《金匮要略》桔梗汤“亦治血痹”考辨*

封婷，徐爽，郑智礼，张卫平，钟相根

北京中医药大学中医学院，北京 100029

桔梗汤见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第12条，本是仲景为肺痈脓成后的治疗所设，然现存邓珍本系统诸本中该方后附有“亦治血痹”小字注。而查《神农本草经》等早期本草著作中未见有桔梗及甘草二味药物治疗血痹相关功效的记载，各医家对此注解更是少有见疑，且只注而鲜用，缺乏相关临床验证。近来发现，吴迁本《金匮要略》的记载与此大有出入。因此，本文通过对《金匮要略》不同版本的校勘，考察晋唐时期的医籍著作，并结合后世对桔梗汤的运用及发挥，对该小字注文进行考辨。

1 医家对桔梗汤“亦治血痹”的认识有待商榷

仲景对血痹病进行了相关论述，血痹病为机体内部气血亏虚，荣卫不和，外邪乘虚而入侵机体，血脉凝滞运行不畅所致，以“身体不仁”为主要表现。而肺痈则是由于风热犯肺，日久邪热壅盛，肉腐血败酿成痈脓。由此可知，血痹病和肺痈迥然有别，桔梗汤何以既治肺痈“亦治血痹”？医家对此注解阐释甚少。周岩在《本草思辨录》中曰：“气为血帅，气利则血亦利，故桔梗汤并主血痹[1]。”邹澍在《本经疏证》中称：“盖血痹由于气痹，气开则血开，上窍通，下窍自通也[2]。”二者皆是从桔梗的功效出发，认为桔梗开宣肺气，可使痹阻之气宣发，气行则血行，而血痹自愈。此类观点基于气血关系进行论述，但若依此说，行气药则均可用来治疗血痹，仲景治血痹仅出黄芪桂枝五物汤一方，如何解释该方中并无行气之品？

丹波元坚的《金匮玉函要略述义》曰：“原注血痹，当喉痹，然要是后人所续加[3]。”元坚独具慧眼，但限于所见版本而未得出进一步结论。本文对《金匮要略》不同版本间文本进行比照，并结合唐及其以前的医籍文献记载，就桔梗汤“亦治血痹”原貌及其来源展开探讨。

2 桔梗汤“亦治血痹”当作“亦治喉痹”

2.1 《金匮要略》不同版本中的相关记载经查阅《金匮要略》的主要传本，其中邓珍本、徐镕本、俞桥本以及赵开美本4个版本此处小字注文均作“亦治血痹”(图1)；吴迁本同为小字，却作“亦治喉痹”(图2)。需要说明的是，前四者当同属一个系统，其中邓珍本最古且为其余3本之祖本，相比之下，吴迁本则有不少异文。关于吴迁本《金匮要略》，梁永宣教授称其为《金匮要略》最善本[4]。沈澍农教授团队研究发现其或许最大程度保留了《金匮要略》北宋官刻本原貌[5]，且随着越来越多字句方面的证据出现[6-8]，学界就吴迁本为最精最善本已经达成共识[9]。基于此，“亦治血痹”作“亦治喉痹”有切实的文献学证据。

图1 邓珍本 图2 吴迁本

2.2 晋唐医籍中桔梗汤及桔梗的相关记载

2.2.1 桔梗汤多用于治疗喉痹叶德辉在《藏书十约》中言：“活校者，以群书所引，改其误字，补其阙文。又或错举他刻，择善而从；别为丛书，版归一式。”由此，诸如《脉经》《备急千金要方》《外台秘要》等大量转引了《伤寒杂病论》中杂病有关内容的医籍，对考察仲景原书原貌以及理解仲景原文原意具有不容忽视的校勘价值。

经查，《脉经》《备急千金要方》以及《外台秘要》中引仲景桔梗汤原文之后均未注有“亦治血/喉痹”，或从侧面说明仲景原文中并未有此注文。但关于桔梗汤或桔梗治疗喉痹，在上述医籍中皆有相关的单独记载，如《外台秘要》中引《肘后备急方》疗喉痹方下则列有一方，该方由桔梗、甘草组成，言其为“传用神效方”[10]。此外，无论是小字注文或是单独记载，均未提到桔梗汤治疗血痹者。由此观之，桔梗汤治疗喉痹由来已久，并非空穴来风，此为“亦治血痹”当作“亦治喉痹”之力证，且可初步推测该注文出现时间或在上述医籍问世之后。

2.2.2 桔梗为治疗咽喉疾病之要药观桔梗汤之用药，由桔梗和甘草两味药组成，既然仲景将其命名为桔梗汤，则可知桔梗在本方中发挥了不可替代的作用。仲景治疗少阴咽痛用甘草汤，咽痛不差则加一味桔梗而成桔梗汤，可见仲景对桔梗治疗咽喉疼痛的功效颇为认同。《名医别录》中记载桔梗“治咽喉痛”[11]；《备急千金要方》中谓“治喉痹及毒气方：桔梗二两”[12]，直言桔梗一味药物即可治疗喉痹。

以上通过考察唐及其以前的医籍书目等，无论在文献学还是医理方面皆为桔梗汤治疗喉痹提供了可靠证据，故而桔梗汤可治喉痹无疑。如此，吴迁本《金匮要略》中桔梗汤方后“亦治喉痹”则有迹可循，但尚不能明确该小字注文来源。

2.3 宋代及以后对桔梗汤“亦治喉痹”的运用与发展晋唐以后，用桔梗汤治疗喉痹者更是层出不穷。《太平圣惠方》云：“治喉痹肿痛，饮食不下，宜服此方。桔梗一两，去芦头，甘草一两，生用……服后有脓出即消[13]。”指出桔梗汤可用来治疗喉痹。《太平惠民和剂局方》记载如圣汤即桔梗汤：“治风热毒气，上攻咽喉，咽痛喉痹，肿塞烦闷……又治伤寒咽痛[14]。”同时代的《圣济总录》中亦多处记载桔梗汤用来治疗喉痹，如“治喉痹肿盛，语声不出，桔梗汤方” “散毒汤(用桔梗、甘草各二两)，治喉痹肿塞[15]。”此后的明清医家亦是广泛应用桔梗汤一方，如明代医家王肯堂在《证治准绳·类方·喉痹》中用甘桔汤，即桔梗汤治疗“咽喉肿痛，吞吐有碍”[16]。清代医家程钟龄在《医学心悟》中指出：“喉间肿痛，名曰喉痹。古人通用甘桔汤主之。”且用加味桔梗汤治疗喉痹、乳蛾、喉疔等多种咽喉病种[17]。可见各医家多认同桔梗汤治疗喉痹的这一功效，并将其加以发展运用于各种咽喉疾病当中。

2.4 桔梗汤主治肺痈，亦治喉痹乃仲景异病同治之体现《金匮要略》中肺痈为风热郁肺，日久邪热壅盛，肉腐血败酿成痈脓而成。关于喉痹，巢元方的《诸病源候论》谓：“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也……风毒客于喉间，气结蕴积而生热，故喉肿塞而痹痛”“喉痹……饮粥不下，乃成脓血[18]。”可以看出，桔梗汤所治肺痈与喉痹皆可出现日久咽中酿脓之表现，仲景亦将其用于治疗风热邪毒客于少阴以致咽痛喉痹之病，两病均受风热邪毒侵扰，证同治亦同。故用桔梗汤治疗喉痹与肺痈亦可看作是异病同治的体现。此外，葛洪《肘后备急方》中引《杜壬方》谓：“治上焦有热，口舌咽中生疮，嗽有脓血。桔梗一两，甘草二两……亦治肺壅[19]。”虽未直言喉痹，但其证候表现皆与喉痹相关，故亦可看作为桔梗汤对肺痈和喉痹均可治疗的一个佐证。

后世医家用桔梗汤治疗肺痈、喉痹者不在少数，吴鞠通善用仲景经方。《吴鞠通医案·卷五·肺痈》中便载有一桔梗汤验案：“王氏，五十六岁，癸亥三月初八日。初起喉痹，为快利药所伤，致成肺痈。胸中痛，口中燥，喉痹仍未痊，不食不寐，痰气腥臭，已有成脓之象。脉短而数，寒热，且移热于大肠而泄泻，难愈之证。勉与急急开提肺气，议千金苇茎汤，与甘桔合法[20]。”此案患者本就有喉痹一证，后起肺痈且喉痹未愈，方用千金苇茎汤合甘桔汤(即桔梗汤)，即是用苇茎汤治其肺痈，甘桔汤治其喉痹且又可排脓亦治肺痈，为桔梗汤治疗喉痹提供了临床验证，亦是桔梗汤一方多用的体现。结合前文，更是有力论证明了“亦治血痹”当作“亦治喉痹”。

综上，通过对《金匮要略》不同版本的校勘，考察唐及其以前的医籍文献，并结合后世对桔梗汤的运用及发挥，确定了桔梗汤治疗喉痹的功效，亦可以明确北宋官刻本《金匮要略》中桔梗汤方后小字注文之初始版本当同吴迁本所载，为“亦治喉痹”。而该小字注文究竟是否为仲景本人所言尚未可知，下文则将对“亦治喉痹”来源及“亦治血痹”讹误发生的源头进行探讨。

3 “亦治喉痹”应为宋臣附注，“喉”作“血”或为后世刊刻之误

3.1 “亦治喉痹”应为宋臣所加而非仲景原文在明确北宋官刻本《金匮要略》桔梗汤方后小字注文当作“亦治喉痹”后，则需要考察其由来。若此四字为仲景所写，那么在文中不应当以小字出现。《金匮要略》传世诸本均可见到该小字注文。由此可知，北宋官刻本即有此注文，故该小字注文出现时间之下限不会晚于宋臣校订时期。但如前文所言，《脉经》以及之后大量转引仲景原文的医籍中均未见此注文，故据医籍成书时间可以推测该小字注文出现时间应在《外台秘要》之后，且不晚于宋臣校订时期。

而宋臣在校订《金匮要略》时，若见诸方书中有对仲景原文的不同记载则一般会在其后以“一云”等形式加以注明，如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第26条后注有小字“一云寸口脉紧”，即是指《脉经》中此条记载为“寸口脉紧”。但因桔梗汤治疗喉痹之功是以单独成文的形式记载于诸方书之中，故未以“一云亦治喉痹”之形式出现。沈澍农教授则指出《金匮要略》中的小字注文一般为宋臣在校书时根据诸家方书中对该方的不同记载而补入[21]。如《金匮要略》黄土汤方后“亦主吐血衄血”等小字注文，则是宋臣根据《备急千金要方》等书中对该方功效的单独记载而附注于后，其注文格式与桔梗汤方后注文相同，且宋臣在校订《金匮要略》的同时，《备急千金要方》及《外台秘要》等书的校订也接近尾声[22]，很有可能在校书时加以互参。

结合前文所提及各医籍文献中关于桔梗汤治疗喉痹之论述，可以推测“亦治喉痹”应为宋臣校订《金匮要略》时据《备急千金要方》《外台秘要》等方书中桔梗汤功效记载而附注于方后。

3.2 误作“亦治血痹”或为邓珍本之纰漏《金匮要略》曾于北宋治平三年(公元1066年)和北宋绍圣三年(公元1096年)分别刊行大字本和小字本，而真柳诚先生指出小字本并非单纯将大字改为小字再版，而是进行了第2次大规模的校订[23]。目前，所见吴迁本《金匮要略》确定为小字本无疑，其上作“亦治喉痹”，故尚不能排除该小字注文或为国子监开雕小字本时重校所改。

但北宋校正医书局在校订时往往同时参考其他医籍文献，且其所附注文皆有所据，故医书局不应出现将“喉”误作“血”此种失误。故综合分析，邓珍本《金匮要略》中作桔梗汤“亦治血痹”，或为邓珍刊刻时所据底本即有此误；抑或是邓珍个人出于主观原因将其误写或进行修改。其后的徐镕本、俞桥本以及赵开美本皆以之为祖本，故均作“亦治血痹”。

4 结语

如上所述，《金匮要略》桔梗汤原文方后所附注的小字“亦治血痹”当作“亦治喉痹”，该小字注文应为宋臣校订时据他书桔梗汤功效记载附注于此。近代之前，医家所见《金匮要略》版本几乎都是邓珍本系统诸本，因各版本中该注文记载相同，故少有医家提出疑问，甚至对此避而不谈，抑或是牵强作解，令后世学习仲景医学理念者对此疑惑颇深。虽然现代医家有以桔梗汤治疗血痹者[24]，但实属发挥，并非仲景本意。吴迁本的发现，提示研究古籍应注重版本的不同，并对其多加校对以求古籍原本之面貌，从而才能更加准确地理解其中之意。