姚笑教授小儿推拿治疗外感发热经验*

李倩楠，逄丽，丁英霞，蔡慧玲，姚笑

（1.山东中医药大学，山东 济南，250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南，250011)

发热是儿科常见症状，其中感染性疾病是发热的首位原因，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染[1]，其中以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。中医统称之为外感发热。姚笑教授为我国“孙重三小儿推拿流派”代表性传承人之一，她从事小儿推拿二十余年，积累了丰富的治疗小儿外感发热病经验，现将其治疗本病的经验介绍于下。

1 外感发热的致病规律

外感发热是指由外邪侵袭而引起的一系列以发热为主要临床表现的病症。外感发热疾病的发展变化遵循由表到里、由浅入深、由气分到血分、由功能改变到器质改变的规律。在本病的辨证施治过程中，伤寒、温病医家的理论都具有指导意义。《伤寒论》是辨治外感热病的专书，它以病邪在三阳经、三阴经传变的不同特点为辨证依据，创立六经分证，通过察寒热、定表里、分虚实，细致入微地论述了外感发热证在不同病位及病理阶段的症状特点，并制定出相应的治疗方法，揭示了疾病发生发展变化的规律。此后历代医家在此基础上对外感发热都有所补充，更加丰富了本病的临床认识。然而《伤寒论》对外感发热的病位变化规律虽有较明确的论述，但未能系统揭示其病性变化规律。

明清时期温病学说的形成和发展，对外感发热证的认识有了巨大提高。叶天士创立的卫、气、营、血辨证，揭示了温病由浅入深、由气分到血分的传变规律，并提出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的纲领性治疗原则[2]。吴鞠通“三焦辨证”、薛生白“湿热病辨”都对外感发热做了不同角度的补充。至此，外感发热的规律得到全面阐释。

在谙熟经典的基础上，姚笑教授综合寒温医家的理论，认为外感发热的病因为外感六淫邪气（包括疫疠之气），外邪侵袭人体，先犯肌表官窍，进而影响经络、脏腑的功能，出现某皮部、某脏腑机能失调的特殊临床表现。随着病情发展，逐渐由表入里，或引起筋、脉、肉、皮、骨的损伤，或直接造成五脏、六腑的损伤，出现局部的血脉不畅、瘀斑瘀点，甚则吐衄便血。因此外感发热不仅具有六经病证的病位特点，而且遵循卫气营血变化规律。

2 测各部肌肤温度定治法处方

“中于阳者溜于经”[3]，小儿阳有余而阴不足，当感受外邪，邪正交争于肤表，卫气循行受阻而发热。皮部为抵御病邪的第一道屏障，不同经脉皮部受邪，其发热部位各有不同。足太阳膀胱经走行于枕部及背部，足阳明经走行于前额及身前，足少阳经走行于头身两侧。姚笑教授通过触摸对比小儿头面、躯干各部肌肤温度的不同，从而判断邪气主要侵犯的是哪条经脉，影响的是哪个脏腑的功能，根据病邪侵犯的部位确定治法处方。

2.1 邪犯太阳

若小儿以后枕部及背部热为主，则为太阳经受邪，阳热郁阻。除发热外，还可有恶寒，头颈背部拘急疼痛等症状。治法：发汗解表，宣肺清热。处方：推三关，拿列缺，清肺经，揉风门、肺俞，拿风池、肩井。

2.2 邪犯阳明

若小儿以前额及上腹胃脘部灼热为主，则为阳明经受邪，阳热炽盛。除高热外，还可有渴喜冷饮，心烦，大便不通，舌红苔黄燥等症状。治法：泄阳明实热，清大肠燥结。处方：清胃经，清天河水，清大肠，退六腑，推脊，推下七节骨。

2.3 邪犯少阳

若小儿以头两侧及两胁下灼热为主，则为少阳经受邪，小儿除了有发热外，还可表现为口苦，咽干，胸肋满闷，不欲食，心烦喜呕等症状。另外还有些小儿表现为发热时高时低。治法：和解少阳，通达表里。处方：清肝经，清肺经，清小肠，清天河水，揉板门，揉肝俞、胆俞、肺俞，拿肩井。

2.4 邪伏膜原

若小儿以胸膈部灼热为主，则为邪伏膜原证。小儿表现为高热，或寒热交作，胸膈痞满，心烦欲呕，痰多，舌红苔白厚腻。治法：清热化浊，透达内外。处方：清肺经，清肝经，清天河水，清胃经，清小肠，按弦搓摩，揉肝俞、脾俞、胃俞。

2.5 邪犯多经

若邪犯太阳少阳两经，小儿多以后枕部及头两侧肌肤灼热，发热持续或寒热交作，纳呆腹胀，心烦喜呕为主症，治法宜和解少阳，透表泻热。处方：清肺经，平肝经，清天河水，揉肺俞、风门、肝俞、脾俞，拿风池、肩井。邪在少阳阳明两经者，患儿往往头两侧及前额部热甚，伴呕吐，心烦懒动，腹胀，大便不通，当以和解少阳，通下里实为根本大法。处方：清肝经，清天河水，退六腑，清胃经，清小肠，拿风池，重揉肝俞、脾俞、胃俞，推下七节骨。若邪入三阳经，患儿可见遍身热，高热无汗，咽干口渴，心烦少寐。治法当解肌清热，透表达里。处方：清肺经，清肝经，清天河水，水底捞明月，退六腑，推脊。

姚笑教授认为临床通过触摸小儿头面躯干肌肤温度的方法，可大致确定病变所在，集中力量调整该部对应经络脏腑的经气，往往取效甚捷。

3 辨卫气营血定推拿力度时间

叶香岩[4《]外感温热篇》云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”卫、气、营、血辨证反映了疾病发展过程中病位的深浅、病情的轻重、病邪的进退规律。姚笑教授通过观察舌质的色泽和指纹滞与不滞，判断气血运行的状况，进而推测病变处于卫、气、营、血哪一阶段。然后根据主要病变特点，实施不同的治疗手法。正常情况下，营行脉中，卫行脉外，营卫相随，清浊不相干，阴阳各有其道。小儿表现为舌质淡红，舌苔薄白润泽，指纹色红隐现，推之流畅。

3.1 邪犯卫分

若小儿感受外邪，肌表受邪，阻碍卫气，造成卫气逆行，营气顺行，出现发热恶寒，舌质边尖红，指纹浮紫不滞的症状，为病在卫分，营卫不调为主病机，各脏器功能基本正常，气血运行受累较轻，治疗以疏调卫气为主，推拿手法力度宜轻，根据各受邪部位的脏腑经络归属，顺受邪经脉运行的方向徐徐推动，以促进卫气运行。

3.2 邪犯气分

若小儿卫气逆行，逐渐影响营气运行，营卫之气壅塞于经脉分肉，小儿出现高热，舌质红，指纹粗紫不滞等症状，为病在气分，营卫逆乱、阴阳互结为主病机，各脏器虽有功能改变，但脏体尚未受损伤。治疗以疏调营卫之气为主，推拿手法力度较重，根据各受邪部位的脏腑经络归属，顺受邪经脉运行的方向快速推动，以尽快消除局部营卫壅塞。

3.3 邪入营分

若小儿局部营卫壅塞时间较长，阳热耗伤阴津，小儿出现身热夜重，舌质红绛、指纹紫滞等症状，为病在营分。热盛伤阴、气血凝结为主病机，各脏器不仅有功能失调，脏器本身亦受损伤。治疗以养阴清热为主，因病在阴分，故推拿手法力度在养阴时稍轻，清热时较重，以顺经推动为主。

3.4 邪入血分

若病在营分不治，则阴液耗绝，血凝成瘀，小儿出现潮热或低热夜甚，舌质暗紫有瘀斑，皮肤紫斑，指纹紫滞不动，为病在血分。脏器损伤严重，局部瘀血出血，功能丧失。治疗以清热化瘀通络为主。病在阴分，推拿手法力度大，以顺经点按腧穴为主，不可行大面积推动，以防加重出血。

4 因时因人灵活变通

4.1 因时制宜

外感发热证病因多为四时虚邪，注意四时节气，至为重要。春多风温发热，夏多风热致病，长夏多病暑湿，秋多燥邪致病，冬则易中寒邪。另外，还有六气“应至而未至”或“未至而先至”的情况，临床应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，加以灵活变通。

4.2 因人制宜

诊治外感发热，要结合患儿体质。偏颇体质小儿更易为外邪所犯。若患儿素体阳盛，则病多高热，且持续时间较长。素体阴盛则病多寒，发热时间短且温度不高。素体阴虚患儿发热后较早出现组织损伤，而素体阳虚患儿则易入里出现痰湿中阻的症状。在治疗时除要考虑外邪性质，还要结合体质，方能祛邪不伤正，邪去正亦安。切勿犯虚虚之戒。

5 验案

张某，男，3岁，以“发热半天”于2019年10月19日初诊。家长代述：患儿昨日无明显诱因出现发热，体温38.1℃，自行物理降温，今日前来就诊。患儿现流清涕，质粘，体温38.3℃，纳一般，平素纳多，夜眠欠安，翻身多，头部出汗多，虽平日大便规律，但前日大便3日乃行，先干后软，伴食物残渣，味臭。小便调。体格检查：前额及上腹部发热明显，舌红，苔稍黄腻，指纹紫，手心热。中医诊断：感冒（表里同病）；西医诊断：上呼吸道感染；治法：解表清里。处方：清天河水500次，清肺经300次，清补脾经300次，清胃经300次，清大肠500次，退六腑300次，揉风池、风府50次，揉肺俞、风门50次，重揉脾俞、胃俞100次，推膀胱经（向下）100次（以透热为度）。二诊：患儿现热退，流少量清涕，纳眠可，今日大便1次，质干较前缓解，味臭，小便调。体格检查：舌红，苔白腻，指纹紫。三诊：患儿未再发热，诸症皆消，患儿家长要求再次推拿以巩固疗效。

按语：小儿先天脾常不足，脾胃功能发育尚不完善。患儿平素纳多，脾胃运化不及，积滞于胃肠，郁而化热，故大便含食物残渣，味臭；“胃不和则卧不安”，因而夜间睡眠欠佳。舌红，苔稍黄腻，指纹紫，手心略热，均为热郁阳明之像。患儿积滞已久致机体阴阳失调，营卫不和，易为外邪所犯。故方以清天河水、清肺经解表清热，揉风池、风府、肺俞、风门以解表散寒、疏散外邪，清补脾经、清胃经以健脾和胃，消积化滞，清大肠、退六腑以清利肠腑，除湿热，导积滞，令热有所出；重揉脾胃俞以和中助运消滞兼清脾胃之湿热，推膀胱经以散藩篱之邪，泄脏腑之热，通全身之经脉。全方共奏疏表清里之功效。二诊患儿热已退，大便已下，舌苔转白，故原方去大寒之退六腑，谨防寒凉太过以伤正。患儿表证有余，继以疏表清里为治疗原则，以上方续推。三诊时患儿已基本痊愈，外邪易祛，内寇难除，脾胃功能恢复非朝夕之功，继以上方续推以健脾助运，和胃降浊，其中肺俞、风门、风府、风池以轻手法操作以祛邪固表，同时嘱患儿家长少予生冷及滋腻之品，适量运动以促进阳气升发，提高免疫力。

6 结语

小儿外感发热病因复杂，临床变化多端，且易出现动风厥逆的危侯，因此临床辨治殊为不易。姚笑教授从六经辨别发病部位，从卫气营血辨病理变化，并结合发病时间、小儿体质，制定外感发热的治法、取穴，再以恰当的力度和频率，运用推拿手法加以施治，全面契合了小儿外感发热的病位、病性、病势，取得了良好的疗效，其临床经验值得研究借鉴。