强心通脉方合肾气丸治疗慢性心力衰竭临床观察*

柳士博 张 艳

（1.辽宁省抚顺市中医院综合科，辽宁 抚顺 113008；2.辽宁中医药大学附属医院心血管病科，辽宁 沈阳 110032）

心力衰竭是由于心脏结构或功能异常，心排血量下降，导致肺循环和（或）体循环瘀血，全身器官组织灌注不足的一组临床综合征。慢性心力衰竭是各种心血管疾病的严重和终末阶段，且发病率和病死率在全球人口中均较高。随着人口老龄化，心力衰竭的病死率呈逐年上升趋势[1]。根据其临床症状，该病属于中医“心悸”“痰饮”等范畴[2]。本研究基于心力衰竭心肾气虚为本，痰饮、瘀血、水饮为标，在临床治疗中应用强心通脉方合肾气丸加减联合西药治疗慢性心力衰竭取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年11 月—2019 年12 月在抚顺市中医院心内科就诊的慢性心力衰竭患者65 例，中医辨证属心肾阳虚合气虚血瘀证。根据随机数字表法将入组患者分为治疗组32 例，对照组33 例。比较治疗组和对照组的平均年龄、平均病程、性别、心功能分级、服用地高辛患者人数的基线资料，差异无统计学意义（P ＞0.05），详见表1。

表1 2 组慢性心力衰竭患者基线资料比较

1.2 诊断标准 慢性心力衰竭的西医诊断标准参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]。中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，辨证分型符合心肾阳虚合气虚血瘀型。主症：心悸，短气乏力，胸胁作痛，身寒肢冷，下肢浮肿。次症：腹胀，便溏，气喘，尿少，咳嗽咳痰，唇甲青紫。舌象：舌淡紫，或紫暗，或有瘀点瘀斑，或舌体胖大，或有齿痕。脉象：脉沉细、沉涩或结代。其中主症必备，兼见次症2 项，结合舌苔脉象，即可诊断本型。

1.3 纳入标准 符合纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级的轻中度慢性心力衰竭患者。符合中医辨证为心肾阳虚合气虚血瘀型的诊断标准。并签署知情同意书者。

1.4 排除标准 （1）年龄在48 岁以下或者75 岁以上；（2）合并严重的原发性疾病，如肝、肾及内分泌系统等疾病；（4）严重增加病死率的疾病，如恶性心律失常、高度房室及窦房传导阻滞、梗阻型心肌病、先天性瓣膜病等；（5）精神行为异常及不愿意合作者；（6）对多种药物过敏及过敏体质者。

1.5 治疗方法 对照组给予临床常规西药抗心力衰竭治疗：螺内酯片（国药准字H33020074，杭州民生药业有限公司）20 mg，口服，每日2 次；盐酸贝那普利片（国药准字H20030514，北京诺华制药有限公司）5～10 mg，口服，每日1 次。不能耐受者给予厄贝沙坦片（国药准字H20040996，瀚晖制药有限公司）0.15 g，口服，每日1次；酒石酸美托洛尔片（国药准字H32025391，阿斯利康制药有限公司）6.25～12.5 mg，口服，每日2 次；地高辛片[国药准字H33021738，赛诺菲（杭州）制药有限公司]0.125～0.25 mg，口服，每日1 次。治疗组在服用常规西药的基础上加用强心通脉方合肾气丸加减治疗。方药组成：强心通脉方（张艳教授经验方）：黄芪30 g，丹参20 g，人参20 g，红花15 g，益母草10 g，三七20 g，茯苓20 g，桂枝10 g，制附片3 g，干地黄25 g，山药15 g，山萸肉15 g，甘草6 g。腹胀者加枳实10 g；便溏者加白术15 g，砂仁6 g；喘满者加葶苈子6 g，地龙10 g；水肿者加防己10 g；咳嗽、咳痰者加清半夏6 g，陈皮10 g，桑白皮10 g；尿少者加白术20 g，猪苓10 g，泽泻10 g。本方药统一由抚顺市中医院药剂科煎制。每日1 剂，每剂煎煮去渣后至200 mL，早晚各温服100 mL。2 组患者均服药8 周。

1.6 观察指标及疗效评价标准 （1）心功能疗效比较参照NYHA 分级方法评定。（2）心力衰竭疗效计分参照Lee 氏心力衰竭计分法，心力衰竭生活质量改善程度评分参照明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）调查表进行评价。（3）中医证候疗效评价参照《中药新药临床研究指导原则》[4]心力衰竭症状的计分标准。中医证候疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]：①显效：主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0或减少≥70%；②有效：治疗后，30%≤证候积分减少＜70%；③无效：治疗后证候积分减少不足30%；④加重：治疗后积分超过治疗前积分。（4）分别于治疗前及治疗8 周后应用彩色多普勒超声测定治疗组和对照组的左心室射血分数（LVEF），并于相同时间点分别抽取2 组患者的空腹静脉血，采用化学发光酶联免疫法检测脑钠肽（BNP）。（5）比较治疗前后治疗组和对照组的地高辛减停率。

1.7 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件统计系统分析所得数据。计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能疗效 治疗组总有效率为87.50%（28/32），对照组总有效率为66.67%（22/33），治疗组优于对照组，2 组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 2 组慢性心力衰竭患者心功能疗效比较 [例(%)]

2.2 Lee 氏心力衰竭疗效计分、MLHFQ 评分 比较治疗前2 组Lee 氏心力衰竭计分及MLHFQ 评分，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗8 周后，2 组Lee 氏心力衰竭计分和MLHFQ 评分均较治疗前降低，2 组组内比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗后治疗组Lee氏心力衰竭计分及MLHFQ 评分均低于对照组，2 组组间比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 2 组慢性心力衰竭患者治疗前后Lee 氏心力衰竭计分及MLHFQ 评分比较 （，分）

表3 2 组慢性心力衰竭患者治疗前后Lee 氏心力衰竭计分及MLHFQ 评分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

2.3 中医证候疗效 治疗组总有效率为90.63%（29/32），对照组总有效率72.73%（24/33），治疗组优于对照组，2 组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 2 组慢性心力衰竭患者治疗前后中医证候疗效比较 [例(%)]

2.4 LVEF 及BNP 水平 比较治疗前2 组LVEF 及BNP水平，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗8 周后，2 组LVEF 较治疗前升高，BNP 较治疗前降低，2 组组内比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。2 组组间比较，治疗后治疗组LVEF 及BNP 水平均优于对照组差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 2 组慢性心力衰竭患者治疗前后LVEF 及BNP 比较 （）

表5 2 组慢性心力衰竭患者治疗前后LVEF 及BNP 比较 （）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

2.5 地高辛减停率 治疗8 周后，治疗组服用地高辛的15 例患者中，有13 例（86.67%）减量或停用地高辛；对照组服用地高辛的16 例患者中，有8 例（50.00%）减量或停用地高辛。治疗组地高辛减停率优于对照组，2 组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表6。

表6 2 组慢性心力衰竭患者地高辛减停率比较 [例(%)]

3 讨论

近年来研究认为导致慢性心力衰竭的直接原因是各种损伤因素导致心肌细胞死亡和心肌功能丧失[5]。多种细胞因子和信号通路在慢性心力衰竭过程中发挥重要作用[6]。随着现代医学对心力衰竭的研究发展，心力衰竭的治疗措施和药物逐渐增多，但慢性心力衰竭患者的预后仍然很不理想，很多患者因心力衰竭反复住院[7，8]。中医学关于心力衰竭最早的定义为心痹、心胀[9]。心痹及心胀的描述首见于《黄帝内经》，书中云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”“心胀者，烦心短气，卧不安”。中医学认为慢性心力衰竭的基本病机特点为本虚标实、虚实夹杂。本虚多以气虚、阴虚、阳虚为主，标实多以血瘀、痰浊、水饮常见[10]。导师张艳教授认为肾脏为全身之根本，肾精充足，则正气充盛，邪不可干，故慢性心力衰竭不至加重。治疗慢性心力衰竭以补肾益气为主，兼之活血化瘀，温化痰饮，在临床应用中收效良好[11]。

强心通脉方中黄芪补气升阳、利水消肿，可通过干扰Ca2+的转运来改善心脏的收缩和舒张功能，发挥强心作用[12]。人参大补元气、调补五脏、复脉固脱，人参皂苷可双向调节血压，抑制心肌肥大，降低ICAM-1 的蛋白表达及MDA 水平，增加动脉粥样硬化斑块的稳定性[13]。丹参、红花、三七、益母草，四药合用，活血散瘀定痛、利水消肿。丹参、红花、益母草均有改善心肌收缩力，减少左心做功的作用[14，15]。三七具有抗血栓、抑制血小板聚集、降低血黏度、抗心律失常等作用[16]。茯苓健脾利水，宁心安神，茯苓中主要含有的三萜类和多糖类2 种化合物，具有利尿作用，可增加水肿患者的尿液排出[17]。干地黄滋阴填精补肾，山萸肉、山药补肝肾而益精血以助肾阳，与干地黄合用以求阴生阳长、阴旺而阳复之意。山萸肉具有保护心肌、减轻细胞内钙超载的作用。山药和干地黄均能改善脂代谢、调节细胞免疫。附片温振肾阳、散寒水，具有强心，抑制心肌细胞凋亡，减轻缺血再灌注引起的心肌损伤的作用[18]。加用甘草取苓桂术甘汤之意，温阳化饮，健脾利湿。甘草可降血脂、抗动脉粥样硬化。桂枝通心阳，助阳化气利尿。桂枝与甘草合用，取桂枝甘草汤之意，具有双向调节心律失常、抗心肌缺血的作用[19]。诸药合用，共奏补肾助阳、益气活血、健脾化饮之功。

本研究显示，治疗组经过8 周治疗后，应用强心通脉方合肾气丸加减联合西药治疗可明显提高心肾阳虚合气虚血瘀型慢性心力衰竭患者的心功能疗效、中医证候疗效、地高辛减停率，提高LVEF、降低BNP 水平，降低Lee 氏心力衰竭计分及MLHFQ 评分。本方药能有效地改善患者的心功能，提高患者的生活质量，值得在临床上进一步研究推广。