皮肤牵拉器在创伤病人皮肤缺损中的应用进展

郭哲铭,侯志勇,桑林朝,孟庆汀,田利军

(1 石家庄市第三医院创伤二科,河北 石家庄 050011； 2 河北医科大学第三医院创伤急救骨科)

随着现代交通和工业的进步，机械导致的肢体开放性损伤伴有皮肤缺损的病人越来越多。难治性创面的迁延不愈不仅会影响病人的生活质量和身心健康，也会给病人家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，如何加速病人创面愈合已成为创伤科医师所面临的难题之一。对于因创伤导致的皮肤缺损病人的治疗，通常是清创去除坏死组织，负压引流装置或纱布覆盖创面，直至肉芽组织新鲜后，根据皮肤缺损程度行刃厚皮片植皮或皮瓣移植术覆盖创面[1]。而创面愈合后，供皮区则会遗留瘢痕组织、色素沉着及感觉减退等并发症。而皮肤牵拉术可在不对病人造成新的供皮区创面的情况下，对存在皮肤缺损的创面完成闭合，这使得其相较于以上治疗方案具备一定的优势。本文对皮肤牵拉术的概念、发展过程、牵拉原理、常见牵拉装置及操作要点等进行综述。

1 皮肤牵拉技术的发展回顾

皮肤牵拉术，又称皮肤牵张术或皮肤伸展术。皮肤牵拉术利用了皮肤的可延展的生物力学特性，通过外界施加的牵张力，将全层皮肤及皮下组织牵拉至皮肤缺损区域。皮肤牵拉术[2]与皮肤扩张术[3]虽原理类似，但操作方式却不太相同。其中皮肤牵拉器是通过对创面皮肤边缘的线性牵拉，利用皮肤机械蠕变的特性达到闭合创面的目的；而皮肤扩张器则使用扩张水囊对创面边缘的皮肤进行均匀的扩张，以得到供临床所需的多余皮肤。本文仅回顾皮肤牵拉术和相关器材，并不将皮肤扩张技术纳入综述范畴。

1976年，BARRER等[4]首次使用皮肤延展技术闭合皮肤缺损的创面，从而引起创伤骨科及整形外科医师的重视。自此之后，国内外学者采用不同的方式对皮肤牵拉技术进行了尝试和探索。1986年，HIRSHOWITZ等[5]提出“循环牵拉”的概念，他们将皮肤挂钩安置于鼻部创口的两侧皮缘，每隔3 min持续牵拉皮缘1 min，最终达到闭合创面的效果。1987年，BASHIR[6]将克氏针置入创面周围的皮缘，并采用银丝对克氏针不断收拢加压直至创面闭合。1994年，周黎安[7]将皮肤伸展器用于术中创面闭合。1996年，STAHL等[8]尝试用钩针置入皮缘内，并通过加压滑杆旋紧螺丝闭合创口。

2 皮肤牵拉术的组织学原理

皮肤由表皮和真皮层组成。其中表皮属于复层扁平上皮，又分为角质层和生发层；而真皮层为致密结缔组织，内含有大量弹力纤维和胶原纤维[9]。因此，真皮层有良好的弹性和韧性。因皮肤内部组织构成导致的皮肤黏弹性是皮肤牵拉技术的组织结构基础[9]。皮肤具有机械蠕变性和应力松弛性，其中机械蠕变是指在外力超过皮肤固有承受力时，部分弹性纤维断裂，并沿外界作用力的方向重新排列，同时细胞外基质的黏多糖沿着纤维重新排列后的方向运动[10]；而应力松弛特性是指皮肤被持续牵拉后所需的牵拉力随使用而全程逐渐减弱的现象[11]。有研究证实，随着皮肤牵拉扩展，真皮层逐渐变薄(其中乳头层变薄最甚)，基底层的有丝分裂增加，同时成纤维细胞、动静脉及毛细血管的胶原含量增加，毛囊、汗腺等皮肤附件的形态不变但其间距增加，而在皮肤延伸2年后，各层结构基本恢复正常[12]。

临床中应用的皮肤牵拉装置分为两大类，即静态牵拉和循环牵拉装置。循环牵拉即通过牵拉装置将皮肤牵拉力循环施加于皮肤边缘，进而产生皮肤的机械拉伸、蠕变。而皮肤牵拉器可根据病人创面具体情况在术前、术中和术后每个阶段中应用。既可以在术前应用牵拉器，达到术区周围皮肤松弛的目的，最终完成术中伤口的直接缝合；也可在术中应用皮肤牵拉器，对创面较小、张力较小的创口一次性闭合；亦可应用于皮肤缺损较大创面的二期延迟闭合。

3 常见皮肤牵拉器的类型

3.1 简易缝合闭合法

在创面两侧距皮缘1.0 cm处使用尖刀片戳孔，孔之间保留2.0 cm的间隔。采用较细的橡胶条带或无菌手套的边缘以鞋带式或“Z”字型往返穿过创面两侧的皮缘孔，借助橡胶条带的弹性，直至皮缘有点状渗血且无明显变白，渐进性收紧周围皮肤直至创面闭合[13]。该缝合技术要求较高，术后需要定期调整橡皮筋的牵张力。如存在皮肤水肿，则可能发生橡皮条切割皮缘的情况。

亦有学者对褥式缝合技术进行改进，即先对伤口进行褥式缝合，在拉紧缝线时，将纱布条带置入皮肤和缝线之间，以减少局部皮肤的压力、增大摩擦力，促使创面直接闭合[14]。实验结果证实，循环牵拉可促进细胞分化、增殖，更利于皮肤组织的生长[15]。

3.2 粘贴式皮肤牵拉器

粘贴式皮肤牵拉器是一种非侵入皮肤的牵拉装置。1993年，HIRSHOWITZ等[16]首次使用Sure-closure皮肤牵拉器闭合创面。粘贴式皮肤牵拉器由两个粘贴条和多个牵拉条带组成。该牵拉器多为聚乙烯材料，该类材料具备良好柔韧性，故可与创面周围皮肤形成良好的贴附[17]。但个别病人皮肤对粘贴条带过敏，导致应用受限。

具有较好生物相容性的粘贴条可直接贴在创面两侧的皮缘表面，通过调整多个牵拉条的牵拉力，使张力均匀分布于伤口两侧。此类产品包括TopClosure[17]、Zipline[18]等。其中TopClosure是具有代表性的产品，该牵拉器由以色列TOPAZ发明，该产品具备“自断机制”，即当皮肤牵拉力过大时，牵拉条带会自动断裂，从而保证皮肤不被破坏。但“自断机制”也有一定缺点，即如创面伤口张力过大，TopClosure提供的牵拉力不足以闭合创面，此时需搭配缝线进行加固，从而在提供足够张力的同时，避免缝线对皮缘切割。

3.3 拉杆式皮肤牵拉器

拉杆式皮肤牵拉器包括皮肤钩针、钩针卡槽、弹簧块和拉杆。拉杆式皮肤牵拉器在使用时，需要将钩针置入距皮缘1.0 cm的位置，深达深筋膜层。安装钩针卡槽、弹簧块和拉杆，并调节张力，使创面两侧的皮缘靠拢。每次牵拉皮缘4 min、松弛1 min，在循环牵拉过程中，观察创面皮缘血运。直至皮肤被拉展，且张力测量器显示为低张力时，即可使用缝线替代牵拉器闭合创面。由于拉杆式皮肤牵拉器的设计需用钩针牵拉皮肤，因此个别病人皮缘会出现切割现象。而且，如在术中使用循环牵拉法闭合创面，往往会增加手术时长，故需要严格控制操作的无菌性，降低感染风险。

3.4 外夹式皮缘牵拉器

外夹式皮缘牵拉器通常由牵引夹头、牵引臂、牵引柄、螺旋调节杆、支撑架等组件构成。其形状类似骨外科常用的张力型骨牵引弓。该类牵拉器的使用方法为：旋转螺旋调节杆张开牵引夹，并将创面周围的皮缘置入牵引夹中，旋紧螺旋调节杆，直至被夹皮缘不滑脱且病人可忍受；而后将牵引柄、牵引绳、床头支架和秤砣相连。通常每次持续牵引2 h，每日牵引2或3次。张明利等[19]报道，使用外夹式皮缘牵拉器牵拉30 d可延展皮肤7.0 cm左右。后有学者将秤砣配重牵引改为橡皮筋提供牵引力[20]，从而无需病人卧床制动，更利于病人早期康复活动。外夹式皮缘牵拉器多用于皮肤张力较小的部位(如腹部)，对于张力较大的部位在使用过程中较易滑脱。

3.5 克氏针式皮肤牵拉器

克氏针是骨科临床中常用的内固定耗材之一，通常有直径0.5～2.0 mm几个不同型号，长度为20.0 cm左右。克氏针可以用于撕脱骨折、短小骨折等骨折的固定，也常应用于骨科手术中骨折块的临时固定。克氏针式皮肤牵拉器通常由2个滑动装置和2根克氏针组成，其中的滑动装置又包括克氏针固定器和滑动杆。该牵拉器的使用方法为：在距创面两侧皮缘1.5 cm处真皮层置入合适粗细的克氏针，修剪克氏针留置在皮外部分为2.5 cm左右，安装滑动装置并调节适当张力。如无滑动加压装置，也可用直径为0.6 mm或0.8 mm的钢丝往返穿梭加压两根克氏针。克氏针式皮肤牵拉器由于在创面两侧置入的克氏针可对皮缘提供持续均匀的牵拉力，避免了牵拉钩、爪等对皮缘的切割[2]。由于克氏针牵拉器在使用中牵拉时间较长，且创面完全裸露，因此在牵拉过程中需注意创面的换药。也有学者将克氏针式皮肤牵拉器与负压吸引装置联合使用治疗皮肤缺损，必要时配合抗生素治疗感染性创面，取得了良好的临床效果[21]。

4 皮肤牵拉器的适应证和禁忌证

随着皮肤牵拉器的发展、改良，学者们尝试将其用于临床中多种创面的处理，包括溃疡创面[22]、压疮创面[23]、烧伤创面[24]、瘢痕[25]、四肢皮肤缺损[26]、癌症治疗术后胸腹壁的缺损[27]等。据目前国内外学者报道，皮肤牵拉技术可应用于除额面部以外的全身所有部位，但由于全身各部位皮肤伸展性、黏弹性存在一定差异，因此皮肤牵拉张力及最大可覆盖创面面积有所区别。目前报道采用皮肤牵拉技术闭合创面的临床案例见表1。

表1 现有报道的皮肤牵拉技术闭合身体不同部位的创面

虽然皮肤牵拉器具备一定的优势，但其仍存在一些使用禁忌。全身条件较差者，不建议应用皮肤牵拉技术，包括存在全身感染、心肺功能较差、休克、多器官功能障碍综合征、不配合治疗的精神类疾病病人或儿童，以及皮肤弹性差的老年病人等。局部皮肤禁忌包括：周围皮缘处于炎症的急性期，周围组织较脆弱；创面或创口仍存在活动性出血；未解除受压状态的压疮创面；皮缘供血较差等。另外，由于创面周围皮肤在牵拉的过程中会产生形变，因此出于美观的考虑，额面部的创面通常不采用皮肤牵拉技术。

5 皮肤牵拉器的操作要点

临床中有众多类型的皮肤牵拉器，各自又具备不同的优缺点[38-39]。各种类型皮肤牵拉器的治疗原理均是基于皮肤的牵张松弛和机械蠕变特点，通过对创面周围的皮肤施以持续牵张或循环牵拉，进而使皮肤面积增大。如创面不规则状，则应尽量通过修剪皮缘改变为规则状，再确定该创面的长轴。皮肤牵拉器安装时，在创面周围距皮缘1.5～2.0 cm的位置沿创面长轴方向置入皮缘固定器(包括钩针、克氏针或粘贴带等)，再安装连接杆或橡胶皮筋，调整牵拉力量，直至皮缘有轻微渗血且皮肤颜色无明显变白。而后结合病人可耐受程度、皮肤拉伸情况、创面闭合情况等，有规律地调节皮肤牵拉器。

6 总结与展望

皮肤牵拉技术及皮肤牵拉器在临床中的使用，为创伤导致的皮肤缺损提供了新的治疗选择。该技术是基于皮肤的可延伸特性，通过对创面皮缘施以持续的牵拉力，最终达到闭合创面的目的。相较于传统的植皮术和皮瓣转移术，该技术避免了取皮区瘢痕组织形成、加速了病人的术后康复过程。上述几种皮肤牵拉器材均具备各自的优缺点，临床医师需结合具体创面的类型、部位，以及病人的依从性和期望来选择合适的治疗方式。今后仍需开展创面周围皮肤组织生物力学及相关基础医学的研究，进一步完善皮肤牵拉器应用的理论基础。同时，继续改进皮肤牵拉器的设计，使其更加易用、便捷。