耳穴治疗肿瘤相关食欲减退的临床运用规律研究进展

吴叶琪，王 睿

(浙江中医药大学附属杭州市中医院·浙江 杭州 310007)

全球癌症发病率与死亡率均呈逐年增长趋势，严重威胁着人类的健康[1]。半数以上的癌症患者会在恶性肿瘤的发生发展或放化疗治疗过程中出现不同程度的食欲减退症状，伴有体质量减轻、体力下降等兼症，严重时发生恶病质，影响患者生活质量及生存预后[2-3]。但肿瘤相关性厌食的病因及发病机制过于复杂，目前尚没有特效的治疗方法。阿拉莫林、醋酸甲地孕酮等药物治疗虽然能改善食欲，但也增加了高血糖、静脉血栓、水肿等不良反应发生的风险[4-6]；营养支持作为减轻晚期肿瘤患者厌食症状的主要手段，也往往因费用高或患者依从性差等原因受到限制[7]。近年来以耳穴为代表的中医外治法在干预肿瘤常见并发症及放化疗后毒副反应方面的临床疗效显著[8]，与西医治疗优势互补，起到了增效减毒的作用，对提高患者治疗依从性，延长生存时间具有重要意义。相关研究表明，耳穴法干预食欲下降、恶心、呕吐、便秘等胃肠道症状疗效明确，且安全性高[9-11]。本文查阅了近5年来耳穴治疗肿瘤相关性食欲减退的临床研究文献，将其取穴规律及与多种中医疗法的配伍特点综述如下。

1 基于中医脏腑经络理论的辨证取穴规律

肿瘤相关性食欲不振可归属祖国医学“纳呆”“厌食”“虚劳”等病症范畴[12]。中医学认为化疗药物属“药毒”范畴，“其性深伏、峻烈，易耗伤正气，波及多脏腑”，可直入脏腑、骨髓产生毒害[13]；放疗引起的放射性炎症，则易生“热毒”，伤其津液，以致正虚邪恋，脾胃不和[14]。恶性肿瘤患者久病消耗，素体本虚，加之药毒、热毒侵袭人体，致脾胃进一步受到损害，中焦健运失司，气机升降失常，肝胃不和而出现食欲减退等胃肠道症状[15-16]。

耳与经络、脏腑关系密切。《灵枢·口问》提出：“耳者，宗脉之所聚也。”《灵枢·经脉》篇记载十二正经循行均与耳有关，六条阳经或直入耳中或布于耳周，六条阴经则是通过络脉与耳相连，或通过经别与阳经相合间接上达于耳[17]。耳与脏腑的关系也有详细论述，《灵枢·脉度》记载：“肾气通于耳，肾和则耳能闻音矣。”《厘正按摩要术》认为：“耳珠属肾，耳轮属脾，耳上轮属心，耳皮肉属肺，耳背玉楼属肝。”可见耳与经络、脏腑不仅紧密相关，并且存在相对特异性[18]。脾胃为后天之本，气血生化之源，故临床多取脾穴以补其虚、除其湿，胃穴导其滞、暖其中，配合十二指肠、小肠等肠道诸穴调其气、降其浊。上述耳穴配合，共奏顾护脾胃正气，保后天生化不竭之功。

周飒飒等[19]运用脾、胃及小肠等耳穴贴压以健脾和胃、消食化积，用于改善肿瘤患者食欲不振，总有效率达到80%；但仅有同组治疗前后对照的结果，结论略欠说服力。彭嘉[20]以上述穴位为基本方，开展耳穴压豆防治妇科恶性肿瘤患者胃肠道副反应相关研究，不仅将耳穴组与常规止呕药进行对比，还增加了非阳性点耳穴对照组，并且对每个耳穴的中医作用机制进行了阐释。结果发现加用阳性点与非阳性点耳穴压豆均能在化疗早期改善患者食欲，但阳性点治疗还能降低西药的追加用量，研究结果是经穴特异性的一种体现。孙戴等[21]认为揉压脾、胃等耳穴可使经络气血流通舒畅，使脏腑功能得到改善，并根据兼症加减取穴，如伴有便秘者加大肠、小肠，肝胃不和者加用肝穴，失眠加心穴、神门等，可有效改善肿瘤相关性厌食者的临床症状，疗效确切且患者满意度高。刘群[22]探讨耳穴压豆疗法对妇科恶性肿瘤患者化疗引起的恶心呕吐等症状的同时，观察了耳穴压豆组与西药组、空白组间食欲改善情况的比较，发现耳穴治疗的优势主要集中在化疗的前两天。刘虹[23]以脏腑辨证和经络学说为原则，在研究中表明脾穴能够增强机体脾胃机能和免疫功能，提高机体代谢能力，而胃、十二指肠穴可促进病灶局部血液循环，顺畅胃气从而减轻恶心呕吐、呃逆泛酸等胃肠反应，联合神门、交感、皮质下等穴，明显改善胃癌化疗患者食欲不振情况。

2 基于生物全息理论的取穴规律

现代医学认为肿瘤相关性食欲减退的发生主要与消化道出现器质性梗阻、癌痛、吞咽障碍等疾病自身因素和放化疗治疗引起的胃肠道功能紊乱等不良反应相关[24-25]。文粟等[25]在文献报道中指出，下丘脑神经元信号传导途径在能量摄入调节中占主导地位，并且与激素、神经肽、炎症细胞因子和神经递质等介质共同作用调节摄食行为。当这些神经内分泌通路失调时，引起进食调节功能紊乱，直接导致肿瘤患者饱腹感增加，营养吸收不良，体质量丢失，增加了恶病质出现的可能性。此外，肿瘤患者常出现的无助、绝望感等癌因性负性情绪，亦会引起进食欲望的减退[24]。正是因为其发生机制过于复杂，故目前尚缺乏特异性的治疗手段。

生物全息理论认为，耳廓是人整体的缩影，人体各部位在耳廓上都有对应点或区域，可反映人体的生理、病理状态。同时，现代解剖学发现耳廓上分布着丰富的神经、血管和淋巴系统，通过刺激耳部诸穴，可从神经和体液两方面调控机体平衡，改善内脏活动和各种感觉功能[26-27]。当肿瘤本身或放化疗因素导致患者食欲减退时，会在耳的特定部位出现相应的阳性反应点，如结节、压痛等，而以这些部位作为刺激点可用于调节胃肠道功能，改善胃排空延迟，增进食欲，提高患者的生活质量[12,28]。

但基于生物全息理论进行耳穴选取，也不可局限于脾、胃和肠等消化道相关穴位，还应包括调节内分泌功能、精神状态及改善疼痛或睡眠的耳穴。有针对性的穴位如贲门可降逆止呕，食道可清咽利膈，皮质下用于调整神经中枢，交感改善植物神经功能，神门提高睡眠质量[20]。根据上述穴位的名称所对应的解剖结构，可以大致推测其主要生理功能。

陈燕[29]、黄霞[30]均在贲门、神门及胃穴等进行耳穴压豆揉按，以预防肿瘤患者化疗后的胃肠道反应；结果发现治疗组在厌食、恶心、呕吐发生次数上，较对照组均有明显优势。贺晓丹等[31]则以妇科肿瘤化疗患者为研究对象，耳穴选用胃、神门、交感及皮质下等4个穴位；同时评估手段也从食欲减退和恶心呕吐的发生次数，精确到了症状积分，结果证实配合耳穴揉压，优于单纯使用西药的对照组。王海明等[32]认为皮质下可通过调节大脑皮层直接止呕，交感穴则减缓迷走神经刺激而产生的恶心呕吐，再配合胃穴优化胃肠道功能，能有效改善恶性骨肿瘤化疗患者的食欲，提高其生活质量。李静静等[7]选用神门、胃、脾、皮质下、三角上等耳穴，治疗晚期膀胱癌伴厌食患者，证明较单纯的营养支持，能更好的提高食欲，同时还能正向调控血清食欲调节因子瘦素及食欲素A的水平，为耳穴的作用机制提供了借鉴。杨瑞[33]对乳腺癌术后行化疗的患者实施耳穴压贴法观察其出现恶心、呕吐等消化道副反应现象，在食欲改善方面比较，治疗组与对照组有效率的差异有统计学意义。文中虽有描述患者中医证型的区别，但选择的耳穴却以神门、胃、交感、皮质下为主，并未辨证论治。Tsao Ying等[34]选择神门、皮层下、内分泌、心等耳穴揉压用于减少卵巢癌患者化疗的副作用，研究证实耳穴可以有效改善食欲减退、睡眠障碍、疲劳等多个不良症状。Lingyun Sun等[9]使用耳穴埋针治疗肿瘤患者的厌食症状，穴位为神门、胃、脾、皮质下，发现不仅有改善食欲的作用，耳针组患者的体重增加较常规护理对照组差异也有统计学意义，这为实现晚期“带瘤生存”提供了条件。

3 疗法配伍特点

耳穴常与其它中医外治法配伍使用，包括灸法、穴位揉压及中药贴敷等，虽治疗方法不同，但仍是以经络理论为基本原则，应用的穴位主要集中在足三里、中脘、内关等。足三里穴为足阳明胃经合穴，可以健脾和胃、降逆止呕，对胃肠蠕动、胃液分泌等胃肠功能有双向调节作用；中脘穴为任脉所过，为胃之募穴，主治脾胃疾病；内关穴为手厥阴心包经络穴，通阴维脉，可改善胃肠道气运；三穴合用生发胃气，促进脾胃功能协调，这与耳穴“脾、胃”同用顾护脾胃之气，恢复人体的气血阴阳平衡有异曲同工之妙。同时总结发现，相关研究成果多由护理团队所完成，极大的发挥出中医护理适宜技术在肿瘤患者食欲减退防治中的优势，形成“肿瘤医师指导-专科护理干预”的良性结果[35]。

张曦尧等[36]在耳穴的基础上，配合合谷、内关、足三里等穴位中药贴敷治疗，以预防消化道肿瘤患者化疗后食欲减退及恶心呕吐症状。具体药物组成主要包括丁香、旋覆花、半夏等以运脾化湿、降逆止呕，结果发现干预止呕组治疗食欲减退症状积分显著低于常规止呕组。吴淑华等[37]则是以耳穴联合艾灸缓解乳腺癌化疗患者迟发性呕吐，发现能该综合疗法能有效缓解食欲下降的程度。吴清清等[38]将耳穴与穴位揉压、中药贴敷联合使用，称之为“健脾益气合胃护理方法”，以老年肿瘤恶病质患者的食欲改善率和体质量增加率为评估标准，证明该中医因质施护疗效显著。贺红蕾等[39]选择耳穴埋豆及双侧合谷穴按压以减轻化疗患者临床不适症状，结果认为本操作较为简便的方法，同样可以减轻患者恶心呕吐症状，及化疗药物对食欲的影响。

亦有耳穴与中药内服的临床研究报道，均选择了香砂六君子汤以补中益气、调和脾胃，临床疗效满意[40-41]。实验证明，香砂六君子汤具有保护胃黏膜，改善胃肠分泌功能，调节免疫功能等药理作用，配合耳穴疗法的神经体液调节机制更好地调节机体相应脏腑功能[41]，从而缓解患者厌食状态，改善患者机体健康状态。方中党参与脾、胃耳穴健脾补中；炒神曲、炒麦芽、茯苓、白术等消食化积、淡渗利湿，则与肠腑有关的耳穴功能类似；配伍枳壳、槟郎、木香、砂仁行气化痰，与皮质下、交感等镇静止呕的耳穴联用，以调节周身营卫之气运行。

4 结语

通过阅读归纳分析临床文献，发现耳穴治疗的主要取穴与原发癌症的类型关系不大，选取频率前5 位的穴位依次是胃、脾、神门、交感、皮质下，但目前耳穴法干预肿瘤相关性食欲减退尚无统一的选穴标准和治疗方案。脾胃为后天之本，气血生化之源，故首取脾、胃二穴以健脾益胃，顾护脾胃之气，以保后天生化之源不竭，提高机体御邪能力。交感、神门、皮质下等取穴则是基于现代医学中的神经体液调节机制，可通过刺激上述穴位起到兴奋或抑制大脑皮层，调节交感与副交感神经平衡，从而调整人体脏腑功能，改善食欲，提高人体机能[42]。此外，配穴则多采用与原发癌症相对应的脏腑穴位，如肝癌取肝、肺癌取肺，或者对症取穴，如便秘取大肠、小肠，泛酸、呃逆加耳中[21]等。

近5年有关耳穴改善肿瘤相关性食欲减退的临床研究尚未有相关Meta分析报道，对科学方法进行评价，发现存在以下共性问题：(1)临床研究样本量较小，同类型研究重复较多，缺乏大样本、多中心的随机对照研究，尚未建立起统一的诊疗标准。(2)耳穴疗法改善癌因性食欲下降的文献中，尚缺乏依据中医辨证分型进行对症治疗的描述。耳穴疗法作为传统经络理论与现代全息理念结合的产物，亦应遵循经络“四时五方”的思想，根据不同中医证型，辨证加减取穴，并以此制定客观、规范的中医处方治疗准则，突显中医外治疗法的特色，进一步提高其疗效的靶向性与可信度。(3)临床疗效评价多为主观评分量表，对疗效的机理尚缺乏深入研究。因此未来可借助动物造模等方法，探究耳穴刺激对内分泌调节因子或相关信号通路基因表达的影响，进一步证实其作用机理，为临床应用及推广提供更有力的依据。