低温等离子扁桃体部分切除术对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿免疫功能的影响

赵建权，张海东，闵克华，张建波，乔 飞

（金湖县人民医院耳鼻喉科，江苏 淮安 211600）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）属于儿科常见、多发病，以学龄前儿童为高发群体，典型症状包括鼻塞、打鼾、睡眠不安等，其发生原因为腺样体或（和）扁桃体肥大导致上呼吸道阻塞。OSAHS患儿若未及时进行治疗，则会引发慢性鼻炎、中耳炎等并发症，对患儿的健康和生长发育均有不利影响，故临床应加以重视[1]。低温等离子扁桃体切除术通过将OSAHS患儿的肥大腺样体、扁桃体切除，能有效改善通气不良症状，具有操作简单、恢复时间短等优势[2]。在低温等离子扁桃体切除术中，扁桃体全切术和部分切除术均为常用方案，其中全切除虽然疗效确切，但对机体创伤较大，术后伴随明显疼痛，对患儿术后的恢复影响较大；而近年来随着部分切除术的推广应用发现，低温等离子扁桃体部分切除术不仅能减少对患儿的损伤，减轻疼痛，且疗效确切安全性可靠[3-4]。因此，本研究旨在探讨低温等离子扁桃体全切与部分切除术治疗OSAHS患儿的临床疗效及其对免疫功能指标水平的影响，进一步探讨该术式的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取金湖县人民医院2019年7月至2022年7月收治的OSAHS患儿100例，以随机数字表法分为对照组与观察组，各50例。对照组中男患儿31例，女患儿19例；年龄3～12岁，平均（7.52±0.96）岁；扁桃体大小分度[5]：Ⅱ度16例，Ⅲ度34例；病程0.5～5年，平均（2.13±0.56）年。观察组中男患儿33例，女患儿17例；年龄3～12岁，平均（7.60±1.02）岁；扁桃体大小分度：Ⅱ度18例，Ⅲ度32例；病程0.5～5年，平均（2.07±0.58）年。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《耳鼻喉常见疾病诊疗》[6]中的相关诊断标准者；满足低温等离子扁桃体切除术指征者；认知正常，能配合相关评分评估者；近期未发生上呼吸道急慢性感染者等。排除标准：合并其他呼吸系统疾病者；合并免疫系统疾病者；重要脏器功能不全者；上呼吸道畸形者；依从性极差者等。本研究经院内医学伦理委员会批准，患儿法定监护人均签署知情同意书。

1.2 手术方法对照组患儿采用低温等离子扁桃体全切术治疗，行全麻，在肩下垫高，头后伸，置入开口器，充分暴露扁桃体位置。将鼻内窥镜[新光维医疗科技（苏州）股份有限公司，苏械注准20212060645，型号：4K4000]置入鼻腔内进行监测，使用等离子射频手术系统（上海方润医疗科技股份有限公司，国械注准20173010560，型号：ForeMed 600）进行切除，切除时切割能量选择7档，止血选择5档，从舌腭弓黏膜开始逐渐缓慢切开至扁桃体被膜的外侧，充分暴露间隙后，顺着间隙从上到下切割，完整切割扁桃体。观察组患儿则采用低温等离子扁桃体部分切除术治疗，术前准备、等离子刀参数等均同对照组。将患儿的扁桃体使用扁桃体被膜钳向中间进行牵拉，使用等离子刀进行从浅到深、从内向外的逐层消融，根据扁桃体大小切除1/3～1/2，要求残留扁桃体游离缘和咽腭弓水平，表面光滑且整齐，无出血。术后根据患儿情况酌情予抗生素、漱口水、滴鼻药物等。两组患儿术后均常规随访3个月。

1.3 观察指标①临床疗效。参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》[7]中的相关标准评估疗效。治愈：睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）小于5次/h，鼻塞、打鼾等症状消失；显效：AHI较术前降低50%以上，但未达到小于5次/h，鼻塞、打鼾等症状消失；有效：AHI较术前降低25%～50%，鼻塞、打鼾等症状减轻；无效：AHI较术前降低不足25%，鼻塞、打鼾等症状未见改善。总有效率=治愈率+显效率+有效率。②围术期指标。统计两组患儿手术时间、出血量、白膜脱落时间（以回到病房为计时起始点至白膜完全脱落）、住院时间。③AHI与最低血氧饱和度（LSaO2）水平。术前、术后3 d使用多导睡眠监测仪（湖南万脉医疗科技有限公司，湘械注准20192070393，型号：SF-A9）检测AHI、LSaO2水平。④免疫功能。于术前、术后3 d采集患儿空腹静脉血5 mL，采用流式细胞仪（常州必达科生物科技有限公司，苏械注准20192221063，型号：BeamCyte-1014）检测全血 CD3+、CD4+、CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经K-S检验均符合正态分布，以( x ±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较两组患儿治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患儿围术期指标比较观察组患儿手术时间、白膜脱落时间、住院时间均显著短于对照组，出血量显著少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿围术期指标比较( x ±s)

2.3 两组患儿AHI、LSaO2水平比较与术前比，术后3 d两组患儿AHI水平显著降低，LSaO2水平显著升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但术后3 d两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿AHI、LSaO2水平比较( x ±s)

2.4 两组患儿免疫功能指标水平比较与术前比，术后3 d两组患儿CD4+百分比、CD4+/CD8+比值及对照组患儿CD3+水平均显著降低，但观察组显著高于对照组；CD8+百分比均显著升高，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患儿免疫功能指标水平比较( x ±s)

3 讨论

OSAHS患儿因扁桃体或腺样体肥大，阻塞咽喉腔，继而造成睡眠中血氧偏低或呼吸暂停，对患儿的健康和生长发育均存在明显不利影响。临床多采用手术切除治疗OSAHS，而扁桃体周围组织血管丰富，应用传统扁桃体切除手术治疗出血量较大，患儿术后康复进程缓慢，且并发症风险高。随着现代医学技术的发展，低温等离子技术在OSAHS的治疗中应用逐渐增加，能够实现消融、止血、切割等多种功能，出血量少，患儿术后康复快[8]。

低温等离子技术治疗原理为利用电极产生的能量，将组织和刀头间的电解质变成等离子体层，能够促使目标组织细胞解体，并产生变性反应，进而使目标组织萎缩、脱落，该技术的应用可在40～70 ℃的环境下实现组织切除，对周围组织无创伤性，能够有效减少对患儿的损伤。而射频能量在传输时，随着传输距离的增加而减少，可将手术损伤控制在电极附近，对深层组织的损伤小，且该术式操作主要针对于扁桃体被膜层，对周围基层的损伤少，可减少临近组织的热损伤，具有可控性强、热渗透少、止血性好等优势[9-10]。

在低温等离子扁桃体切除术中，包括扁桃体全切与部分切除术两种术式，但由于全切手术的操作方法与传统扁桃体切除术相差不大，进行手术时器械均在扁桃体包膜外侧，对被膜的破坏不可避免，因此患者痛疼较为明显；而采用部分切除术则可有效避免上述问题，但在术前需考虑保留部分扁桃体是否会影响手术效果，同时需考虑术后扁桃体再生问题，是否会再次出现相应临床症状。在杨家岭等[11]对OSAHS患儿的研究中，采用低温等离子扁桃体全切与部分切除治疗，均可有效减少患儿睡眠中的呼吸暂停次数，且临床总有效率均可达到100%。本研究中，两组患儿治疗总有效率均高达100%，且术后3 d两组患儿AHI水平显著降低， LSaO2水平显著升高，但组间比较，差异均无统计学意义，说明低温等离子扁桃体切除术应用全切与部分切除均可改善OSAHS患儿的临床症状，有较好的临床疗效。原因在于，OSAHS手术切除治疗的目的在于切除肥大的腺样体与扁桃体，而采用部分切除术治疗也能实现该目标，能改善通气不良症状，故而也可获得较好的治疗效果。

对OSAHS患儿采用低温等离子扁桃体全切术治疗时，切除范围较大，而肌肉组织内的舌咽神经、迷走神经感觉纤维均密集分布在扁桃体被膜下肌层，沿着被膜外操作，可能会对基层神经产生强烈的刺激；另外，虽然低温等离子的热损伤较小，但也会造成裸露肌层神经损伤与痉挛；而采用低温等离子扁桃体部分切除术治疗，术中只损伤扁桃体被膜内的末梢神经，故而患者术后疼痛相对轻微，恢复更快；而且部分切除因切除范围更小，不涉及深层操作，所以可明显缩短手术时间，减少出血量，且局部组织修复更快，术后康复情况更为理想[12]。行扁桃体手术后，会出现一层白膜，是术后恢复过程的正常现象，其主要作用是保护创面，在术后一定时间内开始脱落，若脱落时出现黄色或表面污秽，提示创面存在感染的情况。本研究中，观察组患儿手术时间、白膜脱落时间、住院时间均显著短于对照组，出血量显著少于对照组，说明低温等离子扁桃体部分切除术对患者损伤小，有利于患者术后康复。

扁桃体具有免疫功能，能产生各种淋巴细胞、吞噬细胞、浆细胞等，属于免疫活性组织，能够保护呼吸道与消化道，防控细菌入侵。OSAHS患儿的扁桃体未发生感染，扁桃体功能正常，而儿童正处在新陈低谢旺盛的时期，完全切除后可能会导致免疫功能的下降，而采用低温等离子扁桃体部分切除术治疗，则能较好地保留正常扁桃体组织，保护患儿的免疫功能[13]。T淋巴细胞亚群能起到免疫调节作用，其中CD4+可辅助B细胞分泌抗体，并调节其他T细胞的应答，CD8+在活化后可分化为细胞毒性T细胞，可对机体T淋巴细胞和B淋巴细胞功能产生抑制作用，T淋巴细胞水平的变化能反映机体的免疫功能状态[14]。本研究中，术后3 d观察组患儿CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值水平均显著高于对照组，CD8+百分比显著低于对照组，说明低温等离子扁桃体切除术治疗能减少患儿免疫功能的损伤，有助于术后恢复。

综上，采用低温等离子扁桃体全切和部分切除术治疗OSAHS患儿均具有较好的治疗效果，但部分切除术创伤小，患儿术后康复快，且对患儿免疫功能影响小，值得临床推广。