基于气机升降理论运用升降散治疗咳嗽

吴千鑫，冉铎，孙立，许华冲*

1 暨南大学中医学院，广东 广州 510632。

升降散一方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，为中医治疗温病的名方。清代医家杨栗山认为，其方中“僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和”，故将此方更名为升降散并收录于《伤寒瘟疫条辨》，据此后世医家常用升降散治疗气机升降失调之病症。

咳嗽是临床常见的肺系疾病，也是我国呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状[1]。中医学认为咳嗽的主要病机为肺气不宣，失于肃降[2]，临床常用于治疗咳嗽的方剂如止嗽散、苏子降气汤等，均为以恢复肺脏的正常气机升降为要，以达治愈的效果。因此，基于气机升降理论，紧扣升降散--气机失调、升降失常的辨证要点，在临床上运用升降散治疗咳嗽亦有显著疗效。

笔者查阅整理了运用升降散治疗咳嗽的理论依据及相关研究，结合跟诊暨南大学孙立教授之临床经验，对其总结报道如下。

1 气机升降失调是咳嗽的主要病机

中医学认为气是构成万物的本源，气机则是指气的升降出入的运动，是人体一切生命活动的基础。气机升降理论最早见于《黄帝内经》，后经东汉张仲景将其深入发展并在临床广泛运用，并为后世医家不断创新发展至今，对现代临床各科疾病的治疗中依然起重要的指导作用[3]。《素问·举痛论》[4]曰“百病生于气也”，气机调畅则脏腑阴阳气血平衡，气机失调则百病丛生[5]。气机失调会导致脏腑气化功能失常，气血津液不能正常的代谢和运行，气、火、痰、瘀等内生邪气相互为患而发为疾病。

咳嗽是临床上最常见的肺系疾病。《素问·咳论》[4]有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。明·张介宾在《景岳全书·咳嗽》[6]中指出：“以余观之，则咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。” 《医源》[7]中则认为“咳嗽虽说有五脏六腑之分,内伤外感之别，而咳嗽之因,大要有三：一由气之滞而不宣；一由气之逆而不顺；一由气之虚而不固”。可见各医家对咳嗽的病因病机均有不同认识。然究其根本，咳嗽的发生发展均不离于肺，其病机又以肺之气机升降最为关键。如明·陶华在《伤寒六书》[8]曰“肺主气，肺为邪所乘，气逆而不下也，故令咳嗽。”言明咳嗽的主要病机为邪犯于肺。肺失宣肃，肺气上逆则作咳。

2 升降散在调节气机升降中的作用

升降散一方由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，功能升清降浊，泻火解毒，本为治疗温疫专设，其病机总属三焦火郁、气机失畅[10]。

此方源于明代龚廷贤《万病回春》所载的“内府仙方”，经清代陈良佐《二方析义》中变更了用药分量与服法，改名为陪赈散。后杨栗山再次将其更名为升降散收录于《伤寒瘟疫条辨》，用其主治“表里三焦大热，其证不可名状者”，称之为“温病十五方之总方”[11]。杨栗山认为升降散方中僵蚕味辛苦气薄，喜燥恶湿，能升阳中之阳，有祛风胜湿，清热解郁之功，且能引清气上行而散浊痰；蝉蜕味甘性寒，功能祛风胜湿，涤热解毒；此二者为轻浮之品，走气分，有宣散透发之功，升阳中之清阳。姜黄性温无毒，辛行苦泄，通行气血，能祛邪辟疫、行气散郁；大黄苦寒沉降，其泄下之力猛，走而不守，深入血分可上下通行；二药并用，既走气分亦入血分，旨于降阴中之浊阴。此四药合用，一升一降，寒热并用，气血并治，功能升清降浊，解毒除秽，和畅气血，使内外通和，气机条畅，恢复人体气机的正常升降[12]。

升降散药简力专功繁，为后世众多医家所推崇。国医大师薛伯寿认为无论是外感还是内伤疾病，都可以通过疏表通里、升清降浊得以表里调和，透邪分消从而达到治疗的目的，在临床善灵活运用升降散加减来取效，抓住其邪毒郁闭、气机升降失调的病机，总使邪有出路为要[13]。赵绍琴[14]、彭胜权[15]、郑启仲[16]、任国顺[17]等名医大家在临床上运用升降散时均紧扣其“气机失调、升降失常”的病机，将其广泛运用于内、外、儿科等各种杂证，甚至可以大胆地说升降散是治疗气机失常的通方[18]。

纵观古今医家之言，升降散病机虽总属三焦火郁、气机失畅，然而在实际临床运用中可以不拘泥于其中的火郁之证，辨证关键在于气机升降出入失常。无论阴阳虚实寒热偏胜，只要临床出现气机失调的症状和体征，均可用升降散作为基础方进行加减配伍，通过调节脏腑气机,恢复机体阴阳气血平衡，以达治疗疾病之效。

3 升降散治疗咳嗽疾病的临床与现代病理研究

中医学认为，咳嗽的主要病机为肺气不宣，失于肃降，在治疗时要注重调畅气机，使肺脏恢复正常宣肃，人体气机升降出入调畅则咳嗽自止。而升降散尤善于调理脏腑气机，故临床上用升降散治疗咳嗽疾病均取得显著疗效。现代医家在临床以升降散为基础方，根据中医辨证进行加减，在治疗喉源性咳嗽[19,20]、感冒后咳嗽[21,22]、咳嗽变异性哮喘[23,24]、慢性咳嗽等常见咳嗽疾病中，其痊愈率及总有效率均优于使用常规西药治疗。此外，升降散在治疗急性支气管炎[25]、胃食管反流病[26]、上气道咳嗽综合征[27]等与咳嗽相关的疾病中也有明确的临床疗效。

咳嗽是一种气道受到刺激后引起的生理反应和防御机制,可以通过咽喉、食管、气管以及支气管等部位的受体激活而产生[28]。升降散的组方药物中，蝉蜕有良好的解热、镇咳、祛痰及抗过敏的作用，对非特异性免疫、IV 型变态反应及机体细胞免疫功能有明显抑制作用[29,30]。大黄有抗病原微生物及抗炎作用[31]，其主要成分大黄素可以有效地延缓气道炎症[32]，大黄酸能抑制气道平滑肌收缩[33]。姜黄被广泛用作治疗咳嗽、喉咙痛和呼吸系统疾病的常见家庭药物[34]，其中的生物活性成分姜黄挥发油具有明显的止咳、抗炎、抗菌作用[35]。众多学者对升降散进行现代实验药理研究，发现其有良好的抗炎、抗过敏、止咳祛痰、解热等作用[36]，这也为临床使用升降散治疗咳嗽疾病提供了一定的现代医学依据。

西安交大一附院胸外科主任付军科介绍，ERAS在胸外科中的运用所涉及范围主要包括术前措施：患者评估与宣教、术前呼吸道管理、术前营养与禁食、术前肠道准备、预防镇痛；术中措施：麻醉方式的选择、手术微创化、术中呼吸道管理、术中保暖、最小化使用各引流管、术中镇痛、术中液体管理；术后措施：术后复合式镇痛、术后呼吸道管理、术后营养、早期下床活动及康复锻炼；其他措施：防止过量补液、感染的控制与预防、相关病情的协助用药。

4 病案举隅

笔者于暨南大学附属第一医院中医科门诊跟师孙立教授，其临床常用升降散为基础方治疗咳嗽患者，取得良好疗效，现取两例病案分享如下。

案一 聂某，女，40 岁。

2019年12月6日初诊，因咽痛咳嗽1 周余前来就诊。患者自诉于一周前因急性上呼吸道感染，出现发热恶寒、咳嗽、流涕等症状，经治疗后已无外感症状，然咽痛咳嗽持续至今，曾服复方甘草含片无明显疗效。

现患者咳嗽咳痰，痰多色黄绿，咳嗽发作时伴胸痛，咽痛音哑，口干，纳可，夜寐欠安，大便干硬。舌淡红，舌尖红，苔黄苔根腻，脉细数。中医诊断为咳嗽，证属痰热郁肺，治宜清热化痰，宣畅气机，肃肺止咳。

拟方：

僵蚕10g 蝉蜕10g 姜黄10g 大黄6g

紫苑10g 百部10g 款冬花10g 白前10g

黄芩10g 干鱼腥草10g天花粉10g

瓜蒌皮10g 浙贝母10g 射干10g

5 剂，水煎服，每日1 剂。一周后复诊患者诉咳嗽明显减轻，偶有咽痒作咳，为干咳无痰，舌淡红，苔薄黄，脉细数。于上方去浙贝母、瓜蒌皮、天花粉、干鱼腥草、射干，加沙参、银柴胡各10g，继服5 剂，用法如前。1 周后电话随访，患者诉咳嗽未发，其余症状均明显缓解。

按语:

患者初起发为外感，经治疗后外感症状消失而余邪未清，入里化热，出现咽痛舌红苔黄等症；邪热犯肺，煎津为痰，痰聚于肺则咯吐黄绿色痰涎；痰热互结，郁闭肺气，引发气机失调，肺气上逆则咳嗽不止且伴胸痛。患者就诊前曾服复方甘草含片，此药有较强的止咳祛痰之功，然未见明显疗效，故治疗时从气机升降理论入手，以升降散为基础方，重点在于调畅气机，恢复肺气正常宣降。孙师认为，“百病生于气也”。气机升降出入失于调畅，邪无出路，痰火互结郁闭于肺则致咳。升降散能升清降浊，沟通一身上下之气机，配伍清热化痰药物，升阳中之清阳而清肺经实热，降阴中之浊阴能导痰浊下行，使痰热之邪能顺利排出人体，外加降气止咳之味，标本兼治，使肺气条达而宣降正常，则咳嗽自止。

案二 吴某，男，56 岁。

2020年7月3日初诊，主诉：反复咳嗽5年余。患者自5年前患流行性感冒后咳嗽不止，经西医治疗后流感痊愈，余留咳嗽症状不解。曾寻求西医治疗，亦自行服用川贝枇杷膏、止咳宝、咽炎片等药物，均觉疗效不佳。2月前行胸部CT 无明显异常。

现患者咳嗽咳痰，痰涎清稀，咳声低沉，咳嗽发作无明显昼夜差异，夜间咳嗽影响睡眠，咳嗽严重时伴胸闷痛、呕吐。平素体力不佳，动则咳嗽加重。胃纳欠佳，进食油腻辛辣食物易胃脘胀满。大便一日1-2 行，质软，时有便溏。舌淡苔薄白，舌边齿印，脉细。中医诊断为咳嗽，证属肺脾气虚，予参苓白术散加减。

拟方：

紫苑10g 百部10g 党参20g 黄芪15g

白扁豆10g 白术10g 茯苓10g 莲子10g

桔梗6g 砂仁6g 山药10g 薏苡仁10g

炙甘草6g

7 剂，水煎服，每日1 剂。一周后复诊患者诉咳嗽稍有好转，夜间咳嗽仍不能眠，胃纳转佳，舌脉如前。于原方中增加升降散僵蚕10g、蝉蜕10g、姜黄10g、大黄6g，继服7 剂。三诊时患者诉咳嗽明显好转，偶有发作但不影响日常生活。于原方去百部、紫苑，加五味子、乌梅各6g，继服14 剂。1 周后电话随访，患者诉咳嗽几乎不发，其余症状皆有好转。

按语:

患者咳嗽日久，病位在肺，又子病及母，导致肺脾气虚。肺气虚则久咳不止，严重时有伴有胸闷痛及呕吐。脾气虚则出现纳差、胃脘不适。肺脾气虚则气不化津，水液停滞于肺则咳痰清稀。初诊时以参苓白术散补脾胃益肺气，配伍紫苑、百部止咳平喘，但在治疗咳嗽方面疗效不显。复诊时加入升降散治疗，咳嗽明显好转。孙师认为，虽能治疗肺脾气虚，然患者咳嗽不止，说明肺脾气虚致津液停聚于肺，肺脏宣降失常，气机郁闭，补肺气的同时还需要调畅气机，使肺气充盈且调达，则咳嗽能止。

5 结语

咳嗽的主要病机为邪犯于肺，肺失宣肃，肺气上逆而作咳，基于气机升降理论，在治疗咳嗽时紧扣其气机升降失调的辨证要点，恢复肺气正常宣发及肃降，使人体之气升降有序则咳嗽自愈。中医认为升降散虽不是治疗咳嗽之专方，然尤善于调节人体一身上下之气机，临床研究及现代药理研究皆证明其在治疗咳嗽疾病中有明显疗效，可将其作为临床治疗各类咳嗽疾病的基础方。而现今对升降散治疗咳嗽疾病的机制尚未有深入的研究，亦提示这是今后与咳嗽疾病相关的一个潜在研究方向。