补肾疏肝法治疗肝郁肾虚证早发性卵巢功能不全的临床观察

周珈夷，王昕

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI），通常出现在40 岁以前，以促性腺激素升高和雌激素降低为主要生化特征，卵巢功能衰退为主要临床特征的一种慢性内分泌紊乱性疾病［1］。临床上多表现为月经紊乱（闭经或月经稀发）、生育能力下降甚至不孕，同时可伴随汗出潮热、情绪不定、阴道干涩、性欲减退、失眠等绝经过渡期症状［2］。有研究发现，POI 患者并发骨质疏松症、心血管疾病的风险均较正常女性增高［1］。近年来，POI呈持续性多发趋势，发病率为1%～5%［2］，越来越多女性的健康和生育能力受到了“未老先衰”的威胁［3］。中医学中并无“早发性卵巢功能不全”这一病名，但依据其临床表现将其归于“闭经”“不孕”“血枯”“经水早断”“年未老经水断”“血隔”等范畴［4］。笔者应用王昕教授自拟助卵汤联合芬吗通（2/10 mg）对肝郁肾虚证早发性卵巢功能不全进行干预治疗，并观察其对血清激素水平及免疫因子的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年10 月期间辽宁中医药大学附属医院妇产科王昕教授收治的84 位肝郁肾虚证POI 患者作为研究对象，年龄26～40 岁，依据随机数表随机分为联合组和西药组，每组各42 例。联合组在治疗周期内因未能按要求服药脱落1例，西药组在治疗周期内因其他疾病需要接受激素类药物治疗脱落1例。两组患者在年龄、病程方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经辽宁中医药大学附属医院伦理委员会批准，伦理审查意见号：2021072CS（KT）－047－01。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照ESHRE 指南［5］、《女性过早卵巢功能不全的管理》（2016 版）、《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》（中华医学会妇产科学分会绝经学组颁布）［6］、《妇产科学》（第九版）、《临床妇科内分泌学与不孕》中相关标准制定。①年龄40 岁以下；②月经稀发或停经4 个月以上；③连续两次FSH>25 U/L（两次检测间隔时间超过4周）。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医妇科学》［7］和《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］制定。主症：闭经或月经错后，月经量少，色暗淡。次症：（1）①腰骶酸痛；②头晕耳鸣；③神疲乏力；④性欲减退；⑤潮热汗出。（2）①胸胁胀痛；②经行不畅夹有血块；③小腹胀痛；④胸闷不舒伴太息；⑤烦躁易怒。舌脉：舌淡红或淡黯，苔薄白，脉弦细。主症必备，次症同时满足（1）和（2）中各1 项以上，参照舌脉，可诊断为POI肾虚肝郁证。

1.3 纳入标准

①符合POI 西医诊断标准；②符合肾虚肝郁证的中医辨证标准；③年龄18～40岁；④近90 d内未通过口服激素进行干预治疗；⑤对本研究知情了解并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①肿瘤患者及因放化疗引起的卵巢功能下降者；②多囊卵巢综合征、高泌乳素血症，先天或后天病变及其他原因所导致的原发或继发闭经者；③同时接受其他类激素药物治疗者；④对研究药物有禁忌证者。

1.5 剔除标准

①未能完成本次治疗周期者；②除本实验外参与其他临床试验，接受其他激素类药物治疗者；③患者依从性差，不遵医嘱者；④药物过敏需中止实验者；⑤治疗过程中意外怀孕者。

2 研究方案

治疗期间予两组患者生活饮食指导：①避孕；②规律作息，清淡饮食；③加强心理疏导，保持心情愉悦。

2.1 治疗方案

对患者进行安全性指标检测，包括凝血功能、肝肾功能、人绒毛促性腺激素检测，排除妊娠状态及肝肾功能损伤后进入研究。两组患者均连续治疗3 个疗程，完成整个治疗周期后统计疗效。

2.1.1 西药组

于月经来潮第1 天开始口服芬吗通（雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片2/10 mg，复合包装，厂家：荷兰Abbott Biologicals B.V.；进口药品注册证号：H20150345），1 片/日，连续服用28 d；若停经超过2 个月，则就诊的当日其开始口服芬吗通。前14 天，予粉色片（内含雌二醇2 mg），1 片/日；后14 天，予白色片（内含雌二醇2 mg和地屈孕酮10 mg），1片/日。

2.1.2 联合组

在西药组的基础上加用王昕教授自拟方助卵汤。组方：党参15 g，山药15 g，枸杞子15 g，覆盆子15 g，菟丝子15 g，石莲子15 g，桑葚15 g，佛手15 g，橘叶10 g，茯苓15 g，葛根10 g，三七花10 g，玫瑰花10 g，紫河车2 g。临证加减：血瘀者加丹参、川芎；偏寒者加肉桂、炮姜；偏热者加知母、黄芩。上方由辽宁中医药大学附属医院煎药局制备，水煎100 mL，每天早晚两次口服，月经期不停药。

2.2 观察指标

2.2.1 中医证候积分

两组患者于治疗前后计算中医证候积分。主症：月经周期（28 ± 7）d 计0 分，>35 d 计2 分，≥4 个月计4分，闭经不潮计6分；月经量正常计0分，<2/3正常量计2分，<1/2正常量计4分，点滴即净计6分；月经血质正常计0 分，色黯红质稀计2 分，色淡红质稀计4分，色淡黯质稀计6 分。次症：腰骶酸痛、头晕耳鸣、神疲乏力、性欲减退、潮热汗出、胸胁胀痛、经行不畅夹有血块、小腹胀痛、胸闷不舒伴太息、烦躁易怒按照无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。

2.2.2 内分泌激素水平

患者经期2～5 d 内抽取静脉血约6 mL，治疗前后各一次，由辽宁中医药大学附属医院检验科检测。试剂盒采用由罗氏诊断公司提供，国械注进20182402177，检测促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）水平及抗缪勒氏管激素（AMH）、肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、血清干扰素－γ（IFN－γ）水平。

2.2.3 基础窦卵泡情况

分别于治疗前后的月经期第2～5天由指定医生进行阴道彩超（已婚）或经腹妇科B超（未婚）检查，记录基础窦卵泡计数（AFC）。同时检查子宫内膜容受性，记录子宫内膜螺旋动脉搏动指数（PI）和阻力指数（RI）。

2.2.4 不良反应

分析两组不良反应发生情况并记录。其中以丙氨酸转氨酶（ALT）>80 U/L，伴或不伴有谷草转氨酶（GOT）升高，判定为肝功能异常。

2.3 临床疗效判定标准

采用尼莫地平法计算方法来判定临床疗效。治愈：月经周期恢复正常（28 ± 7）d，血清激素水平及卵巢各参数值达到正常范围，疗效指数≥95%；显效：月经周期和经量基本接近正常，症状较以往明显减轻，各观察指标较以往明显改善，95%>疗效指数≥70%；有效：月经周期和经量有所好转，各症状有所减轻，各观察指标有所改善，70% >疗效指数≥30%；连续服药3 个月后，月经周期和经量无改善，月经不调，闭经仍存在，次症无改善，疗效指数<30%。

疗效指数（%）=（治疗前中医证候积分－治疗后中医证候积分）/治疗前中医证候积分×100%

2.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 处理数据。计数资料用［例（%）］表示采用χ2检验。计量资料用均数±标准差（）表示，若数据符合正态分布则组内比较用配对t检验，组间比较用独立样本t检验；若数据不符合正态分布则采用非参数检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效

联合组总有效率为95.12%，西药组总有效率为68.29%，联合组总有效率显著高于西药组（P<0.01）。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较（例）

3.2 两组患者治疗前后血清性激素水平

治疗前，两组患者的FSH、LH、AMH和E2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组FSH、LH水平均降低，差异具有统计学意义（P<0.01），E2、AMH水平升高，差异具有统计学意义（P<0.01）；且观察组FSH、LH水平低于对照组；E2、AMH水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

表3 两组患者治疗前后FSH、LH、AMH和E2水平比较（）

表3 两组患者治疗前后FSH、LH、AMH和E2水平比较（）

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01。

3.3 两组患者治疗前后血清TNF－α、IFN－γ水平

治疗前，两组患者血清TNF－α、IFN－γ 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组TNF－α、IFN－γ 水平均降低，差异有统计学意义（P<0.01）；且联合组患者TNF－α、IFN－γ 水平明显低于西药组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

表4 两组患者治疗前后TNF－α、IFN－γ水平比较（）

表4 两组患者治疗前后TNF－α、IFN－γ水平比较（）

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01。

3.4 两组患者治疗前后基础窦卵泡数及子宫内膜PI、RI

治疗前，两组患者AFC 数量、子宫内膜PI、RI 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组基础窦卵泡数均增高，子宫内膜PI、RI 水平均降低，差异具有统计学意义（P<0.01）；且治疗后联合组的基础窦卵泡数明显高于西药组，子宫内膜PI、RI 水平明显低于西药组，差异具有统计学意义（P<0.01）。见表5。

表5 两组患者治疗前后AFC、子宫内膜PI、RI比较（）

表5 两组患者治疗前后AFC、子宫内膜PI、RI比较（）

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01。

3.5 不良反应发生情况

两组患者在治疗过程中均有较轻微的不良反应，在不影响正常的治疗疗程的前提下，未予干预。治疗后两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3.6 两组患者治疗前后中医证候积分比较

治疗前，两组患者中医证候积分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者中医证候积分均降低，差异具有统计学意义（P<0.01）；且联合组低于西药组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表7。

表7 两组患者治疗前后中医证候积分比较（，分）

表7 两组患者治疗前后中医证候积分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，*P<0.01；与西药组治疗后比较，△P<0.01。

4 讨论

近年来女性POI 患病率呈上升趋势，POI 病因复杂，已确诊的POI病例中70%～90%的患者病因尚未明确［9］。相关研究表明，导致POI 发生主要是源于遗传、自身免疫、医源性以及环境等方面［2］。目前激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）是西医治疗POI的主要方案［10］，HRT是指使用外源性的雌、孕激素来模拟机体激素的正常分泌水平，维持机体的激素平衡［2］，缓解雌激素水平低引起的相关症状，达到防治骨质疏松，心脑血管等疾病的治疗目的［2］。在女性生殖系统中最重要的神经内分泌调节体系即为下丘脑－垂体－卵巢轴（HPO轴）［11］，FSH是临床常见的反映卵巢功能的指标之一，E2是HPO轴上非常重要的性激素，受到FSH 调节，并且对FSH 起到反馈调节的作用［11−13］。在POI患者体内卵泡对FSH产生反应的阈值升高，FSH水平升高，当卵泡完全停止生长发育后，E2水平则迅速下降，通过负反馈机制下丘脑释放GnRH 增加，刺激垂体释放更多的FSH 和LH，其中FSH 较LH 升高水平更明显，出现FSH/LH>1［14］。

多活性细胞因子TNF－α 能够引起细胞的增殖与凋亡［15］。其表达的下调可减少因血管内皮损伤导致的卵巢局部血运不佳，从而防止卵泡生长发育受阻［16］，减缓颗粒细胞的凋亡的进度，起到保护受损卵巢，减轻损伤的作用［17］。IFN－γ 是一种细胞调节因子，通过激活细胞因子而产生自身免疫应答［18］，故当机体免疫异常时，其在炎性反应及免疫应答中的作用得以体现［19］，使得IFN－γ 表达增加，而导致卵泡闭锁。根据研究表明，IFN－γ 与FSH/LH 呈正相关［20］，即其表达增加时，可使卵巢储备功能下降，抑制排卵，形成早衰，甚至造成不孕［21］。

《黄帝内经》中就提出了“早衰”的年龄为“四十”，如《素问·阴阳应象大论》云：“帝曰：调此二者奈何？岐伯曰：能知七损八益，则二者可调，不知用此，则早衰之节也。年四十而阴气自半也，起居衰矣”。中医认为肾气－天癸－冲任－胞宫生殖调节轴功能紊乱可导致POI 的发生［22］。《素问·上古天真论》提出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾”“经水早断，似乎肾水衰涸”。肾藏精，主生殖，为先天之本，肾气足，则精气足，女子的生理功能正常；若肾气虚，则精气亏，冲任、胞宫失于濡养，导致月经失调，胎孕失常等。《景岳全书》有“五脏相仪，穷必及肾”的记载，即肾寓元阴元阳，既滋五脏之阴，又发五脏之阳［23］，故肾之阴阳失衡可影响其他脏腑功能，形成一脏致病，多脏受累的特点，进而出现衰老的表现。肾气渐衰，天癸渐竭加之情绪、宿疾、外界环境的影响，使得肾阴阳失衡，心肾不济，故而有一系列围绝经期的临床表现，如虚阳外越，则蒸腾腠理，故烘热汗出；肾主骨生髓，肾虚髓海不充，故头晕健忘；肾水不能上济，心火失济，故心悸失眠；肾虚水亏，不涵肝木，肝气郁结，故烦躁易怒；肝郁克脾，水湿内停，清阳不开，故精神倦怠。

天癸的“至”与“竭”不仅由肾气所主导，亦与肝相关。“女子以肝为先天，以血为用”，金代医家刘完素在《河间六书》云：“天癸既行，皆从厥阴论之”，故有“天癸既行，肝为女子主令之官；天癸既行，肝为女子致病之贼”之说，因此，POI 与肝的关系也尤为密切［4］。肾藏精，肝藏血，精与血互生，精藏于肾，血藏于肝，精血同源亦为肝肾同源，二者相辅相成为女性产生月经和孕育胎儿提供了物质基础；另肾之封藏与肝之疏泄功能相互调节则调控精血可按时而下。所以本文提出从肝肾论治POI 的观点，以期为临床中医治疗POI 提供更多的治疗思路及更有效的治疗方法。

助卵汤对此提出“补肾疏肝、益气养血”的治疗原则。卵泡期即为经后期，此时经血方泻，阴血不足，故以枸杞子、菟丝子、桑葚滋阴补肾之品为君，枸杞子滋补肝肾，主归肝肾经，《本草经疏》有言：“为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药”；张景岳于《景岳全书》中言：“善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭”，故以菟丝子一味，平补肝肾阴阳，阴阳相济，方能调经助卵；桑葚滋阴补血以助肝肾，生津润燥以养津液，实为精血、津液并补之品，三者共用为君，全力滋补肝肾之阴，以与经后期阴长之规律相应，进而助卵生长。肾为先天之本，女子又以肝为先天，肝肾先天之本全赖脾之后天之本予以供养［24］，故以党参、山药健脾益气，补后天以养先天，茯苓健脾利水，使补中有泻；肾藏精、肝藏血，故以覆盆子、石莲子一方面助君药补益肝肾，另一方面收涩固精，与肝肾之生理特点相应，使肾精、肝血藏而不泻，进一步助卵泡充盈，同时取象比类，以子求子，事半功倍，以上诸药共为臣药，在助君药补益肝肾同时，使全方藏中有泻，收补并用。肝体阴而用阳，藏血之时尚主疏泄，疏通宣泄全身气机，故以佛手、橘叶疏肝理气，使肝气调达，藏泻有度；葛根生津止渴，升阳，一则清阴血不足之内热，二则以其生发之性，助卵泡发育成长；三七花、玫瑰花疏肝和血，以其轻清之品，一则疏通全身微小络脉，使胞宫血脉和调，内膜按时增厚，为经后期之胚胎着床做好准备，二则协葛根生发之性，共助卵泡生长，以上诸药共为佐药，疏通全身气机，五脏俱生，六腑以荣。紫河车为使，以血肉有情之品，峻补营血之药，取之于胞宫，用之于胞宫，引全方诸药聚于胞宫，以形补形，以气补气，使全方之药有的放矢。总之助卵汤全方以五子衍宗丸为底加减，在补先天之时，不忘顾后天，在补益之时佐以疏泄，使全方藏中有泄，补而不滞，不但更加全面，且更符合现代女性肾易虚，肝易郁之生理特点，在助卵泡成长的同时，善调理胞宫、血脉、内膜，使之应时以变，方能孕毓成胎。

现代药理学研究认为，补肾类中药可以影响促性腺激素分泌的神经递质的水平，从而实现调节垂体激素的分泌与合成［25］，可极大程度上恢复受损的卵巢功能［26］，方中菟丝子、山药、枸杞子等多味药的药理作用虽各有不同但均具有抗衰老的功效，菟丝子可有效改善低雌激素症状，山药、枸杞子等单位药都可有效抗氧化，有助于延缓细胞的衰老［27］。党参具有增强机体抵抗力、加快细胞代谢速度的功能。中药方剂是非单一性的，是经过处方互相配合，而后共同发挥药物作用，全方中各单位药相互配合，从而实现抗衰老、促进代谢、调整内分泌轴的功能。总而言之，助卵汤可以调节POI 患者血清FSH、E2、LH、GnRH 等激素水平，从而改善卵泡的生长发育情况，促使成熟卵泡数量的增加，以提高卵巢储备功能［14］。

本研究结果表明，治疗后观察组的总有效率远高于西药组，说明自拟助卵汤联合芬吗通（2/10 mg）能改善POI 患者的卵巢功能及临床症状；联合组的血清激素FSH、LH、E2、AMH 水平的改善情况均优于西药组，窦卵泡数高于西药组，子宫内膜PI、RI 均低于西药组，说明自拟助卵汤联合芬吗通（2/10 mg）能改善POI患者的激素分泌紊乱情况，提高临床疗效，改善卵巢血流供给及储备功能。

综上所述，助卵汤从疏肝补肾入手，可明显改善肝郁肾虚证POI患者的内分泌血清激素水平及相关临床症状，可切实改善卵巢功能，提高卵子质量和窦卵泡数量，促进卵泡发育，恢复女性月经且起到一定的助孕作用，全面实现女性生活生育质量的提升，临床疗效确切，值得推广研究。