白内障摘除手术感染防控措施的最佳证据总结

柳玉林，曲 华，杜金库，于 丽，孙 斌，张 冉

（1. 滨州医学院，山东 烟台 264000； 2. 烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

白内障被世界卫生组织列入全球首位致盲性眼病，手术是其目前唯一有效的治疗手段，而术后感染是白内障手术的主要并发症之一。研究表明国内眼科医疗机构白内障摘除术后急性感染性眼内炎的发病率可高达0.11%[1]，而感染所引起的最直接、最严重的后果就是眼球摘除，不但严重影响患者的日常生活，也加重了患者的心理负担，甚至危及患者的生命[2]。国内外研究显示，影响白内障患者术后感染发生的因素众多，包括术前准备、手术相关操作、围术期护理、植入物等[3-4]。而有效的规范化预防措施可以避免相关因素对术后感染的影响，降低术后感染的发生率[5]。因此，如何加强手术相关感染防控的管理，显得至关重要。目前国内对白内障手术感染防控的研究较少且较局限，未见有针对白内障的系统而全面的手术相关感染防控管理措施。本研究旨在通过运用循证的方法进行最佳证据总结，完善白内障摘除手术感染防控的相关规范化管理措施，为医护人员的临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索以(“endophthalmitis” AND “prevention and control”) OR (“cataract” AND “infection prevention and control”) OR (“surgical wound infection”AND“prevention and control”)，(“ophthalmologic surgical procedures” AND (“instrumentation” OR“surgical instruments”)) AND ((“infection control” AND (“methods” OR “standards”)) OR ((“sterilization” OR “disinfection”) AND (“methods” OR “standards”)))，“guideline” OR “common view” OR “systematic review” OR “evidence to summarize”等为英文关键词，以（“眼内炎”AND“预防与控制”）OR（“白内障”AND“感染防控”）OR（“外科伤口感染”AND“预防与控制”），（“眼外科手术”AND（“仪器”OR“外科器械”））AND（（“感染控制”AND（“方法”OR“标准”））OR（（“灭菌”OR“消毒”）AND（“方法”OR“标准”））），“指南”OR“共识”OR“系统评价”OR“证据总结”等为中文关键词，按照“6S”证据模型自上而下检索相关数据库：循证医学数据库（Up To Date）、欧洲白内障和屈光外科医生学会（European Society of Cataract and Refractive Surgeons，ESCRS）、澳大利亚JBI循证卫生保健中心数据库、Ovid数据库、临床循证决策（evidence based medicine，EBM）数据库、国际指南网 (Guidelines International Network，GIN)、美国国家生物技术信息中心（National Center of Biotechnology Information，NCBI）、荷兰EMbase数据库、梅斯临床医学发展平台（MedSci）、PubMed、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库。文献发表时间截至2022年3月。

1.2 文献纳入与排除标准纳入标准：①研究对象为白内障手术患者或外科手术患者；②研究内容为手术切口感染预防控制的研究、有关器械清洗消毒灭菌标准的文献；③结果指标包含手术感染发生率或毒性眼前节综合征（toxic anterior segment syndrome，TASS）发生率及其他结局；④研究类型为临床实践指南、系统评价、专家共识/建议及随机对照试验、多中心研究等；⑤文献语种为中文或英文。排除标准：①指南解读；②灰色文献；③文献内容不完全。

1.3 文献质量评价临床指南采用2012版临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）进行评分[6]。此量表包含6个领域和23个条目，每个条目按1～7分评分，分值越高表明越符合。对每个领域总得分标准化后进行判断：6个领域得分均≥60%，直接推荐，为A级；得分＜60%且≥30%的领域数≥3个，需完善后推荐使用，为B级；得分＜30%的领域数≥3个，暂不推荐，为C级。对于专家共识、系统评价和多中心研究，采用JBI质量评价工具（2016版）[7]进行质量评价。1.4 文献质量评价过程文献质量评价由2名经系统培训的循证医学研究人员独立完成，当难以确定文献或评价意见是否纳入时，则邀请具有丰富循证经验的专家协助解决。采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2016）[7]确定证据等级及推荐级别，当来自不同数据库的证据结论发生冲突时，以循证证据、高质量证据、最新权威文献优先。

2 结果

2.1 文献纳入结果初步检索文献236篇，最终纳入文献16篇，见图1。其中临床实践指南7篇、系统评价4篇、专家共识/建议3篇、多中心研究2篇。见表1。

表1 纳入文献一般资料

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果本研究纳入指南7篇，1篇[8]发表于ESCRS，1篇[9]发布于中国知网，1篇[10]发布于Ovid，1篇[11]发表于NCBI，3篇[12-14]发布于PubMed。结果见表2。

表2 指南各维度标准化百分比及2项综合评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果本研究共纳入3篇专家共识/建议[15-17]，均来源于中国知网，所有条目的评价结果均为“是”，研究质量高，准予纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果本研究纳入系统评价4篇[18-21]，均来自于PubMed，见表3。

表3 系统评价结果

2.2.4 多中心研究的评价结果本研究纳入2篇多中心研究[22-23]，均来自PubMed，见表4。

2.3 证据汇总本研究最终共纳入文献16篇，最佳证据共51条，包括手术室环境要求、术前评估准备、手术人员要求、手术操作管理、用药管理、器械/设备要求、组织管理等7个方面。见表5。

表5 白内障日间手术感染防控的证据总结

3 讨论

3.1 手术室环境要求第1～5条证据描述了眼科手术间所需要的空气洁净度级别及手术间的环境清洁消毒要求，规范了眼科手术室的环境管理，为临床管理者提供了眼科手术感染防控的管理参考依据。手术室的空气质量和环境清洁消毒是否符合规范是预防眼科感染事件发生的重要前提条件之一，且手术室的空气质量会直接影响手术切口的感染发生率。影响手术室环境质量的因素较多，主要包括术前自净时间、术中开门次数以及手术台次等[24]，为消除众多因素对环境质量所造成的负面影响，有必要采取规范化的感染预防管理策略，以提高手术室空气洁净度，降低手术相关感染风险[25]。

3.2 术前评估准备第6～11条证据指出，手术前要做好术前感染危险因素的评估以及患者局部皮肤清洁准备等，以便于及时发现潜在的危险因素并加以解决。患者自身感染因素、术前局部皮肤准备不合格等都是引起患者术后感染的潜在危险因素，轻则延长住院时间，重则导致手术失败甚至失明。研究表明，规范化、标准化的术前感染风险评估可以及时发现引起感染的相关危险因素，提醒医务人员及时做出调整，采取必要的防控措施[26]。同时，有效的术前皮肤清洁能够减少手术野的致病菌数量，降低手术切口感染的发生率[27]。因此完备的术前评估及充分的术前准备可以有效减少导致手术感染发生的潜在危险。

3.3 人员管理要求第12～16条证据描述了手术间人员管理的重要性，提出了相关人员的管理措施。医务人员的手卫生、活动次数、人员着装及参观人员数量等，都会影响手术室环境质量[24]，是引起手术切口感染的重要危险因素，也是院内感控管理的重点和难点。因此加强手术间人员数量的管理控制、合理规范手术人员的相关行为是控制手术切口相关感染发生的重要措施之一[28]。

3.4 手术操作管理第17～28条证据描述了手术中的相关操作要求及规范，详细指出了术中眼部及周围皮肤的消毒要求、术中手术器械的使用及临时处理、仪器及晶体的使用操作要求等，为规范手术相关人员的术中操作提供了可靠依据。手术时间长、操作简单粗暴、无菌操作技术差、植入物使用不规范[29]等，都能严重影响手术切口的愈合，引发术后感染。因此标准化的手术操作规范是避免手术切口发生感染的不可或缺的重要手段。

3.5 用药管理第29～34条证据描述了手术的用药管理，详细阐述了术前、术中、术后的用药管理以及相关药物溶液的使用管理方法，为规范化的手术用药提供了参考，以保证患者的用药安全，降低手术感染的发生率。

3.6 器械/设备要求第35～46条证据指出了手术相关器械设备的消毒使用要求，建立了标准化的器械设备消毒管理规范，对器械设备的管理有了更明确的准则及要求，以保障使用的器械设备能够达到手术安全要求，避免手术切口感染的发生。眼科手术器械主要以显微器械为主，多带有狭窄内腔或缝隙，清洗难度较大；且手术周转较快，若器械的预处理质量不符合要求，残存的颗粒可能会引起眼内炎的发生[30]。标准化的器械设备消毒管理可以提高器械设备的清洗质量，降低手术感染的发生率。

3.7 组织管理第47～51条证据阐述了组织管理的相关实施步骤及要求，并建立了规范化的评估、监测、使用及培训管理准则。有研究指出精细化流程管理措施能有效改善手术室感染情况，降低术后感染率，有利于提高手术室感染控制水平[31]。也有研究显示标准化的质量控制管理路径可以提高手术器械清洗的达标率，并降低感染的发生率[32-33]。因此加强医院科室的防控管理，做好相关科室的组织沟通工作，对避免切口感染发生、改善患者预后有着重要的意义。

4 小结

本研究较详细地总结了白内障日间手术感染防控措施的最佳证据，为手术相关人员进行白内障手术的感染预防提供了较可靠的循证依据，具有较强的临床可行性。但本研究的证据多来自国外，与我国实际国情存在一定差异，并且由于我国地域广阔、各级医疗机构水平不一，在小型、低级别医疗机构使用时，可能会存在实施困难。因此建议临床应用时应立足我国国情，结合本地医疗机构的实际情况，对本研究证据进行充分评价后使用。