温针灸联合滋肾降糖方对糖尿病肾病患者NO、eNOS及肾动脉血流动力学的影响

张慧杰，丁戊坤，赵大鹏，栾仲秋✉，毕述鹏，宋立群

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最常见，也是最严重的慢性微血管并发症之一，已成为终末期肾衰竭（end−stage renal failure，ESRF）的首要原因［1］。如何早期、有效地防治DKD 成为国内外学者热切关注的问题。目前临床以降糖、降脂、抗凝、抗血小板、扩张血管及降纤等药物治疗为主，但只能暂时缓解缺血症状，不能阻止肾小球硬化病变进展，缺乏有效预防和抑制糖尿病肾病肾小球硬化进展的针对性手段，总体临床疗效不理想［2−4］。因此，改善肾血流、保护内皮细胞功能在DKD防治方面具有积极意义。

糖尿病属“消渴”范畴，糖尿病肾脏疾病则与“消渴”中的“肾消”有关，中医病名为“消渴病肾病”，其发病是肺、脾、胃及肾脏阴亏，进而导致肺燥、胃热和肾虚症状，其中肾阴不足是决定因素。依据《素问·汤液醪醴论》中“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府”的理论，运用中医针灸疗法可调畅气机，疏通诸脉。背俞穴可以“通经络，调气血”，针灸可改善DKD 患者症状、减轻和延缓病情发展以及改善预后［5−6］。

《伤寒论》首次提出温针之名，但具体操作方法却未加描述。明代高武《针灸聚英》及杨继洲《针灸大成》中对温针灸的操作进行了具体描述，“其法，针穴上，以香白芷作圆饼，套针上，以艾灸之，多以取效。”当时主要用于风、寒、湿痹证的治疗。近代对温针灸的操作主要采用针刺与艾灸相结合的方式，在针刺后的留针过程中将艾炷裹于针柄上点燃，艾炷燃烧的热量通过针体透传入穴位，达到温经通脉、行气活血的作用。适用于元阳亏虚、阳气不足、寒湿凝滞、气血瘀滞及经络壅滞之证。近现代医家对温针灸的运用范围逐渐扩大，除针对关节炎、痹痛、肌肤不仁等病症进行治疗外［7−10］，温针灸在内科疾病中也逐渐体现其独特的治疗优势［11−12］。

近年来，针灸、电针、针药联合等在DKD 的治疗中逐渐被运用，以期寻求一种可以延缓DKD 患者病情进展的治疗方案［13−14］。从目前研究来看，针药联合在DKD 患者治疗中逐渐凸显出优势，较之传统的治疗方法，针药联合治疗在改善患者临床症状、减轻肾组织损伤中取得了较好的疗效［15−17］。本研究观察温针灸联合滋肾降糖方对DKD 脾肾阳虚证患者NO、eNOS 及肾动脉脏血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2021年6月间黑龙江中医药大学附属第一医院肾病一科病房收治的DKD患者84例。根据就诊先后顺序进行编码，按照等比例分配的原则，依据随机数字表随机将患者分为对照组、中药治疗组和针药联合组，每组各28例。各组患者性别、年龄、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂和肾功能等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结果见表1。本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院伦理审查委员会审核并通过。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

依据2014年美国糖尿病协会（ADA）与美国肾脏病基金会（NKF）关于由糖尿病引起慢性肾脏病的诊断共识，根据Mogensen分期［18］判定。①明确诊断为糖尿病病史5年以上；②6个月内连续检查肾小球尿蛋白排泄率超过20～200 μg/min，或中等量蛋白尿>0.5 g/24 h，或呈肾病综合征表现；③肾活检病理诊断符合糖尿病肾病。

1.2.2 中医诊断标准

参考2011 年中华中医药学会糖尿病分会发布的《糖尿病肾脏疾病中医诊疗标准》［19］，证型选取脾肾阳虚。症见尿浊、神疲乏力、腰膝酸软、下肢水肿、面色苍白、夜尿增多或五更泻，舌体胖大有齿痕、脉沉迟无力。

1.3 纳入标准

①符合以上糖尿病肾病的西医诊断标准，DKD 分期在Ⅲ～Ⅳ期；中医辨证属脾肾阳虚证；②肾小球滤过率（GFR）>90 mL/（min·1.73 m2），尿白蛋白（UAER）>200 μg/min 或300 mg/d；③年龄18～70 周岁，性别不限；④已进行糖尿病基础治疗，规律服降糖药或皮下注射胰岛素治疗2 周，空腹血糖≤6.8 mmol/L，餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L，HbAlc ≤7.5%；⑤无严重的其他系统疾病；⑥依从性良好，无药物过敏及晕针等反应；⑦患者入组前签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并心、脑、肝、肺等其他脏器严重疾病者；②患有精神类疾病，不能配合治疗者；③同时参加其他临床试验者；④对药物治疗过敏及晕针者；⑤肾功能有损害者。

1.5 脱落与剔除标准

①误诊者；②未规律用药者；③无任何检测记录者；④使用其他禁用药物，以致治疗效果无法评价者；⑤自行退出者；⑥失访者；⑦依从性差，导致无法判定疗效者。

1.6 治疗方法

3 组患者均给予常规治疗：合理饮食计划，包括低盐、低蛋白、低胆固醇和低脂肪饮食；制定科学规律的运动；戒烟；遵循个体化原则控制血糖；控制血压，血压控制目标为140/90 mm Hg；控制血脂。3组患者均治疗4周。

1.6.1 对照组

在常规治疗基础上口服肾炎温阳胶囊治疗。肾炎温阳胶囊（主要成分：人参、黄芪、附子、党参、茯苓、肉桂、木香、香加皮、大黄、葶苈子和白术，每粒0.48 g，山东好当家海森药业有限公司，国药准字Z10980147）口服，每次3粒，每日3次。

1.6.2 中药治疗组

在常规治疗基础上采用滋肾降糖方治疗。组方：黄芪30 g，炒白术20 g，茯苓30 g，酒蒸大黄10 g，积雪草20 g，肾茶20 g，连翘20 g，蒲公英30 g，葛根20 g，菟丝子20 g，墨旱莲20 g，女贞子10 g，芡实15 g，金樱子15 g 和红曲10 g。中药饮片由黑龙江中医药大学附属第一医院药局提供，水煎煮，每日1 剂，150 mL/次，每日2次，早晚饭后0.5 h温服。

1.6.3 针药联合组

在中药治疗组的基础上采用温针灸背俞穴治疗。选穴：脾俞、三焦俞、肾俞及膀胱俞。针具选择安迪牌针灸针，规格为0.3 mm × 40 mm。采用75%酒精棉球对针刺穴位周围皮肤进行无菌消毒，针灸针快速直刺入穴位13～25 mm（0.5～1 寸），捻转施平补平泻手法，待患者感觉明显得气后，取2 cm 艾炷插入针柄上并点燃，以患者自觉温度适宜为度，每针刺穴位上灸3 壮，留针时长30 min，每日1 次。

1.7 观察指标及检测方法

1.7.1 尿液分析、血清生化指标检测

于治疗前后留取患者24 h 尿液，观察3 组治疗前后24 h 尿蛋白定量（24 h Upro）；取患者治疗前后晨起空腹静脉血4 mL，应用全自动生化进行仪（成都斯马特科技有限公司，SA－7600 型）检测糖化血红蛋白（HbA1c）、血清胱抑素C（Cys－C）、β2－微球蛋白（β2－MG）、总胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平。

1.7.2 肾脏血流动力学指标检测

于治疗前后采用肾脏彩色多普勒超声仪（山东博科科学仪器有限公司，鲁ICP备17040084号－11）检测3 组患者平静状态下左肾肾主动脉（MRA）、肾段动脉（SRA）、叶间动脉（IRA）的血流收缩期峰值流速（Vsmax）、舒张期血流速度（Vdmin）及阻力指数（RI）。

1.7.3 血清内皮型一氧化氮合酶（eNOS）、一氧化氮（NO）水平检测

于治疗前后取3 组患者晨起空腹静脉血5 mL，1 500 r/min 离心10 min，取上层血清于−80 ℃冰箱保存，采用酶联免疫吸附法测定血清中eNOS、NO 含量，操作方法严格按照说明书执行。

1.7.4 中医症状总积分

观察两组患者治疗前后尿浊、神疲乏力、腰膝酸软、下肢水肿、面色苍白、夜尿增多或五更泻，舌体胖大、齿痕，脉沉迟无力等症状的变化情况，根据症状有无分为无、轻、中、重，分别计0、1、2、3分。

1.8 临床疗效判定标准

痊愈：主要症状、体征基本消失，中医症状总积分减少率≥90%；显效：主要症状、体征及兼症明显好转，70% ≤中医症状总积分减少率<90%；有效：主要症状、体征及兼症好转，30%≤中医症状总积分减少率<70%；无效：主要症状、体征及兼症无好转，中医症状总积分减少率<30%。

中医症状总积分减少率（%）=（治疗前中医症状总积分－治疗后中医症状总积分）/治疗前中医症状总积分×100%

1.9 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，各组数据比较采用单因素方差分析，自身前后比较采用配对样本t检验，两组间数据之间比较采用LSD 法。计数资料以［例（%）］表示，数据比较采用非参数检验法。P<0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后24 h Upro及生化指标

治疗后，3 组患者24 h Upro 均较治疗前显著降低（P<0.05），针药联合组指标改善情况优于其他两组，差异有统计学意义（P<0.05）；3 组患者HbA1c、Cys－C、β2－MG、TC、TG 较 治 疗 前 均 降 低（P<0.05），且针药联合组HbAlc、TC、TG 水平降低程度优于其他两组（P<0.05）。结果见表2 和表3。

表2 3组患者治疗前后24 h Upro含量比较（，g/24 h）

表2 3组患者治疗前后24 h Upro含量比较（，g/24 h）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

表3 3组患者治疗前后生化指标水平比较（）

表3 3组患者治疗前后生化指标水平比较（）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05；与中药治疗组比较，#P<0.05。

2.2 3组患者治疗前后肾动脉血流动力学指标

治疗后，3组患者左肾MRA、SRA、IRA动脉Vsmax、Vdmin值均显著升高，RI显著降低，与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），且针药联合组上述指标改善状况优于其他两组（P<0.05）。结果见表4。

表4 3组患者治疗前后左肾血流动力学比较（，cm/s）

表4 3组患者治疗前后左肾血流动力学比较（，cm/s）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05；与中药治疗组比较，#P<0.05。

2.3 3组患者治疗前后内皮型一氧化氮合酶（eNOS）、一氧化氮（NO）指标

治疗后，3组患者eNOS、NO 水平均升高，与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），且针药联合组上述指标水平改善情况优于其他两组（P<0.05）。结果见表5。

表5 3组患者治疗前后内皮型一氧化氮合酶（eNOS）、一氧化氮（NO）水平比较（，umol/L）

表5 3组患者治疗前后内皮型一氧化氮合酶（eNOS）、一氧化氮（NO）水平比较（，umol/L）

注：与本组治疗前比较，*P <0.05；与对照组治疗后比较，△P <0.05；与中药治疗组治疗后比较，#P<0.05。

2.4 3组患者治疗后临床疗效

治疗后，针药联合组有效率85.71%，中药治疗组有效率82.14%，对照组有效率71.43%，针药联合组和中药组对照组显著优于对照组（P<0.05）。结果见表6。

表6 3组患者临床疗效比较（例）

2.5 3组患者治疗前后中医症状总积分

治疗后，3组患者的中医症状总积分均降低，与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），且针药联合组和中药治疗组的中医症状总积分低于对照组（P<0.05）。结果见表7。

表7 3组患者治疗前后中医症状总积分比较（，分）

表7 3组患者治疗前后中医症状总积分比较（，分）

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3 讨论

糖尿病肾病的发病率逐年升高，已超过慢性肾小球肾炎成为我国终末期肾病的主要病因，发病机制十分复杂，目前研究显示其与人体内三大营养物质代谢紊乱、血流动力学异常、血管内皮损伤、氧化应激产物堆积以及遗传因素等相关［20］。糖代谢紊乱可使血糖升高，激活氧化应激反应、RAS系统及多元醇通路，产生大量的糖基化终末产物（advanced glycation end products，AGE），导致肾脏血流动力学异常和血管内皮损伤，诱发血管炎症及加重肾间质系膜细胞增殖，从而发展为DKD。除血糖升高导致的肾脏损伤外，近年来有研究证实，脂质代谢紊乱也是进一步导致DKD 发病的关键因素，脂类沉积于肾小球基底膜会导致基底膜增厚，细胞外间质增多，加重肾小球硬化，血糖升高可加重血脂代谢紊乱，而高脂血症又可引起血糖居高不下难以控制，形成恶性循环，最终导致肾小球滤过率降低进而发展至终末期肾病（ESRD）。本研究结果显示，滋肾降糖方可明显降低DKD 患者HbA1c、TG 和TC 水平（P<0.05），说明该方可改善DKD 患者体内糖脂的代谢，具有降低血脂、血糖的作用，对减轻糖代谢紊乱和脂代谢紊乱诱发的肾功能减退以及防治严重肾损害的发生具有重要的意义。

DKD 早期，血糖升高诱发的氧化应激反应激活，使组织AGE 增加，诱发肾小球细胞内eNOS 蛋白合成增加，eNOS蛋白表达增加使血液中NO释放增加，从而扩张肾小球动脉，增加肾小球滤过率［21−22］。但随着病情进展，肾小球血管硬化导致肾脏血流量降低，而持续的高血糖状态导致O2−和ONOO−生成增加，这些物质可竞争性地抑制eNOS 活性，导致血液中NO 水平降低，使扩血管作用减弱，进一步加重肾组织缺血、缺氧状态［23−24］。此外，近年来有研究发现，血脂升高也可抑制血液中NO 的释放［25］，加重肾脏的损伤。因此，提高eNOS 蛋白表达、提高血液中NO 含量以及提高NO/ONOO−的比例，对DKD的防治有着重要的意义。

本研究对DKD 患者进行了4 周的临床观察，结果发现温针灸联合滋肾降糖方不仅可以改善DKD 患者畏寒、肢冷、腰膝酸软、夜尿增多或五更泻等临床症状，更能进一步降低患者血糖、血脂水平，扩张肾动脉，改善肾血流，提高肾动脉血流量，降低肾脏缺血、缺氧状态，提高肾小球滤过率，延缓DKD进展速度。

滋肾降糖方是宋立群教授根据多年治疗糖尿病肾病患者的临床经验总结出来的自拟方，以黄芪为君药，补益脾肾之虚；麸炒白术、茯苓为臣，健脾祛湿；佐酒大黄、积雪草、肾茶、连翘、蒲公英、葛根，活血解毒、通腹泄浊；菟丝子、墨旱莲、女贞子、芡实、金樱子取其益肾填精、收敛固涩之效；现代药理学研究表明，红曲可明显降低血脂，助运化，防滋腻。针灸选穴以脾俞、三焦俞、肾俞及膀胱俞为主穴，基于三焦气化理论，脾俞、肾俞、膀胱俞为脾、肾、膀胱的背俞穴，消渴病之下消多因肾阳亏虚、虚不固摄所致，同时也与脾失输化有关。现代研究发现，针刺脾肾、肾俞、膀胱俞穴可刺激交感神经，调节其传出活动，通过脊神经节后神经元的突触后膜上肾上腺素能受体的作用，产生调节外周血管舒缩及血流的作用，改善胰岛功能和肾脏血管舒缩功能，在控制血糖和血脂的波动、减轻肾脏损伤以及延缓DKD进展方面具有重要作用。

温针灸联合滋肾降糖方作为一种治疗方法，可明显改善DKD 患者血糖、血脂、肾功能和尿常规等生化指标水平，改善肾脏血流动力学情况，降低DKD 早期肾脏血流动力学高滤过、高灌注状态，提高生存状态，改善患者预后，值得在临床应用中进一步推广。