腹膜刺激征联合CT平扫特征表现对绞窄性与非绞窄性小肠梗阻的鉴别诊断价值▲

赵鹏举 杨继武 艾可为 李正亮 杨兴广 李 逸

(大理大学第一附属医院1 普外二科，2 放射科，云南省大理市 671000)

小肠梗阻是临床上常见的急腹症之一，占所有需要手术治疗的急腹症的16%[1]。绞窄性小肠梗阻是指因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而导致相应肠段急性缺血，可引起肠坏死、穿孔。绞窄性小肠梗阻在所有类型小肠梗阻中约占10%，病死率为20%～40%，对于疑诊为绞窄性小肠梗阻的患者建议尽早手术治疗[2-3]。小肠梗阻常见的病因为粘连、肿瘤、疝嵌顿、炎性肠病、血运不良、肠套叠、粪石梗阻及肠扭转等，其中粘连、血运不良、肠扭转导致的小肠梗阻在腹部CT平扫图片上往往无直接征象，诊断难度较大，容易漏诊而发生小肠绞窄[4-5]。因此，本研究通过分析绞窄性小肠梗阻患者及非绞窄性小肠梗阻患者的临床症状和体征、实验室检查资料、CT检查资料，以探讨理想的绞窄性及非绞窄性小肠梗阻的鉴别方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年1月至2020年5月我院收治的199例小肠梗阻患者的临床资料，其中男性126例、女性73例，年龄15～89(52.62±15.83)岁，术前疾病持续时间为82(120)h。纳入标准：术前CT诊断为小肠梗阻患者，CT诊断的主要标准为扩张的小肠襻直径>3 cm而结肠直径<6 cm，或扩张的近端肠管与塌陷或正常管径的远侧肠管之间发现“移行带”，次要标准为气液平面、结肠塌陷或小肠粪石征，满足1项主要标准或3项次要标准即可诊断。排除标准：结肠梗阻患者；腹腔内恶性肿瘤患者；炎性肠病患者；阑尾炎引起的小肠梗阻患者；腹外疝嵌顿患者；粪石性小肠梗阻患者；肠套叠患者。根据开腹手术情况和治疗情况进行确诊，根据确诊结果将患者分为观察组93例(绞窄性小肠梗阻)与对照组106例(非绞窄性小肠梗阻)，两组患者的性别、年龄、疾病持续时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经过我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 诊断及治疗情况 (1)观察组：经开腹手术最终诊断为粘连性肠梗阻73例，系膜血栓17例，肠扭转3例。术中探查发现梗阻小肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使得相应肠管急性缺血，表现为部分肠管颜色及蠕动改变。解除绞窄因素后，有39例患者肠管颜色及蠕动能力恢复正常，未行肠切除术；其余54例患者因肠管颜色及蠕动能力未能恢复，行肠段切除术，术后病理均证实为肠坏死。(2)对照组：行手术治疗或保守治疗均诊断为粘连性肠梗阻。其中20例患者行开腹探查术，术中肠管颜色及蠕动正常，7例患者因广泛粘连行粘连松解术，13例患者因肠管炎性狭窄，行肠段切除术，术后病理证实无肠壁坏死；其余86例患者均经过保守治疗治愈出院。

1.3 观察指标 收集患者入院24 h之内的临床症状和体征、实验室指标检测结果、CT平扫结果。临床症状和体征包括呕吐、腹胀、肛门停止排气、腹膜刺激征、呼吸、心率、体温、平均动脉压等，腹膜刺激征表现为压痛、反跳痛及肌紧张。实验室指标包括白细胞计数、中性粒细胞绝对值、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血尿素、血肌酐、血钠等。CT影像结果由一名放射科主治医师及一名普外科主治医师综合判定：(1)肠壁厚度≤3 mm视为肠壁厚度正常，>3 mm视为肠壁增厚；(2)选取直径最大且充满肠液的肠管测量肠管直径，测其短轴长度；(3)选取4个层面、8个充满肠液的肠管，分别测其肠液CT值，最后取均值；(4)系膜水肿表现为梗阻肠管系膜模糊；(5)腹腔积液表现为肝周、脾周、结肠旁沟、扩张肠管间及盆腔低密度影；(6)结肠塌陷表现为从盲肠至直肠，结肠全程塌陷，无肠腔内积液及积气；(7)小肠粪石征表现为蜂窝状团块物质位于扩张小肠内；(8)“移行带”位于扩张的近端肠管与塌陷或正常管径的远侧肠管之间，常表现为鸟嘴征；(9)肠壁积气表现为肠壁内可见小气泡状低密度影，需与假性积气区分；(10)肠壁密度增高指CT平扫时扩张的小肠较邻近的正常小肠肠壁密度增高；(11)腹腔游离气体指腹腔内游离低密度气体影。绞窄性小肠梗阻部分影像学典型表现见图1。

图1 绞窄性小肠梗阻患者的CT平扫表现

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本的t或t′检验，非正态分布的计量资料以[M(Q)]表示，组间比较采用非参数检验；计数资料以例数与和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；通过Logistic回归模型分析临床症状和体征、实验室指标、CT平扫表现与绞窄性小肠梗阻的相关性；采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线、Youden指数确定部分指标诊断绞窄性小肠梗阻的界值，以及各项指标对绞窄性和非绞窄性小肠梗阻的鉴别效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床症状和体征、实验室指标和CT平扫结果的比较 两组呕吐者比例、腹胀者比例、肛门停止排气者比例、呼吸频率、心率、体温、平均动脉压、中性粒细胞/淋巴细胞比值、血尿素水平、血肌酐水平、血钠水平、小肠粪石征比例、移行带比例、肠壁积气比例、腹腔游离气体比例比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。与对照组相比，观察组存在腹膜刺激征者比例、白细胞计数、中性粒细胞绝对值、肠液CT值、肠壁密度增高比例、肠壁增厚比例、系膜水肿比例、腹腔积液比例、结肠塌陷比例均更高，肠管直径更小(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床症状和体征、实验室指标和CT平扫结果的比较

2.2 相关指标对绞窄性小肠梗阻与非绞窄性小肠梗阻的鉴别诊断价值 取2.1中差异具有统计学意义的计量资料，通过ROC曲线计算不同截断点相应的灵敏度与特异度(见图2)；当Youden指数(灵敏度+特异度-1)最大时，误诊率与漏诊率之和最小，取此截断点为界值(见表3)。然后将小肠梗阻性质作为因变量(赋值：绞窄性=1，非绞窄性=0)，以白细胞计数、中性粒细胞绝对值、肠管直径、肠液CT值、腹膜刺激征、肠壁密度增高、肠壁增厚、系膜水肿、腹腔积液、结肠塌陷为自变量(赋值情况见表4)，纳入Logistic回归模型；结果显示，腹膜刺激征(x1)、肠壁密度增高(x2)、系膜水肿(x3)、结肠塌陷(x4)与绞窄性小肠梗阻有关(均P<0.05)，见表5；再根据β值，得到联合鉴别模型y=2.509x1+2.559x2+1.463x3+1.505x4-5.540。

表3 计量资料用于鉴别绞窄性和非绞窄性小肠梗阻的最佳界值及准确性

表4 Logistic回归模型自变量的赋值情况

表5 多因素Logistic回归分析结果

图2 计量资料鉴别绞窄性和非绞窄性小肠梗阻的ROC曲线

通过ROC曲线分析，计算出Youden指数最大时的联合鉴别模型的截断值为-3.533，即当出现腹膜刺激征(x1)、肠壁密度增高(x2)其中一项，或4项指标中两项以上，此联合鉴别模型鉴别绞窄性及非绞窄性小肠梗阻的曲线下面积为0.815，灵敏度为72%，特异度为81.1%，见图3及表6。采用Hanley-McNeil法比较ROC曲线下面积，结果显示，腹膜刺激征、肠壁密度增高、系膜水肿、结肠塌陷单独诊断的曲线下面积两两比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但联合鉴别模型的曲线下面积均大于4项单一指标(均P<0.05)，见表7。

图3 腹膜刺激征和CT平扫特征表现单独或联合鉴别绞窄性和非绞窄性小肠梗阻的ROC曲线

表6 腹膜刺激征和CT平扫特征表现单独或联合鉴别绞窄性和非绞窄性小肠梗阻的效能

表7 ROC曲线下面积成对对比

3 讨 论

对于绞窄性小肠梗阻的诊断，目前发现特异性相对较高的实验室指标包括血清右旋型乳酸、肠型脂肪酸结合蛋白、循环脱氧核糖核酸[6-8]，因多处于研究初级阶段而存在诸多争议，尚未在临床普及应用。多项研究证实，CT增强扫描提示肠壁密度减低是肠缺血最可靠的标志[3,9]。但增强CT检查过程中需静脉注射造影剂，因此在国内很多医疗单位不作为小肠梗阻患者的常规急诊检查项目。Geffroy等[10]的研究表明，CT平扫肠壁密度增高用于诊断肠缺血的特异性高(96%)，其敏感性也较高(84%)。但Rondenet等[11]研究发现，CT平扫肠壁密度增高诊断小肠梗阻合并肠坏死的特异度高达100%，但灵敏度较低，仅为58%，这与本研究中灵敏度为24.7%、特异度为98.1%的结果相符。因此，本研究通过腹膜刺激征结合CT平扫特征表现鉴别绞窄性与非绞窄性小肠梗阻，为外科医师提供有价值的诊疗指导。

腹膜刺激征由腹腔内渗出液刺激壁腹膜而引起，常提示小肠梗阻患者并发绞窄或缺血。当患者出现腹膜刺激征时，不论实验室或影像学检查结果如何，均须及时行剖腹探查术[2]。本研究结果提示，腹膜刺激征与绞窄性小肠梗阻相关(P<0.05)，即对于小肠梗阻患者，如存在腹膜刺激征其为绞窄性小肠梗阻的可能性较大。此外，Logistic回归分析还显示，CT平扫表现为肠壁密度增高、系膜水肿、结肠塌陷的小肠梗阻患者，为绞窄性小肠梗阻的可能性也较大(均P<0.05)。CT平扫提示肠壁密度增高是由肠壁内出血坏死和毛细血管壁损伤导致血液成分外渗所致。绞窄性小肠梗阻发生后，肠系膜内的血管被压迫或阻塞，因为动脉比静脉承受外部压力较大，静脉回流受阻，持续性动脉血流导致毛细血管系统中血液的积聚，增加血管内静水压及微血管壁通透性，出现血浆外渗；如果持续被压迫或阻塞，动脉血流受阻，导致缺氧，微血管壁进一步受损，红细胞外渗至肠壁，形成出血灶[11-12]。系膜水肿征象是由绞窄肠管系膜静脉流出阻塞引起的静脉瘀血和浆膜积液渗出引起的。结肠塌陷、远端结肠无气体及液体，是诊断完全性高位肠梗阻及机械性肠梗阻的较好指标[13]。

本研究进一步评估了上述4个指标用于鉴别绞窄性与非绞窄性小肠梗阻的效能，结果显示，腹膜刺激征、肠壁密度增高、系膜水肿、结肠塌陷的曲线下面积分别为0.665、0.614、0.582、0.570，说明这4个指标对于鉴别绞窄性与非绞窄性小肠梗阻具有一定的效能。但是它们均存在灵敏度或特异度低的缺点。因此，我们联合4个指标进行鉴别，发现联合鉴别模型的曲线下面积为0.815，鉴别效能优于单一指标。此外，联合鉴别模型的诊断界值为-3.533，即当患者出现腹膜刺激征、肠壁密度增高其中一项，或4项指标中两项以上，应考虑绞窄性小肠梗阻情况，建议及时行手术探查，避免发生肠坏死，其鉴别绞窄性与非绞窄性小肠梗阻的灵敏度及特异度分别为72.0%，81.1%。

综上所述，腹膜刺激征联合CT平扫特征表现肠壁密度增高、系膜水肿、结肠塌陷，可提高鉴别绞窄性与非绞窄性小肠梗阻的准确性，有较好的临床应用价值。但本研究为回顾性分析研究，还有待进行临床大样本的前瞻性随机对照研究证实其结论。