以《圣济总录》为例解构宋以前肾脏辨证论治特点❋

谷建军，任 路

(1.北京中医药大学中医学院，北京 102488；2.辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110032；3.中医脏象理论及应用教育部重点实验室，沈阳 110032)

以宋代为分水岭，脏腑辨证的演变史基本可分为两个阶段，两汉至宋代一直沿用《黄帝内经》的辨证方法，采用较为简洁的虚实辨证模式，较多体现了早期方证对应的特点，是为第一个阶段；宋以后医学开始了对藏象体系的全新演绎，脏腑结构功能有很多新的发展，辨证方法也愈发复杂，是为第二个阶段。《圣济总录》是宋代官修医著，汇编了历代医籍和民间验方，尤其是全面整理了宋以前藏象体系的有关内容，是对早期脏腑辨证以及论治的系统总结。本文从此书《肾脏门》入手，详细解构《黄帝内经》以后至宋代的肾脏辨证论治基本状况，可以较为清晰地反映这一阶段脏腑辨证的主要特点。

《圣济总录·肾脏门》共三卷，即第五十一至五十三卷，第五十一卷开篇为《肾脏统论》，述及肾的经脉、表里脏腑、所主色味气臭等，尤其说明了肾脏证的分型、表现和治则，随后分别是肾虚、肾实、肾寒、肾胀、肾着、解亻亦、瘖俳等病证。肾脏证分为肾虚、肾实二证，肾虚证主要表现有关格塞、腰背强直、饮食减少、气力疲乏；肾实证则见少腹胀满、小便黄赤、末有余沥、数而痛，各证下皆设有具体病证表现与方药。

1 肾脏证的辨证特点

1.1 从本元辨证，体现啬肾思想

宋代医学极为重视“元气”概念，在辨证论治中广为应用，这一特征在《圣济总录》中体现得非常鲜明。《圣济总录》以肾藏元气，将肾称为“元脏”。《圣济总录·卷第二百·神仙服饵门·神仙炼丹》论调养五脏云：“凡人须先养脾，脾王则肝荣，肝荣则心壮，心壮则肺盛，肺盛则元脏实，元脏实则根本固，是谓深根固蒂长生久视之道也。[1]2339”书中元气又有天一、下元、肾元、真元、元阳、真阳等种种称谓。如《圣济总录·卷第一百八十五·补益门·补虚固精》云：“肾主水，受五脏六腑之精而藏之。所谓天一在脏，本立始也。[1]2095”“天一”一词源于《河图》“天一生水”，肾为水脏，故其所藏元气有此别称。肾藏天一本元，《圣济总录》这一思想出自宋徽宗《圣济经·卷七·守机篇·通用时数章》云：“肾藏天一，元气属焉。人非天一，无以立本。[2]118”肾属水，天一生水，“太极元气函三为一”[2]35，天一即指元气，肾藏元气为生命之本。

“元气”一词首见于《难经》，又称“原气”“肾间动气”。《难经·十四难》云：“脉有根本，人有元气”[3]32，并将肾与元气相联系，以右肾为命门，主系原气。《难经·三十六难》曰：“肾两者，非皆肾也。其左者为肾，右者为命门。命门者，诸神精之所舍，原气之所系也，男子以藏精，女子以系胞。[3]62”《难经·八难》又以原气为肾间动气：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。[3]24”隋·杨上善极为重视肾间动气，在《黄帝内经太素》中多处提到这一概念。如《黄帝内经太素·卷十四·诊候·真脏脉形》说：“肾间动气，五脏六腑十二经脉之原”[4]212，“肾间动气乃是身形性命之气”[4]281，但隋唐时期临床医学却极少关注“元气”，也基本不用于辨证论治。如《千金要方》专门讨论了脏腑辨证，但全书仅3处提到元气，皆论养生调气之法，书中亦未见《圣济总录》的天一、下元、肾元、真元、元阳、真阳等相应名词。唐代王焘《外台秘要》也基本如此，表明“元气”广泛参与临床辨证是从宋代始，尤其肾脏辨证多从本元出发，与隋唐时期有本质区别。

宋徽宗崇信道教，养生主张无为，在针对肾脏的保养上提出了“啬肾”思想，肾藏精过用则竭，故“专以啬之可也”[2]7。《圣济总录》亦从之，《圣济总录·卷九十二·白淫》说：“夫肾藏天一，以悭为事，志意内治，则精全而啬出。[1]1098”悭，吝啬之意。《圣济总录》很多疾病皆用“补元脏”“补元气”“补真元”之法。如《圣济总录·卷一百八十七·补益门·补益诸疾》说气血以“肾为之本”，若“本脏虚损，则气血从之，动辄生疾”，故“治虚损诸病，大补益元脏”，用天雄丸、乌头丸、鹿茸丸、山芋丸[1]2126-2128；治“元脏伤惫”，补虚冷、调元气、壮筋骨、明耳目，有草还丹、小还丹、椒红丸等方[1]2121。《圣济总录·卷第八十九·虚劳门·虚劳腰痛》，论此病机制是“劳伤于肾也，肾主腰脚，若其气不足，风邪乘之，故令人腰痛引少腹，不可以仰息”[1]1057。其中寸金丸方主治“虚劳腰膝无力，元气虚惫”，见行步艰难，腿股疼痛；肉苁蓉丸方主治“元脏气虚，脐腹紧痛，腰脚少力，行步艰难”等症[1]1057。《圣济总录·补益门》还专设《补壮元阳》一篇，针对阴阳伤惫之疾、气血虚损之证，责之于“劳动妄作，嗜欲过度，戕真太甚”[1]2097，下设14条方证，用方有椒附丸、草四神煎、楮实丸等。这些辨证多从虚论，以补法为主，实证极少，也充分体现了啬肾思想在辨证中的指导意义。

1.2 重虚证，轻实证

宋以前脏腑证主要有虚实两种形式，虚证又称虚寒、虚冷，实证又称实热。如肾脏证，一为肾气实，又称肾实热；一为肾气虚，又称肾虚寒。《圣济总录·肾脏门》也沿用了这种分类法，分别称“肾虚”“肾实”。《圣济总录》脏腑证虽然仍旧沿用虚实分类法，但综合来看还是更加重视虚证，其论虚劳骨蒸的形成曰：“脏腑之病，变态多端，万病皆生于虚”[1]1100，与隋唐时期相较，从脏腑虚热辨证也为数不少，扩大了虚证涵盖的范围。

脏腑辨证的虚实分类法源于《黄帝内经》，书中有关肾脏证的记载不多且散在于各篇中，并无系统论述与归纳，如虚证有肾气虚、肾不足，实证有肾气实、肾气热、肾气逆、肾气盛、肾气内着等。《素问·方盛衰论篇》论五藏气虚：“肾气虚则使人梦见舟船溺人，得其时，则梦伏水中，若有畏恐。[5]487”《素问·脏气法时论篇》阐述肾病虚实证的表现：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风；虚则胸中痛，大腹小腹痛，清厥意不乐。[5]125”《灵枢》则较为简洁地阐述了肾的虚证、实证及论治，如《灵枢·本神》篇说：“肾气虚则厥，实则胀，五脏不安。必审五脏之病形，以知其气之虚实，谨而调之也”[6]24，明确提出肾虚证、实证本质是气的虚实，治疗也以调气为重。之后王叔和《脉经》对脏腑证做了系统整理，皆用虚实命名，对后世影响很大。《诸病源候论》《千金要方》等均设专卷论脏腑病证，体例上与《脉经》基本一致。这种辨证形式经王叔和确定后一直沿用至宋代，故可以认为其确定了脏腑证的基本辨证模式，在辨证史上具有里程碑式的意义。《脉经》脏腑证只收录脉证未记载论治方药，《千金要方》则既有辨证又有论治比较完整系统，是隋唐时期脏腑辨证论治的代表性医籍。《千金要方·第十九卷·肾脏》卷，第二篇论肾虚实证，从脉象到证候表现均引自《脉经》，惟将证名改为肾虚寒、肾实热，补充了方治条文，但数量不多，肾实热证有3证3方，方有泻肾汤和2首无名方；虚寒证仅收载1证1无名方。

《圣济总录·肾脏门》收录肾脏证的数量则远远超过《千金要方》，肾实证在《千金要方》基础上增为10个证方，原2首无名方分别赋名为大泽泻汤、榆白皮饮，肾虚证则增为26个证方，原无名方赋名为干地黄散。一方面表明《圣济总录》脏腑辨证与《千金要方》的传承关系，另一方面也可见宋以后脏腑辨证越来越受重视，已经较为深入、广泛地参与到临床应用中。《圣济总录》肾脏证虚证数量明显超过实证，较为清晰地表现了重视虚证、轻视实证的特点，与肾相关的诸多病证亦皆从肾虚辨证，也是啬肾思想在临证的体现。如《肾脏门》还收录了肾胀、肾着、解亻亦、瘖俳、肾脏风冷气等10余个病证，其中责之于肾气有余、肾气实的仅有解亻亦3证和骨实热3证，解亻亦主要表现为脊脉痛、气乏不欲言，“此为肾气有余”“肾实而精不运”，用利肾汤、匀气汤、通肾汤[1]643；骨实热表现为骨热苦烦、津液内燥，“其气实”，用四物汤、地骨皮汤、秦艽汤[1]659-660，其余基本从虚论治，如“肾寒”“肾脏积冷气攻心腹疼痛”“肾脏虚冷气攻腹胁疼痛胀满”“肾脏虚损阳气痿弱”“肾脏虚损骨痿羸瘦”“肾虚多唾”诸篇，皆从肾脏虚损、阳气不足辨证。《圣济总录·肾脏门》以外另有大量病证与肾有关，如虚劳、咳喘、伤寒、风湿痹痛、耳目疾等亦皆从肾虚辨证，极少见到肾实证。

1.3 虚寒与虚热关系的演变

《千金要方》脏腑证的虚与寒、实与热为一一对应关系，虚则为寒，实则为热，虚证称“虚寒”“虚冷”，实证称“实热”，是辨证的一个重要特点，肾脏辨证也是如此。肾脏证中的热性病症表现皆见于肾实热，如舌燥咽肿、汗出、体重骨热、小便黄赤、足下疼热等[7]670；肾虚寒证中只见寒证，不见热证，如恶寒、足寒等[7]672。《圣济总录》肾脏证的寒热关系则不然，热性病症不仅见于肾实证，肾虚证中也多次出现，如补肾丸方主治肾脏虚冷、四肢痛，见有“烦热多汗”；肉苁蓉散方主治肾脏虚损和阳道痿弱，见有“五心烦热”；人参补肾汤主治肾虚寒关格，见有“烦热”；补肾磁石丸主治肾虚遗精，见有“体热疼倦”；螵蛸丸主治肾虚耳聋，见有“小便黄赤”等。《圣济总录》中多处可见脏腑与“虚热”相关联的表述，如《圣济总录·卷第一百三十一·痈疽门·痈疽发背发渴》论痈疽烦渴的机制，为五脏虚热、津液不足。其云：“痈疽烦渴之证，由热气熏灼五脏，津液不足于内也”“津液既耗，热气复盛，则心神内烦而引饮不止，然或为呕哕下利者，以五脏虚热，饮水过度，气不足以胜之”[1]1507-1508。呕哕是气逆所致，下利则为肠胃不固。又如升麻丸主治伤寒咽喉肿塞急痛，病机是“脏腑虚热，毒气攻冲”[1]429；羚羊角汤主治眼碜涩赤脉，病机是“肝肾虚热，气壅攻冲”[1]1225；其他尚可见心脾虚热、脾肺虚热、心脏虚热、肠胃虚热等概念，虽然尚未进行系统总结讨论，也足以说明宋代脏腑证已不再拘泥于虚寒、实热的对应关系，虚证既有虚寒也有虚热，或许是《圣济总录》五脏证不用虚寒、实热命名的原因。

1.4 重视肾藏精，益精髓为先

肾藏精，藏精功能失常也是肾脏病证的一个主要内容。《圣济总录》将与藏精失常有关的病证归入肾脏证，并提出了肾虚以益精髓为先的治疗思想。精损在宋以前基本包括两类，一是指男子失精遗泄等症，一是指五脏六腑之精损伤而导致的虚损，《千金要方》称为精极。《诸病源候论·虚劳诸病候》收录了几种相关病候，有虚劳少精候、虚劳尿精候、虚劳溢精、见闻出精候、虚劳失精候、虚劳梦泄精候、虚劳精血出候等，病机皆为肾气虚弱不能藏精。虚劳少精候：“肾主骨髓，而藏于精。虚劳肾气虚弱，故精液少也。[8]85”虚劳失精候：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失”[8]86，以上可以说是狭义的精虚，属于生殖系统病变。精极是六极中的一种，最早也见于《诸病源候论》，《千金要方》谓其为“通主五脏六腑之病候”，若脏腑皆衰则“形体皆极”[7]674，其中亦包含了失精遗泄等病症，可为广义的精虚。此书虽然将精极收录入《肾脏卷》，但不在肾虚实二证的范围。

《圣济总录》则将以上病证直接归入肾脏证，主要体现在肾虚证中，收载了如失精、遗泄、阴囊湿痒、虚损、五劳七伤等。肾虚证开首论曰：“肾主水，受五藏六腑之精而藏之，若肾气虚弱，则足少阴之经不利”[1]635。见腰背酸痛、小便滑利、骨枯髓寒、足胫力劣、不能久立等症，具体方证如鹿茸丸主治男子肾脏虚惫、遗泄不时；肉苁蓉散方主治肾脏虚损、精气衰竭、阳道痿弱；五味子丸方主治肾脏虚惫、真元失禁、精自流出；韭子散方主治肾脏虚冷遗泄；沉香饮主治骨肉干枯、阴囊湿痒；黄芪丸主治五劳七伤、诸虚不足等[1]636-638。《圣济总录·补益门》又专设《补虚益精髓》《补虚固精》篇，针对肾精亏虚的病证辨证论治，如《补虚益精髓》篇云：“嗜欲过伤，精髓耗惫，则必用补肾之剂以益之”“若肾虚之证，尤当以益精髓为先”[1]2091。下设24条方证，如玉霜丸可续筋骨、秘精髓、壮阳益寿，主治脏腑虚惫，腰脚痿弱；补骨脂丸补益精髓，安五脏，可除膀胱疒颓疝、脐胁冷气刺痛；覆盆子丸治五劳七伤、骨髓虚惫，以及九仙丸、巴戟天丸、金锁丸、香茸丸等，皆可补元气、益精髓。《补虚固精》篇主要针对精气不固，失精遗泄者，“皆肾虚也，宜补以固之”[1]2095，用以涩去脱之法，下列13条方证，如太一金锁丹、还元丸、玉真丸、煨肾附子散、神效散等，可补元阳、固精气、治虚损。其中也包括部分妇科病证，如韭子丸方治肾脏虚冷、梦寐遗泄，并“兼治女人恶露，赤白带下”[1]2096。可见《圣济总录》肾虚证的范围已远超《千金要方》，涵盖了今肾阴虚、肾阳虚、肾气虚、肾精虚等多种肾脏证。

2 阴虚辨证体系尚未建立

《圣济总录》虽然很重视补肾精，但比照元气、元阳、真阳等概念的广泛使用，相对应的元阴、元精、真阴等则未见收录，也未提到真水、真火，仅见有“肾水”“真精”的记载，二者的含义与今也有区别。“真精”见于《圣济总录·卷九十四·诸疝门·蛊病》，此证由脾受风邪、传于肾经、邪热内烁所致，“少腹寃热而痛，真精不守，故其证溲出白液，病名曰蛊”[1]1124。下列5个方证皆以“便溺失精”“溲便出白”“精液出白”等为主症，这里的真精主要应指男子生殖之精，并非广义的肾所藏五脏六腑之精，亦非与元气、元阳、真阳相对等的本元之精的术语。

2.1 肾水与肾脏关系考

《圣济总录》的“肾水”之“水”指五行之水，肾又因此称“水脏”，故肾水多为肾脏的代称。如论黑疸的机制是脾传于肾：“肾为水脏，其经足少阴，其色黑，病在肾，故小腹满，色黑”[1]747。在虚劳的病机、治法中数见“水脏虚损”“补水脏”的用法。《圣济总录·卷八十九·虚劳腰痛》中大补益摩膏方治五劳七伤、水脏久冷，见腰膝疼痛、疝气下坠；十补丸治虚劳羸瘦，可补益气血、壮筋骨、暖水脏；《圣济总录·卷九十六·小便利多》中乌术丸补水脏，壮筋骨，止小便。《圣济总录》“肾水”见约17处，分别与阴疝、消渴、奔豚、骨痹、脚气、眼疾等病证有关。《圣济总录·卷第一百九·目见黑花飞蝇》论曰：“肾，水也；肝，木也。”又曰：“肾水既虚，肝无以滋养，故见于目者……时见黑花飞蝇，其证如此，肾虚可知也”，治用“益肾水去肝风之剂”[1]1270。下列方证20余条，多用防风、羌活、荆芥、菊花、青葙子等疏风清热之品，如拨云散、羌活散、防风汤等。益肾之品多为今温补肾阳者，如附子、巴戟天、肉苁蓉等，滋肾阴药仅有干地黄丸、决明丸、五倍丸、枸杞丸等几方，用到了熟地、五味子、玄参、决明子、枸杞子，可见“益肾水”并非单纯指滋肾阴，也包括温肾阳、补肾气，实质是综合的“补肾”之意。

又如《圣济总录·卷二十·骨痹》，论曰：“是人者，素肾气胜，以水为事。”若“肾水流行，则髓满而骨强”；若肾气衰，“肾脂枯不长，一水不能胜两火”[1]326。一水指肾，两火指心肝，引《素问·逆调论篇》说：“肾不荣则髓不能满，故寒甚至骨也。”骨痹证属内寒、骨寒，下列5条方证皆以温补为主，少佐滋阴之品，如肉苁蓉丸补骨髓、治寒湿，用药35味，温补之品有肉苁蓉、巴戟天、附子、桂、干姜、黄芪、人参、蜀椒、白术、蒺藜子等，以及大量香燥药如丁香、木香、厚朴、陈皮、槟榔等，滋阴药仅有熟地、石斛、五味子、芍药、山茱萸等几味，在全方占比很少。其余石斛丸、补肾熟干地黄丸、附子独活汤、鹿茸天麻丸、肾沥汤等方基本如此。

2.2 阴虚证与养阴、补阴法考

如前所述，《圣济总录》中已经出现了很多有关脏腑虚热、精血亏虚等病证，但与现在相同或相近的脏腑阴虚证辨证体系仍未建立，书中“阴虚”概念出现约15处，基本是对阴虚总病机的通论，如“阳盛阴虚”“阳实阴虚”“阴虚则内热”等，未见与脏腑相关联的阴虚证，亦未见有“滋阴”“养阴”的概念。“补阴”见约3处，2处是指针刺法补阴经，1处出自《圣济总录·卷第二十九·伤寒百合》，其中1方厚朴散治伤寒百合病，作用是“补阴养阳”。百合病的病机是脏腑虚损，营卫不足。篇首论曰：“此皆由伤寒及虚劳大病后，腑脏俱虚，荣卫耗弱，不能平复，变成斯疾也”[1]418。厚朴散用药有厚朴、桃仁、杏仁、紫石英、白鲜皮、五加皮、桑白皮多为燥湿药，桃仁、杏仁虽有濡润作用，亦并非今之意义的养阴、滋阴药。本篇其他方剂，如百合知母汤、百合鸡子汤、百合地黄汤、百合柴胡汤等，用到百合、鸡子黄、栝楼根、葛根、麦冬等养阴药，但主治中均未出现“补阴”的用法，篇首论又说：“伤寒百合病者，谓百脉一宗，悉致其病也”[1]418，故而推测厚朴散的“补阴”有可能是滋阴，亦可能是补阴经之意，本方主治信息过少难以进行准确分析。

2.3 肾阴虚证与肾虚证、肾实证关系考

宋以前脏腑证无阴虚证，有关证候除前述虚热证、肾虚证中的部分外，还反映在脏腑实证中，如肾实证的证候表现亦可归入后世肾阴虚范畴。清代张璐《千金方衍义》解析肾实热的3个方证皆为阴虚火旺，第1方泻肾汤：“地黄、磁石滋肾水之真阴”，并比照张仲景少阴病用大承气汤，谓此方为“救热存阴之明验”；第2方大泽泻汤治肾热好怒好忘。张璐说“好怒是龙雷激其壮火”，即指相火妄动；第3方榆白皮饮治肾热小便黄赤，张璐谓此证“良由肾水之亏不能制其阳光，故类聚清热利水之剂以救真阴”[9]408-409。《圣济总录》补充的7个证，主证与《千金要方》的肾实热证基本一致，病证涵盖范围较为局限，以足少阴肾经所过部位病变为主，篇首论“足少阴肾之经，其气实为有余”，见舌燥咽干、咳喘汗出、腰背强急、小便黄赤、腰脊引痛、足胫肿满等症，“此由足少阴经实，或为邪湿所加，故有是证”[1]639。总体而言，直至宋代脏腑阴虚证的存在状态均比较散，对此类证的认识尚不系统。

3 命门未参与肾脏辨证

理论上《难经》已将肾藏精改为命门藏精，杨上善《黄帝内经太素》也多处讨论命门与精的关系。《黄帝内经太素·卷六·脏腑》云：“命门藏精，精者五脏精液，故五脏藏精”[4]63。与精有关的病证，杨上善也从命门进行解释，如释《灵枢·本神》“恐惧不解则伤精”，谓“恐惧起自命门，故不解伤精也”[4]63。但是关于精失常所致病症，临床医学在辨证上仍然使用肾藏精这一原理，如《千金要方》所记载的命门均指命门穴，与藏精功能无关，《圣济总录》也是如此，命门并未参与辨证论治。书中“命门”见6处，4处为命门穴，2处是在道教典籍《黄庭经》的引文中，如卷二百《神仙服气》论道教服气之法，引用了《黄庭经》的诗句：“玉池清水灌灵根，子能修之补命门”[1]2337。到金·张元素设立命门辨证，如其《脏腑标本药式》以命门“为相火之原”[10]，藏精生血，主三焦元气，将命门藏精直接与临证衔接，这一思想方始逐渐深化并广泛应用。

综上所述，从宋代始肾已经超越其他脏腑，拥有了本元之脏的地位，在辨证论治中发挥了极为重要的作用。按王琦《中医藏象学》肾系辨证，肾阳虚证是“肾阳不足，命门火衰”[11]761；肾阴虚证是“肾阴亏虚，虚热内生”[11]762，宋代肾虚证与今肾阳虚证从理论到辨证相似度比较高，而肾实证则只反映了今肾阴虚证的一少部分内容，肾阴虚证从朱丹溪滋阴思想开始进入全面发展期，至明末命门学说完善而最终成熟。宋代是肾脏辨证理论、方法的重要转型期，具有承前启后的意义。