TEVAR在非复杂型B型主动脉夹层中的作用—2022年STS/AATS B型主动脉夹层管理临床实践指南解读

舒畅

（1.中南大学湘雅二医院 血管外科，湖南 长沙 410011；2.中南大学血管病研究所，湖南 长沙 410011；3.中国医学科学院阜外医院 血管外科，北京 100037；4.国家心血管病中心，北京 100037）

在既往美国2010 年[1]与欧洲2014 年[2]发表的主动脉疾病临床指南中，对于非复杂型B 型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）推荐药物保守治疗（optimal medical therapy，OMT），存在主动脉破裂或者灌注不良综合征的复杂型TBAD 建议行主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。随着TBAD 患者长期随访数据的不断增多、腔内技术的广泛应用与改进，新型器械的迭代与研发，学者们对于TBAD 的认识不断深入。因此，在2022 年，美国胸外科医师学会/美国胸外科协会（STS/AATS），针对TBAD 发表了最新的临床管理实践指南[3]，本文对其中的重要部分，尤其是非复杂型TBAD 的内容进行了详细解读。

1 新的主动脉夹层分型与命名方法

首先，此次指南在美国血管外科协会/胸外科医师学会2020 年发表文章[4]的基础上再次重申了新的夹层分型及命名方法，根据夹层第一破口位置和近远端累及范围进行分型，破口位于Z0 区的任何主动脉夹层称为A 型，破口位于Z1 区或以远的主动脉夹层称为B 型，无明显破口且夹层累及Z0 区的主动脉夹层称为I 型，同时在A/B/I 右下角增加2 个下标P、D，分别表示夹层最近端累及范围及最远端累及范围。

新的命名方法有两个特点，一是不同于Stanford 分类方法中B 型夹层为Z3 区域以远的夹层，A/B/IPD分类法将B 型夹层破口位置前移至了Z1 区，这是全腔内治疗和非开胸杂交手术在重建主动脉弓上分支越来越成熟的结果，新的分类方法将既往非A 非B 型夹层分类为B 型主动脉夹层。二是夹层累及的最远范围受到重视，这是因为随着夹层患者随访时间延长和TEVAR 术后患者日益增多，我们发现慢性期主动脉的重塑是TBAD 患者远期预后结局的关键。夹层累及范围越远，通常意味着夹层破口数越多，存在远期假腔瘤样扩张的风险可能越高。

同时，在既往指南[1-2]将B 型夹层分为复杂型TBAD 和非复杂型TBAD 的基础上，此次指南新增了高风险型TBAD，对既往的非复杂型TBAD 进行了更细致的划分（表1）。复杂型TBAD 的临床表现为主动脉破裂或存在灌注不良综合征，高风险型TBAD 的临床表现包括顽固性疼痛、顽固性高血压[5]、血性胸腔积液、主动脉直径＞40 mm[6]、影像学灌注不良、再次入院、破口位于小弯侧以及假腔直径＞22 mm[7-9]。非复杂型TBAD 的特点为无主动脉破裂、无灌注不良和无高风险型TBAD 临床表现[4]。虽然仍缺乏高等级的循证学证据支持，但是既往文献建议将最大药物剂量治疗12 h 后仍持续存在的疼痛或高血压，定义为顽固性疼痛或高血压。

表1 TBAD临床表现分型Table 1 Classification of clinical manifestations of TBAD

指南指出TEVAR 目前已成为复杂型TBAD 的一线治疗方式。对于从非复杂型TBAD 中新划分出来的高风险型TBAD，建议行TEVAR 治疗。在非复杂型TBAD 治疗方式上，随着TEVARvs.OMT 临床数据的增多，指南综合分析了最新的研究成果并提出了相关建议。

2 非复杂型TBAD管理指南概括

应按流程评估和治疗急性/亚急性非复杂型TBAD，包括确定主要破口位置，确定夹层的近端累及范围以及与距LSA 开口的距离，测量最大主动脉直径，以及确认无复杂型TBAD 的临床表现（I，B 推荐，非随机的证据）。OMT 是非复杂型TBAD 患者的推荐治疗方法（I，B 推荐，非随机的证据）。对于非复杂型TBAD，可考虑行预防性TEVAR 治疗，以减少晚期主动脉相关不良事件和主动脉相关死亡（Ⅱb，B 推荐，非随机的证据）。建议急性TBAD 患者出院后进行密切的临床随访（I，B 推荐，非随机的证据）。

OMT 仍然是非复杂型TBAD 的一线治疗方法，推荐在控制血压和心率的同时，应降低收缩期早期左心室压力上升的最大速率（即最大dp/dt）[10-14]。推荐控制血压在120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）水平，心率＜70 次/min。

然而，随访数据发现，随着时间的推移，高比例的OMT-TBAD 患者最终仍需要手术干预或突发死亡[15]。单中心、临床试验和数据登记研究表明，OMT-TBAD 患者夹层动脉瘤的发生率超过70%[16]，3～5 年病死率接近25%～30%[16-19]。慢性期夹层动脉的瘤样扩张是其需手术干预的最主要原因[20]。研究[21-24]发现某些形态学特征（如夹层破口大小和位置）以及OMT 治疗的依从性，与是否需后续手术干预相关。

3 TEVAR 与OMT 在治疗非复杂型TBAD中的比较

3.1 INSTEAD临床随机对照试验

INSTEAD 临床随机对照试验[13]（The INvestigation of STEnt Grafts in Aortic Dissection）前瞻性地比较了TEVAR+OMT（n=72）与OMT（n=68）在治疗非复杂型TBAD 中的作用，纳入对象为发病2～52 周之间的患者。主要终点为2 年全因病死率，次要终点包括主动脉相关死亡、主动脉病变进展和主动脉重塑形态学证据（真腔恢复、假腔缩小、假腔血栓形成）。虽然TEVAR+OMT 组具有更好的主动脉重塑结局（TEVAR+OMTvs.OMT：91.3%vs.19.4%），但是2 年全因病死率或主动脉相关病死率并没有差异。统计效能不足、随访时间过短以及试验中OMT 患者转变为TEVAR+OMT 患者比例过高（16.2%）是其存在的缺陷。尽管如此，5 年随访结果发现（INSTEAD-XL 研究[17]），TEVAR+OMT 治 疗可减少主动脉相关病死率和延缓疾病的进展，尽管这些结果是事后归因的。提示TEVAR 在非复杂型TBAD 的治疗中优于OMT。

3.2 ADSORB临床随机对照试验

ADSORB 临床随机对照试验[25]（Acute Dissection Stent Grafting or Best Medical Treatment）亦比较了30 例TEVAR+OMT 与31 例OMT 在治疗非复杂型TBAD 中的作用。主要终点包括1 年不完全/无假腔血栓形成、主动脉扩张或主动脉破裂。1 年随访结果发现TEVAR 支架置入可导致假腔血栓形成和直径缩小，但仍需长期随访结果进一步验证，目前尚未有长期随访结果的报道。

同时，指南也引用其他的大宗回顾性病例报道。例如，Iannuzzi 等[26]分析了8 717 例OMT 患者、266 例TEVAR 患者和182 例开放手术患者的结局，发现OMT 患者的5 年生存率为59.8%，开放手术患者 为66.7%，TEVAR 患者为75.9%（OR=0.68，95%CI=0.55～0.83，P＜0.01）。但该研究的缺陷在于TEVAR 和手术患者明显比OMT 患者更年轻、更健康。此外，TEVAR 患者的平均随访时间仅为1.5 年[26]。Qin 等[27]通过比较分析154 例OMT 患者和184 例TEVAR 患者，发现TEVAR 患者具有更高的5 年生存率（89.2%vs.85.7%；Log-rankP=0.01）。Shah 等[28]对4 706 例患者进行安全性分析，显示组间30 d 病死率无显著差异，但TEVAR 患者卒中概率增加了61%（8.1%vs.4.6%；OR=1.61，95%CI=1.14～2.27，P=0.007 3）。因为上述回顾性研究中治疗方法的选择是偏倚的，解释这些研究时仍需谨慎。

4 非复杂型TBAD的演变

随着TBAD 进入慢性期，主动脉撕裂的内膜片逐渐硬化增厚，TEVAR 支架置入后扩张真腔压缩假腔的效能降低，提示慢性TBAD 患者TEVAR 促进主动脉重塑中的作用低于急性期和亚急性期TEVAR[29-33]。但是，慢性TBAD 较少发生灌注不良或逆撕A 型夹层（retrograde type A dissection，RTAD）。进行性主动脉瘤样扩张是慢性期TBAD 最常见并发症。因此，主张急性期和亚急性期行TEVAR 治疗的研究者认为，早期干预可降低慢性期夹层动脉瘤的发生率[22,34]。

5 急性非复杂型TBAD的治疗策略

OMT 是目前所有非复杂型TBAD 患者的基本治疗，但对具有高危风险的TBAD 患者，并且具有合适腔内治疗解剖条件情况下，可以考虑在OMT 基础上行TEVAR 改善晚期预后[17]。

6 具有晚期预后不良高风险的形态学特征

指南同时指出以下形态学特征可能与TBAD 患者晚期预后不良相关，提示具有相关形态学特征的非复杂型TABD 患者更有可能从TEVAR 治疗中获益。第一破口位于主动脉远端弓大弯侧可能与灌注不良和远期瘤样扩张风险相关[21-22]。第一破口与LSA 开口距离过短可能与亚急性期的不良事件发生相关，距离越短风险越高[8,22,35-36]。初始主动脉总直径＞40 mm 或者假腔直径＞22 mm 与远期瘤样扩张相关[10,21,37]。主动脉破口的数量与大小与远期瘤样扩张相关。TEVAR 术后支架远端残留的破口或再发破口返血至假腔，是远期瘤样扩张的危险因素[38-39]。假腔部分血栓化是TBAD 可能预后不良的独立危险因素[40]（表2）。

表2 可能晚期预后不良的形态学特征Table 2 Morphological features with potential poor late outcomes

除经济学因素外，RTAD 风险是非复杂型TBAD 行TEVAR 治疗的主要争议点之一，其发生率在1.3%～11%之间[41-45]。指南指出RTAD 发生的危险因素包括主动脉支架的oversize、带近端裸金属花冠的支架的应用、主动脉弓直径的扩张、主动脉弓部破口、鸟嘴征、支架近端锚定于LSA 前方。有研究者报道应用象鼻手术治疗RTAD 高风险的TBAD 患者，但目前仅应用于有近端I 型内漏与RTAD 高风险的患者。

7 干预时机

非复杂型TBAD 患者的手术干预时机尚未有统一定论。指南指出，对于具有高风险特征的急性非复杂型TBAD 患者，考虑延迟TEVAR 治疗（发病24 h 以上至90 d）可能是合理的，以减少早期不良事件并改善晚期预后。

同时，指南亦强调，由于围手术期并发症的风险较低，对于没有明显破裂或破裂包裹、灌注不良综合征和/或其他高风险表现，且病情稳定，可以等待干预的TBAD 患者，可从24 h 以上至90 d不等的延迟TEVAR 中获益[46-48]。

8 总结

指南指出TBAD 的临床管理策略制定是一个随着临床数据积累而不断改进的过程，目前仍然存在很多尚缺乏足够循证学证据的临床热点，例如急性期TBAD 的手术干预时机、开放与腔内治疗在慢性TBAD 中的对比、慢性TBAD 手术干预的直径标准、急性期TEVAR 在预防远期主动脉并发症中的作用。

需要认识到的是，虽然新的指南肯定了TEVAR 在预防远期TBAD 主动脉并发症中的作用，但与2014 年欧洲指南[2]相比，对于非复杂型TBAD行TEVAR 治疗的推荐级别并未改变，仍是IIb，B 类推荐。

根据最新指南推荐，笔者团队制作了急性TBAD 诊治策略，供同行参考（图1）。同时，与西方国家临床实践不同的是，国内学界一直推荐早期TEVAR 治疗非复杂型TBAD，我国拥有大量的TEVAR 治疗术后随访数据，但因我国发表数据大部分为单中心回顾性研究，缺乏最高循证学等级的多中心临床随机对照试验，大部分我国发表数据并未被指南引用。因此，讲规范、重质控、规律随访、持续创新和多中心合作，应是我国TBAD临床管理的改进方向，并继续为全球主动脉夹层指南制定提供“中国经验”。虽然今年我国血管外科学界亦发布了最新的TBAD 诊治专家共识[49]，但仍以借鉴国外指南为主，期待我国自主制定的临床指南的发布。

图1 急性TBAD诊治策略（对于复杂型TBAD，推荐急诊TEVAR手术，对于解剖学不合适TEVAR的患者可考虑杂交或开胸手术；对于高风险型TBAD，推荐限期行TEVAR手术；对于非复杂型TBAD，推荐OMT治疗，其中解剖学合适的患者，可考虑行TEVAR治疗减少远期主动脉并发症；对于所有TBAD患者，均建议需长期持续密切随访+OMT治疗）Figure 1 Strategies for diagnosis and treatment of acute TBAD (for complicated TBAD,emergency TEVAR surgery is recommended,and for patients who are anatomically inappropriate to perform TEVAR,hybrid or thoracotomy surgery can be considered;for high-risk TBAD,TEVAR surgery is recommended within a limited time;OMT treatment is recommended for non-complicated TBAD,and TEVAR treatment can be considered for anatomically appropriate patients to reduce long-term aortic complications;for all TBAD patients,long-term and continuous close follow-up plus OMT therapy is recommended)

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。