髂静脉支架置入术后支架闭塞的危险因素分析

吴鸿飞，肖占祥，曾昭凡，戚悠飞，张堃

（海南省人民医院/海南医学院附属海南医院 1.血管外科 2.老年医学中心，海南 海口 570311）

May-Thurner 综合征是导致左侧髂股静脉流出道阻塞的重要原因，其特征是右侧髂总动脉和腰骶棘对左侧髂总静脉造成外在性压迫，可引起压迫性或粘连性静脉狭窄或闭塞以及继发性左下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）[1-4]。髂静脉支架置入术（iliac venous stenting，IVS）已经被证实为一种安全、微创且有效的治疗解除左下肢深静脉流出道梗阻、慢性静脉功能不全的方法[5-7]，它能有效缓解疼痛（86%～94%）和肿胀（66%～89%）等临床症状，提高静脉溃疡愈合（58%～89%）[8-9]。Raju 等[5]报道，在3～5 年的随访中，非血栓性髂静脉压迫综合征（nonthrombotic iliac vein compression syndrome，NIVCS）患者的IVS累积通畅率为90%～100%，血栓后综合征（postthrombotic syndrome，PTS）患者的IVS 累积通畅率为74%～89%。

尽管IVS 远期通畅率较高，但支架闭塞仍然是一个主要的并发症[10-11]。据文献报道，NIVCS 和急性下肢DVT 患者IVS 后早期支架闭塞发生率（＜30 d）分别为1.5%和15.0%[8]，中远期（3～5 年）总体支架闭塞发生率为4%～5%[5]。本研究回顾性分析海南省人民医院血管外科收治并行IVS 的NIVCS 患者、急性下肢DVT 患者和PTS 患者的临床资料，随访结果显示IVS 术后12 个月总体一期通畅率为77.0%。为此，本研究旨在分析髂静脉支架闭塞的预后因素，为临床实践提供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集海南省人民医院血管外科自2015 年3 月—2020 年8 月收治共183 例，男83 例，女100 例。平均年龄（51.8±12.9）岁。纳入标准：左下肢行IVS 治疗；影像学诊断髂静脉闭塞或重度狭窄；随访时间＞12 个月。排除标准：未能按要求服用抗凝或抗血小板药物者；未能定期随访者。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

IVS：DVT 患者接受导管接触性溶栓以获得良好血管条件。导丝顺利通过髂静脉病变，使用与病变血管直径匹配的球囊（Atlas，美国Bard；PowerFlex，美国Cordis）进行支架前扩张。确定髂静脉狭窄闭塞处，置入相应尺寸支架（Luminexx，美 国Bard；Zilver，美 国Cook；Wallstent，美 国Boston Scientific）。髂总静脉及髂外静脉处一般选择12～16 mm 直径的支架，股总静脉处为直径10～12 mm。支架近心端超出病变约0.5 cm，远心端超出约1 cm。释放支架后再进行球囊后扩张。病变较长则需要2 个或更多支架覆盖，两个支架至少重叠2 cm。若病变位于下腔静脉和髂总静脉交界处，支架近端可进入下腔静脉1 cm 以内[12-13]；若病变累及股总静脉，流入道血流明显受限，可跨髋关节置入支架。

口服华法林（国际标准化比值维持在2～3）或利伐沙班（前3 周，15 mg/次，2 次/d；3 周后，20 mg/次，1 次/d）抗凝治疗6 个月[14-15]，支架置入者在抗凝基础上同时服用阿司匹林或氯吡格雷3 个 月[16-17]。

1.3 随访

术后3、6、9、12 个月及以后每年1 次门诊随访，多普勒超声了解支架通畅情况，超声结果由高级职称医师判定。

1.4 数据收集

根据随访期间支架通畅情况将患者分为支架闭塞组和支架通畅组。结合研究者的临床经验和参考相关文献[18-23]的研究内容，收集患者的各项临床资料可能导致支架闭塞的指标，具体包括年龄、性别、吸烟史、体质量指数（BMI）、糖尿病、高血压、恶性肿瘤病史以及手术过程中支架超过腹股沟韧带、支架未完全覆盖病变、支架术后有侧支存在、流入道有血栓、放置多个支架、支架直径、支架长度、支架类型。

1.5 统计学处理

采用SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验或Mann-WhitneyU检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。将上述单因素分析P＜0.05 的指标纳入多因素Logistic 回归分析，采用后退消除法，从模型中筛选髂静脉支架闭塞的不良预后因素。采用受试者工作特征曲线（ROC）评估各危险因素的预测价值。以双侧P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本情况

183 例患者被纳入研究，其中NIVCS 患者47 例、急性下肢DVT 患者92 例、PTS 患者44 例。随访时间13～41 个月，平均（19.2±8.8）个月。42 例患者发生髂静脉支架闭塞，NIVCS 患者、急性下肢DVT患者和PTS 患者IVS 术后12 个月一期通畅率分别为89.4%、81.5%、54.5%（图1）。

图1 IVS术后12个月一期通畅率Figure 1 Primary patency rates at 12 months after IVS

2.2 影响髂静脉支架闭塞的单因素分析

单因素分析结果显示，支架超过腹股沟韧带、支架未完全覆盖病变、支架术后有侧支存在、流入道有血栓、放置多个支架以及支架长度与发生髂静脉支架闭塞明显有关（均P＜0.05）（表1）。

表1 IVS术后发生支架闭塞的单因素分析Table 1 Univariate analysis of factors for stent occlusion after IVS

2.3 影响髂静脉支架闭塞的多因素分析

将支架超过腹股沟韧带、支架未完全覆盖病变、支架术后侧支存在、流入道有血栓、术中放置多个支架以及支架长度6 个指标纳入Logistic 回归分析，结果发现，支架未完全覆盖病变、支架术后有侧支存在是髂静脉支架闭塞的独立危险因素（均P＜0.05）（表2）。

表2 IVS术后支架闭塞预后因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors for stent occlusion after IVS

2.4 预测效能分析

对上述多因素Logistic 回归分析结果中的危险素绘制ROC 曲线，结果显示：支架未完全覆盖病变预测髂静脉支架闭塞发生的曲线下面积（AUC）为0.623（95%CI=0.522～0.725，P=0.015），敏感度为45.2%，特异度为79.4%；支架术后侧支存在预测髂静脉支架闭塞发生的AUC 为0.607（95%CI=0.506～0.707，P=0.036），敏感度为47.6%，特异度为73.8%（图2）。

图2 不良预后因素预测髂静脉支架闭塞发生的ROC线图Figure 2 The ROC curves of factors predicting the occurrence of iliac vein stent occlusion

3 讨论

美国心脏协会建议，在溶栓或球囊扩张后考虑选择性置入支架，以预防血栓复发和慢性静脉功能不全（2B 级）[24]，这表明静脉支架置入术对慢性静脉疾病是安全有效的。IVS 具有较高的长期通畅率，而支架术后最可怕的并发症是支架闭塞。Raju 等[9,25]在随访3～5 年的回顾性研究中报告了共有31 例NIVCS 患者（3%）发生髂支架闭塞，13%的PTS 患者（137/1 085）在IVS 术后15 个月内因支架闭塞需再次干预。本研究IVS 术后12 个月总体一期通畅率为77.0%，其中NIVCS 患者为89.4%、急性下肢DVT 患者为81.5%、PTS 患者为54.5%，静脉支架闭塞的发生率高于相关文献报道，分析其原因可能为海南地区医保报销比例低，患者支付医疗费用能力差，患者就诊时病变血管相对更严重、更复杂。

导致髂静脉闭塞的不良预后因素较多，参考相关文献[16-18,26-28]和结合本研究特点，将患者一般资料中的7 项指标和手术情况中的8 项指标纳入单因素分析，结果显示两组患者一般资料中所有指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术情况的8 项指标中有6 项指标比较差异具有统计学意义（P＜0.05），分别为支架横跨腹股沟韧带、支架未完全覆盖病变、支架术后侧支存在、流入道血栓、放置多个支架、支架长度。说明引起支架闭塞的因素更倾向于病变血管的严重程度和术者经验的差异，而非患者基本情况。目前支架类型主要有激光雕刻支架和编织型支架，尽管编织型支架具有更好的横向支撑力，然而两者支架闭塞率似乎无明显差异，本研究激光雕刻支架闭塞率为18.9%（23/122），编织型支架为31.1%（19/61），两者差异无统计学意义（χ2=3.476，P=0.062）。

有文献[29]报道，早期支架闭塞最常见的原因是支架未能完全覆盖病变血管。本研究多因素Logistic 回归分析结果显示：支架未完全覆盖病变是髂静脉支架闭塞的不良预后因素（P=0.022）。而支架未完全覆盖病变的单因素分析中支架闭塞组有19 例（45.2%），支架通畅组有24 例（17.0%），两者差异具有统计学意义（P=0.001）。为了提高支架远期通畅率，对于髂总静脉汇合处病变患者，建议将支架向近端延伸至下腔静脉，以避免支架近端再狭窄[26]。笔者也采用此技术，并未观察到支架近端狭窄和对侧深静脉血栓形成发生。此外，Afsha 等[18]建议为了获取更好的流入道，可适当延长支架长度，必要时范围可超过腹股沟韧带。随着研究报告不断更新，笔者也尝试将支架横跨腹股沟韧带，力求病变血管全覆盖。本研究23 例患者支架长度超过腹股沟韧带，没有发现任何支架断裂，尽管其中8 例在随访期间发生支架闭塞，但患者的足靴区溃疡、肿胀均有不同程度改善。在这23 例患者的随访中，14 例（60.9%）出现支架内狭窄（in-stent restenosis，ISR）。上述的研究报道了高达25%的病例在IVS 后出现ISR，然而在大多数支架直径较大的病例中，ISR 往往是无症状的，并且仅在出现症状时才进行干预[26]。器具产品发展日新月异，静脉支架或许能提供更强的横向支撑力以及支架与静脉壁之间有更好的贴附，支架狭窄或闭塞的风险可能会降低。

支架术后有侧支存在是髂静脉支架闭塞的另一个不良预后因素（P=0.020）。支架术后有侧支存在的单因素分析中支架闭塞组有20 例（47.6%），支架通畅组有37 例（26.2%），两组差异具有统计学意义（P=0.009）。Huang 等[30]对221 例IVS 患者发生支架闭塞的危险因素进行分析，同样得出支架术后有侧支存在是重要的不良预后因素（OR=1.92，95%CI=1.12～3.29，P=0.020）。支架术后仍显示丰富的侧支血管往往预示支架内血栓的可能性，因为侧支血管降低了支架内所要求的血液流动量，大大增加血栓形成概率。对于一些侧支血管丰富的患者，可选择直径更大的支架来覆盖病变。

导致支架闭塞最主要的原因是支架血栓形成，使用抗栓药物似乎可以降低这种风险[31]。由于缺乏数据，抗凝药物的最佳选择、持续时间以及抗血小板药物的辅助作用仍存在争议。对于NIVCS 患者，无论采取何种抗栓方案，支架通畅率均令人满意；对于急性下肢DVT 患者，抗凝药物是基础，抗血小板治疗能否额外获益仍需数据总结；对于PTS 患者，支架术后前6 个月内，抗凝药物联合抗血小板药物来降低支架血栓风险似乎更合理[20]。

本研究亦存在一些不足之处：本研究为回顾性研究，样本量较少，其结果需多中心及前瞻性研究进一步论证；部分病史资料缺乏，导致一些可能引起髂静脉支架闭塞的临床指标最终未纳入分析，如结缔组织病、蛋白C/S 缺乏等；随访期的临床资料不够完善，支架闭塞后Villalta 评分、CIVID-2 评分尚不清楚，这对本研究结论可能会造成一定的影响。

综上所述，本研究发现，支架未完全覆盖病变及支架术后有侧支存在在患者IVS 术后发生支架闭塞的可能性更大，术前应充分评估，术中需提高警惕、加强防治。对于出现上述因素的患者应注重随访，酌情延长抗凝时间，发现有支架闭塞倾向时应尽早外科干预，降低支架闭塞发生率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。