何选择手术方式以及何种治疗方案安全有效，值得探讨。为了评价钬激光剜除术(HOLEP)在治疗高龄、高危BPH 中的疗效及安全性，我院前期对HoLEP和经尿道前列腺电切术(TURP)患者临床疗效进行对比[2]，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：78例患者，平均年龄76岁，病史16～72个月，至少合并2项慢性病患者(高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等)，其中合并膀胱结石17例，反复尿路感染5例，反复肉眼血尿21例，至少发生2次尿潴留22例，腹股沟斜疝4例。所有患者均进行泌尿系彩超检查确诊，12例提示有前列腺结节者再进行前列腺核磁检查，前列腺体积48～260 mL，平均89 mL。

1.2 纳入标准：①年龄>75岁确诊前列腺增生症；②常规药物治疗效果欠佳，手术指征明确，患者有手术意愿；③尿动力学检查提示膀胱流出道梗阻(BOO)、膀胱逼尿肌、收缩功能无异常；④合并2种以上慢性疾病，无明显手术禁忌者。

1.3 排除标准：①神经源性膀胱功能障碍，高度怀疑前列腺癌，凝血功能障碍、重度贫血、心肺功能不全影响手术者；②尿道狭窄疾病者。

1.4 器械及手术方法:采用美国科医人(100+W)钬激光系统，550 μm光纤，组织粉碎器(Morcellator)，Storze公司F26钬激光切除镜组件。患者均采用全身麻醉、取截石位、0.9%氯化钠溶液为冲洗液，直视下自尿道置人钬激光剜除镜组件。对于合并膀胱结石者，予以钬激光将结石击碎并冲出(1.0～2.0 J×20 Hz，20～40 W，依据结石大小及硬度调整功率)。观察前列腺各叶增生情况，确定输尿管口位置及精阜至膀胱颈部长度以及膀胱有无占位病变，钬激光功率设定为2.5 J×40 Hz，100 W。采用三叶剜除法，分别于精阜前5、7点处找到前列腺包膜，先切除中叶，与5、7点两侧纵向开沟直达包膜至膀胱颈口，然后横断中叶处膀胱颈口黏膜，在精阜前逆行剜除中叶，创面彻底止血。剜除左侧叶，先于12点处切一纵沟至包膜，保留5、7点处部分尿道黏膜，沿包膜利用钬激光振动及切割将左侧叶完整剜除，同法剜除右侧叶，创面严格止血。剜除后换用肾镜，两路进水，保持膀胱充盈状态，置入组织粉碎器将前列腺组织粉碎并吸出，常规留置F22三腔导尿管。

2 结果

2.1 手术完成情况：78例患者均顺利完成手术，手术时间40～120 min,下地时间18～48 h，拔尿管时间32～96 h，住院时间5～15 d，无膀胱穿孔、破裂、尿道损伤及术后输血病例。

2.2 术后并发症：术后第2 d，2例患者出现肺栓塞，1例术后第3 d心肌梗死复发，均及时发现并抢救成功，无死亡病例；3例合并糖尿病患者尿管初次拔除后排尿困难，再次留置尿管1周拔管后排尿通畅；7例术后出现短暂性尿失禁，嘱练习缩肛动作，每天3组，每次20次，2周～1个月后控尿能力改善；后续患者术前常规预防使用低分子量肝素钙(术前2 h皮下注射2 500 IU，术后连续注射2 d，下地活动后停止)；常规使用弹力袜，患者未出现肺栓塞，使用低分子量肝素钙后术中、术后未出现难以控制的出血及术后输血。

2.3 术后随访及疗效：经过6～24个月的术后随访,62例完成随访，16例失访。分别于术后1、3、6个月复查残余尿量(PVR)、IPSS+QOL评分、最大尿流率(QMAX)，与术前相比，术后1个月PVR较前明显减少(P<0.05)，平均(20±6)mL；IPSS±QOL评分较前明显下降(P<0.05)；QMAX提升至(25±4)mL/s(P<0.05)，见表1。

表1 HoLEP治疗前列腺增生患者术前、术后疗效对比

3 讨论

随着激光微创技术的迅速发展和治疗经验的积累，HoLEP以其安全性、有效性及术后恢复快等优点已广泛应用于临床，成为治疗前列腺增生的一种新手段，有望成为新的标准[1]。目前经尿道前列腺电切术仍然是外科治疗 BPH 的“金标准”，但亦有其不足之处，尤其对高龄、高危前列腺增生患者而言，术中、术后潜在风险较大。为追求更小的手术创伤 、更快的症状缓解、更少的手术并发症、更短的康复时间和更稳定的疗效，应用HoLEP治疗BPH在国内外被逐渐认可[3-4]。同时钬激光具有汽化切割、凝固止血的作用，其组织汽化深度<0.5 mm，凝 固范围为0.5～1. 0 mm，切割精确而安全，止血高效而彻底，极少出现误切、穿孔等并发症。部分BPH患者同时合并膀胱结石等病变，可利用钬激光一并处理。与传统前列腺电切术相比较，HoLEP手术有以下特点：①切除前列腺组织相对彻底，组织残留率低，从而减少术后残留的前列腺组织，降低复发风险及概率。由于HoLEP是在前列腺外科包膜平面进行剜切，运用钬激光爆破、切割、震动等技术特点，可最大限度地切除包膜内增生的腺体组织，对大体积的BPH而言尤为适用，具有与开放前列腺切除术相同的疗效[5]。 ②术中、术后出血量少。由于 HoLEP 技术沿外科包膜之间潜在间隙将增生腺体整块剜除，在剜除组织的同时可预先封闭外科包膜表面的血管减少出血，并且能精确发现 动脉血管的出血点，可精确地 “点对点”止血，对静脉出血围绕止血。③术后恢复快，显著降低并发症。由于 HoLEP 术中止血彻底，其组织汽化深度浅、凝固范围小，对组织的热损伤效应低，从而减少尿管停留时间和膀胱冲洗时间，减少老年患者的卧床时间，减少尿管相关性感染及肺部感染、心脑血管意外等并发症的发生，同时缩短患者住院时间[6]。④术前使用抗凝药不增加术中、术后出血风险，却可显著降低术后下肢血管血栓形成、肺栓塞等心脑血管意外风险。本组78例患者均顺利完成手术，无膀胱穿孔、破裂、尿道损伤及术后输血病例。开展初期术前未使用低分子量肝素钙，术后2例患者于术后第2 d出现肺栓塞，1例术后3 d 心肌梗死复发，虽及时发现转入ICU并抢救成功，但提示高龄、高危患者术后心脑血管意外风险发生率较高。后续52例患者术前常规预防使用低分子量肝素钙及穿戴弹力袜，未出现肺栓塞等心脑血管意外，提示术前、术后预防使用低分子量肝素钙不增加术中、术后出血风险，且能降低肺栓塞发生率。

老龄化社会的到来，对于接受手术治疗的患者，理想的治疗方案是通过最小的创伤带来最长久的和稳定的疗效，并且伴随最短的恢复时间和最快的症状缓解。对高龄、高危患者而言，HoLEP术式值得临床推广使用[7]。