颅骨修补术后修补材料外露的手术治疗

王宇,孙炜,王利清,王建军

(中国康复研究中心北京博爱医院神经外科,首都医科大学康复医学院,北京 100068)

颅骨修补术是神经外科针对去骨瓣减压术后恢复期病人的常规手术之一，很多医生认为这是一种简单手术，但其潜在的并发症并不少见[1]。一旦发生并发症将极大地影响病人的恢复进程，甚至造成继发损害。术后感染、修补材料外露是导致手术失败的严重并发症。本文回顾我科2012年1月—2020年12月收治的颅骨修补材料外露病例13例，分析修补材料外露的原因及特点，探讨再次手术修复的方法，总结围手术期处理经验。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集中国康复研究中心北京博爱医院神经外科2012年1月—2020年12月收治的颅骨修补材料外露病例13例，其中在外院进行颅骨修补术病例2例，本院手术病例11例。男性6例，女性7例；年龄8～65岁，平均41.8岁(≤18岁3例，≥60岁3例)。原发疾病：颅脑损伤7例，高血压或动脉瘤性出血5例，巨大脑膜瘤合并颅骨广泛增生1例。钛网修补材料外露10例，聚醚醚酮(PEEK)修补材料外露3例。颅骨修补手术到发生修补材料外露的时间为1～48个月，术后1个月内发生者2例，1个月到1年发生者7例，1年以上发生者4例。有脑室腹腔分流手术史病人9例。

1.2 一般处理

①入院后查体并评估创面：外露部位为额部、颞部11例，顶部1例，枕部1例；外露一处12例，两处1例；创面直径≤1 cm者4例，>1 cm者9例；创面下方有积液或明显渗出3例，创口周缘伴少量分泌物6例，干燥创面4例。②实验室检查：包括血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标，血糖、肌酐、血清蛋白等血生化指标，分泌物细菌培养(表皮葡萄球菌阳性5例，金黄色葡萄球菌阳性2例，铜绿假单胞菌阳性1例，其余5例无细菌生长)。③特殊检查：行营养风险筛查及营养评估；行头颅CT三维重建，明确修补材料状态、修补材料与硬脑膜贴覆情况等；行头颅增强核磁扫描，明确硬脑膜强化情况及范围，是否伴有脑脓肿、硬脑膜外脓肿；行腰穿检查(脑脊液化验均未见异常，脑脊液细菌培养阴性)。

1.3 创面处理

术前加强营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，合并糖尿病者纠正高糖血症。对于伴有渗出、分泌物的创面，视渗出或分泌物情况每日创面换药1～2次，应用体积分数0.03的过氧化氢溶液、生理盐水、5 g/L的碘附溶液冲洗浸泡创面，充分引流并清除创缘坏死组织。对于干燥创面，清除钛网表面的干痂，去除坏死组织，应用体积分数0.03的过氧化氢溶液、生理盐水冲洗创面及修补材料下方潜行腔隙，以碘附纱布湿敷。本组8例分泌物细菌培养阳性病例，根据药敏试验结果选择敏感抗生素治疗；5例术前利用负压封闭引流技术(VSD)进行创面引流。

1.4 手术方式

本组13例中，1例经创面换药3个月后愈合，其余12例均再次进行全身麻醉下的外科手术治疗。后者包括：一期去除修补材料，待二期修补3例；局部清创，修补材料保留，皮瓣松解后直接缝合2例；筋膜瓣转移，修补材料保留4例；一期头皮扩张器埋置，二期皮瓣转移，修补材料保留3例。

1.5 术后处理

术后所有病人给予静脉抗感染治疗5～7 d；继续加强营养支持纠正贫血及低蛋白血症，纠正高糖血症；术后前3 d伤口每日换药，观察伤口血运情况及是否伴有红肿、渗液等感染征象，皮瓣下引流期间观察引流液量及性状，引流管拔除后观察是否出现皮瓣下积液等，如果出现皮瓣下积液等则延迟拆线(术后7～10 d)。

1.6 治疗结果

本组中3例病人一期手术去除修补材料，修补材料外露分别发生在颅骨修补术后的1、27及3个月。3例细菌培养均为阳性，其中2例PEEK材料外露者细菌培养结果为金黄色葡萄球菌(MRSA)，1例钛网外露者细菌培养结果为铜绿假单胞菌。此3例病人创面渗出及分泌物较多，经针对性抗感染治疗及VSD引流效果不佳，于全身麻醉下手术去除修补材料。

本组中10例病人采取了不同的处理方式使修补材料得到保留。1例巨大脑膜瘤合并颅骨广泛增生病人，术后枕部伤口部分坏死伴修补材料外露，创面直径≤1 cm，基底及周缘肉芽生长良好，换药3个月后逐步愈合。2例钛网修补术后外露病人，外露面积较小(直径≤1 cm)，细菌培养阴性，清创并皮瓣无张力缝合后痊愈。4例采用筋膜瓣转移治疗并保留修补材料，其中3例为钛网外露，1例为PEEK外露，外露分别发生在颅骨修补术后2、15、48及16个月；1例无细菌生长，3例表皮葡萄球菌阳性者经抗感染治疗及创面处理后细菌培养转阴，无明显分泌物。另3例病人采用一期头皮扩张器埋置、二期皮瓣转移术治疗。此3例病人年龄分别为8、10和17岁，均为钛网材料外露，外露分别发生在修补术后10、6和5个月，培养均无细菌生长。

所有病人治疗后随访6个月，手术部位愈合良好，10例保留材料病人未再出现修补材料外露。

2 典型病例

例1，男，30岁，高血压脑出血，右侧额颞顶部去骨瓣减压术后1.5个月行PEEK颅骨修补术。术后出现皮瓣下积液，细菌培养示MRSA阳性，腰穿脑脊液化验未见异常。治疗后皮瓣下积液消失，术后1个月右颞部伤口破溃修补材料外露，经抗感染治疗及VSD引流效果不佳。手术去除修补材料，术中见皮瓣内侧、修补材料周围广泛的炎性水肿肉芽组织，硬脑膜表面脓苔伴溃疡形成(图1A～D)。清除炎性肉芽组织至新鲜渗血创面，刮除硬膜表面脓苔，保持硬膜无破损，冲洗创面后缝合。术后伤口愈合良好。

A～D：例1，男，30岁，PEEK修补术后皮瓣下积液继发感染，术后1个月伤口破溃修补材料外露。A：术中见皮瓣及修补材料下方炎性水肿肉芽(病理报告为炎性肉芽组织)；B：硬脑膜表面脓胎伴溃疡形成(病理结果示炎细胞、纤维素等炎性渗出物及坏死组织，纤维组织玻璃样变性，少量肉芽组织)；C：清创后的皮瓣，已清除炎性水肿的肉芽组织；D：清创后的硬脑膜，硬脑膜完整。E～H：例2，女，52岁，外院钛网修补术后48个月额部钛网外露。E：左侧额部头皮外观，可见明显钛网孔痕迹，修补材料外露；F：钛网板摘除后灭菌，术中颞肌筋膜瓣设计；G：钛网板复位，筋膜瓣转移覆盖在钛网板表面；H：术后伤口愈合良好，额部皮肤网孔痕迹消失。I～N：例3，男，10岁，钛网修补术后6个月钛网外露。I：修补术前，右侧额颞顶部减压窗明显凹陷；J：修补术前CT可见皮瓣下陷及分流管影；K：修补术后6个月两处钛网材料外露，直径均>1 cm；L：额部皮下扩张器埋置术后，钛网材料外露范围进一步扩大；M：术中见皮瓣及硬脑膜表面肉芽新鲜，无分泌物，暴露区域硬脑膜部分呈上皮化改变；N：钛网灭菌后回植，推进皮瓣无张力缝合，术后切口愈合好，外观满意。图1 典型病例围手术期所见

例2，女，52岁，前交通动脉瘤破裂出血，左额部去骨瓣减压术后5个月于外院行钛网颅骨修补术。修补术后2个月行脑室腹腔分流术，应用美敦力可调压分流系统，设定压力等级1.0。修补术后48个月出现左额部伤口破溃，钛网外露。查体见左额部头皮菲薄，有明显的钛网孔痕迹，局部无明显分泌物，培养无细菌生长。术前上调分流阀压力至等级1.5；术中彻底清创，切除不新鲜的创口边缘，清除皮瓣及外露硬脑膜表面肉芽组织，取出修补材料再次高温高压灭菌，设计头皮切口及适当长宽的颞肌筋膜瓣，将筋膜瓣旋转并覆盖于回植的修补材料表面，肌皮瓣转移无张力缝合修复创面(图1E～H)。术后伤口愈合良好，额部皮肤网孔痕迹消失。

例3，男，10岁，重型颅脑损伤，右侧额颞顶部去骨瓣减压术后。伤后因颅内感染曾多次行脑室外引流术及两次行脑室腹腔分流术，应用强生可调压分流管。外伤术后9个月行钛网颅骨修补术，修补术后6个月出现右额部两处修补材料外露。一期先行扩张器埋置术，在距原伤口1.5～2.0 cm的健侧额部正常头皮处设计切口，选择合适形状和型号的扩张器(本例选择威宁长形150 mL扩张器)埋置于皮下。术后1周伤口愈合后开始注入生理盐水，每周注水1次，扩张期3个月，总注水量为130 mL。扩张结束后，切除血运不良的切口瘢痕，清创及钛网板消毒灭菌后回植(同例2步骤)，取出扩张器后扩张的头皮皮瓣形成推进皮瓣覆盖于回植的修补材料表面，缝合时严格执行无张力原则(图1I～N)。术后伤口愈合良好。

3 讨 论

颅骨缺损影响病人外形美观，并影响大脑的生理灌注及颅内压力的稳定[2]。颅骨修补术是治疗颅骨缺损常用的手术方法，能够恢复颅骨的完整结构，达到安全和美观的要求，改善脑血流动力学，促进感觉运动功能显著恢复，使神经功能恶化得到逆转[3]。目前常用的颅骨修补材料有钛网材料及PEEK材料等。有研究表明，两种材料颅骨修补术后总体并发症发生率约为27.3%[4]。其中术后头皮感染和植入物暴露通常需要移除植入物，会造成颅骨修补术的失败，对病人恢复造成不利影响。本文探讨了修补材料外露再次修复的手术方式及保留修补材料的可能性。

结合本组13例病例分析，修补材料外露的原因可能与以下几方面相关。①修补术后早期(≤1个月)发生的伤口破溃、修补材料外露多与感染相关。有研究表明，术后感染状态(颅内感染与伤口感染)是修补失败的独立危险因素[5]。RIORDAN等[6]认为，伤口裂开与术后皮瓣下积液具有较高的感染率显著相关，也可能与对术中所用缝线及修补材料等异物材料发生排斥有关。②本组修补材料外露发生在修补术后1个月至1年者最多，作者认为除与既往感染史、皮下线结残留继发感染及免疫排斥等因素有关外，术前皮瓣严重塌陷、分离时皮瓣较薄、颞肌的保留、止血时皮缘烧灼过度，可引起皮瓣缝合时张力过高、缺血坏死、瘢痕挛缩，也会造成修补材料外露[7]。③修补术后超过1年发生的修补材料外露并不少见，本研究可观察到部分病人头皮表面的钛网网格压迹，菲薄的皮肤和纤维组织通过外露的网孔生长覆盖到硬脑膜上，有时钛网下甚至可见到毛发组织。这可能是由于皮瓣局部过薄，剥离时将毛囊残留于钛网之下；或者是由于毛囊皮脂腺组织脱落并种植生长，发展成隐性感染源，最终导致伤口破溃及颅骨修补失败[8]。异物反应或慢性炎性刺激，例如钛网边缘长期与头皮摩擦，也可造成头皮坏死、钛网外露。YOSHIOKA等[9]认为，头皮上很小的孔洞，都会形成凹陷，其程度取决于颅内压与大气压之间的压力梯度，长期凹陷会造成覆盖的皮肤软组织变薄，导致钛网延迟暴露。脑室腹腔分流术可能增加这种压力梯度，导致颅内低压甚至负压，从而增加颅骨修补术的并发症[10]。本组13例中有9例为分流术后并发修补材料外露，二者是否存在相关性有待进一步研究。

修补材料外露后是否保留目前仍存在争议。有研究认为，对于钛网外露时间长和感染明显的病人，尽早清创和取出钛网是最有效的处理措施[11]。一期去除修补材料可避免二次感染和医疗纠纷风险，但病人要承受长时间颅骨缺损的影响，而且去除修补材料后并不能解决头皮本身的瘢痕、菲薄、血运不良等问题，后期如何在瘢痕头皮上重新植入修补材料仍是神经外科医师面临的挑战，有时需要整形科医师协助手术[12]。钛网材料具有较薄、网孔大且密集、生物相容性好、有利于肉芽组织贯通生长等优点，这使外露的钛网修补材料保留成为可能[13]。在超过1年出现钛网材料外露的病例中，可以见到皮肤组织穿过钛网孔生长至硬脑膜表面。ZHANG等[14]认为，这种皮肤的种植起到保护屏障的作用，可使硬脑膜免受感染和保持干燥，这为修补材料的保留提供了可能性。

本研究中10例保留修补材料的病例主要采用了皮瓣松解、筋膜瓣或扩张皮瓣转移等手术方式。对于无化脓性感染或感染控制的病例，可选择就近的、创伤小、供血良好的筋膜瓣或肌瓣，切取筋膜瓣或肌瓣后一般不会造成供区外观或功能上的明显异常。颞肌筋膜瓣由于血供丰富、取瓣方便，较为常用，皮瓣松解后无张力缝合，可同时解决头皮菲薄带来的外观问题。为减少原手术瘢痕及皮瓣张力的影响，SAKAMOTO等[15]认为，在颅骨重建时，可不考虑原切口瘢痕，而在健康颅骨上重新切口，设计血管丰富的皮瓣基底位于健康骨上的宽基头皮皮瓣，但新形成的切口不排除会引起新的血运问题，且增加的更大切口会对外观造成一定影响。对于较晚期出现的修补材料外露且不伴化脓性感染者，采用皮肤扩张术可以解决皮肤缺损或皮瓣组织量过紧的问题，且无供区破坏，不产生新的瘢痕，选择合适形状和型号的扩张器能保证皮肤迅速有效地扩张，其并发症较少[16]。扩张器埋置后扩张期一般3个月，达到需要的皮瓣组织量后进行手术。切口设计根据颅骨修补的创面形状以及头部血管走行方向综合考虑，设计切开扩张的皮瓣，形成直接推进皮瓣或旋转推进皮瓣，能有效覆盖创面，保留修补材料，功能及外观良好[17]。无论采取哪种手术方式，术中均需切除伤口边缘失活组织，彻底清除毛囊炎、皮下线结、炎性肉芽组织等感染源，术者需熟悉头皮解剖层次并掌握无张力缝合技术。对于较大范围的软组织缺损、植入材料去除后颅骨缺损的再次重建，则需要多学科联合评估及准备[18]。

总之，对于早期急性炎症导致的修补材料外露，往往需要去除修补材料；对于无急性炎症、范围较局限的修补材料外露，经过严格评估及处理，保留修补材料是可行的，采用筋膜瓣转移或扩张肌皮瓣转移手术可以达到满意效果。